微創(chuàng)技術(shù)在疼痛科的應(yīng)用復件課件

1、微創(chuàng)技術(shù)在疼痛科的應(yīng)用疼痛的概念國際疼痛研究學會提出的疼痛定義：疼痛是組織損傷或與潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的軀體感覺和情感經(jīng)歷。2001年WHO將疼痛列為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五大生命體征。從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)（pain relief is a basic humam right ）“。2007年衛(wèi)生部第27號文件提出把疼痛科增加為一級診療科目。疼痛科室醫(yī)生的組成結(jié)構(gòu)：麻醉科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科、理療康復科等組成。疼痛疾病的診斷思路診斷是治療的前提和基礎(chǔ)，只有在做出正確的診斷后，才能采取針對性的治療，收到滿意的治療效果。診斷的重要性

2、是不言而喻的。疼痛之所以讓醫(yī)患雙方困惑，其中一個主要的原因是相當一部分疼痛患者得不到或不能及時得到明確的診斷。疼痛疾病診斷流程圖癥狀影像資料無效則需重新考慮診斷性治療實驗室檢查或其它檢查體征有效，確診提供查體重點部分病例確診部分病例確診大部分病例確診少數(shù)病例仍不能確診提供輔助檢查選擇依據(jù)疼痛科的診療范疇一、頭面部疼痛或疾?。?偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、 枕神經(jīng)痛 、非典型顏面部痛、 顳頜關(guān)節(jié)炎、 面神經(jīng)麻痹、面肌痙攣二、頸、肩、腰腿疼痛： 各型頸椎病 、 肩周炎 、頸部軟組織病 、腰椎間盤突出癥 、 急性腰扭傷 、 第三腰椎橫突綜合征三、各種軟組織急、慢性損傷性疼

3、痛 肌筋膜炎、 肌筋膜室綜合癥、 纖維織炎、 慢性盆腔炎性疼痛四、肌腱、滑液囊疾病 腱鞘囊腫、 滑囊炎、 網(wǎng)球肘、 彈響指五、脊柱及關(guān)節(jié)退形性疾病 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、 四肢骨性關(guān)節(jié)炎六、風濕類及痛風性疾病： 類風濕性關(guān)節(jié)炎、 強直性脊柱炎、 痛風性關(guān)節(jié)炎七、神經(jīng)卡壓或損傷性疾病 腕管綜合征、胸廓出口綜合癥、腰椎術(shù)后綜合癥 八、神經(jīng)病理性疼痛 帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛、 幻肢痛、 糖尿病性神經(jīng)炎 殘肢痛九、周圍血管、交感神經(jīng)性疾病 雷諾氏病、 血栓閉塞性脈管炎、 灼性神經(jīng)痛或交感神經(jīng)營養(yǎng)不良十、各種癌性疼痛疼痛科常用的微創(chuàng)技術(shù)1、神經(jīng)阻滯技術(shù)2、射頻熱凝技術(shù)3、臭氧在疼痛科的應(yīng)用4、椎間孔鏡技術(shù)5

4、、銀質(zhì)針經(jīng)皮骨骼肌松解術(shù)6、鞘內(nèi)靶控輸注系統(tǒng)（嗎啡泵）7、脊髓電刺激術(shù)2022/8/7一、神經(jīng)阻滯技術(shù)： 概念：是利用麻醉學的神經(jīng)阻滯方法達到解除疼痛、改善血液循環(huán)、治療疾病的目的。主要包括：腦神經(jīng)及分支阻滯、神經(jīng)節(jié)阻滯、神經(jīng)叢、神經(jīng)干及分支阻滯、硬膜外阻滯、骶管阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及末梢神經(jīng)節(jié)阻滯。具有效果確切、見效快、無胃腸道不良反應(yīng)、安全等優(yōu)點，是疼痛治療的主要方法。機制：1、阻斷疼痛的傳導通路2、阻斷疼痛的惡性循環(huán)3、改善血液循環(huán) （交感神經(jīng)阻滯）4、抗炎癥作用 （內(nèi)因性抗生素）2022/8/7目的： 1. 暫時止痛。 2. 明確診斷。 3. 為神經(jīng)毀損提供依據(jù)，但對神經(jīng)病理痛時需慎重

5、。 4. 有助于了解患者對麻木的耐受程度（使用長效局麻藥）。適應(yīng)癥：適應(yīng)范圍很廣，包括急性痛、慢性痛、神經(jīng)麻痹、肌肉痙攣、癌痛及非疼痛性疾病等。疼痛科診療范疇內(nèi)的疾病大都可以應(yīng)用神經(jīng)阻滯進行治療。禁忌癥：1、阻滯部位有感染、炎癥或全身重癥感染者。2、有出血傾向的患者。 3、對使用藥物過敏史者（需要做皮內(nèi)或點眼過敏試驗）。并發(fā)癥：1、局麻藥高敏反應(yīng)、中毒； 2、神經(jīng)源性休克；3、出血或血腫； 4、穿刺部位附近重要組織、器官、 5、神經(jīng)的損傷； 6、阻滯部位感染；7、全脊麻等。以腰椎椎間孔神經(jīng)根阻滯為例：1、借助X線片定位后穿刺。2、利用神經(jīng)刺激儀定位。3、借助C型臂或CT。消炎鎮(zhèn)痛液：2%利多卡

6、因2ml+利美達松4mg+甲鈷胺500ug+生理鹽水6ml=10ml二、射頻熱凝療法機理： 射頻熱凝分為 標準射頻（continuous radiofrequency ，CRF）： 射頻儀在溫差電偶電極間產(chǎn)生一束高頻電流，該電流通過一定阻抗的神經(jīng)組織時，在高頻電流作用下的離子發(fā)生振動，并與周圍質(zhì)點相互摩擦，在組織內(nèi)產(chǎn)生熱量。調(diào)節(jié)射頻輸出功率的大小，可使局部達到所需溫度，在組織內(nèi)形成一定范圍的蛋白凝固灶，影響痛覺信號的傳導，從而達到阻止疼痛發(fā)作的目的。 脈沖射頻（pulsed radiofrequency ，PRF）： 電流脈沖式產(chǎn)生，在神經(jīng)組織周圍形成高電壓，但溫度低（電極尖端溫度不超過42度

7、），無高溫神經(jīng)破壞之虞。 射頻技術(shù)在疼痛領(lǐng)域的臨床應(yīng)用范圍正迅速擴大，逐漸成為治療慢性疼痛的有力工具。射頻鎮(zhèn)痛治療的適應(yīng)證已被臨床證明有效應(yīng)用的部位和治療的疾病有：(1) 三叉神經(jīng)各周圍分支毀損或半月神經(jīng)節(jié)毀損，或可行脈沖調(diào)節(jié)射頻，治療三叉神經(jīng)痛、頑固性頭面疼痛。(2) 頸、胸、腰椎小關(guān)節(jié)神經(jīng)毀損,脊神經(jīng)后支毀損或脈沖調(diào)節(jié)射頻,治療頑固性枕、頸、肩、背、腰腿痛。(3) 腰、胸、頸（星狀神經(jīng)節(jié)）交感神經(jīng)節(jié)毀損，治療頭、臂、手、胸腹壁、會陰或下肢搏動性血管疼痛、紫紺性缺血疼痛、燒灼樣交感疼痛。(4) 頸椎，胸椎，腰椎，骶椎脊神經(jīng)后根節(jié)毀損或脈沖射頻調(diào)節(jié)治療頭、枕、頸、手、胸、下肢頑固性疼痛或癌性疼

8、痛。(5) 顳神經(jīng)、枕神經(jīng)、肋間神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、指神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、脛腓神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等等外周神經(jīng)射頻毀損治療各神經(jīng)支配區(qū)的惡性疼痛；(6) 蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻毀損治療偏頭痛和搏動性頭痛。(7) 椎間盤射頻熱凝減壓治療盤源性腰痛、頸肩痛、頸性頭痛、頸性頭暈和交感紊亂癥狀，以及手臂痛和腰腿痛。(8) 腫瘤射頻熱凝治療腫瘤浸潤性或壓迫性疼痛。(9) 肌筋膜攣縮射頻熱凝松解治療肌筋膜疼痛綜合癥或神經(jīng)卡壓性疼痛，包括枕、頸、臂、肩、背、胸、腹、腰、骶、腿和足部疼痛。三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛是最常見的腦神經(jīng)疾病，以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛為主要表現(xiàn)，國內(nèi)統(tǒng)計的發(fā)病率52.2/1

9、0萬，女略多于男，發(fā)病率可隨年齡而增長。三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于中老年人，右側(cè)多于左側(cè)。該病的特點是：在頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，發(fā)病驟發(fā)，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、洗臉、刷牙或微風拂面，甚至走路時都會導致陣發(fā)性的劇烈疼痛。疼痛歷時數(shù)秒或數(shù)分鐘，疼痛呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期同正常人一樣。三叉神經(jīng)射頻熱凝治療診斷標準：A：發(fā)作性疼痛，僅限于顏面部B：疼痛至少與以下5項的1項一致： 1疼痛由三叉神經(jīng)的1支或1支以上引起 2呈突發(fā)性、尖銳、針刺或燒灼樣 3疼痛劇烈 4扳機點刺激可誘發(fā)疼痛 5發(fā)作間歇期完全無痛C：無神經(jīng)系統(tǒng)異常D：同一患者的發(fā)作形式相同E：引起顏面部

10、疼痛的原因無既往史和體檢異常16三叉神經(jīng)解剖支（眼支）：鼻睫支、額支、淚腺支。支（上頜神經(jīng)）：顴神經(jīng)、蝶額神經(jīng)及蝶額神經(jīng)節(jié)、后上牙槽神經(jīng)、中上牙槽神經(jīng)、前上牙槽神經(jīng)。支（下頜神經(jīng)）：頰神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)采用靜脈全身麻醉，無痛苦，效果確切。射頻靶點熱凝術(shù)的六大安全保障 (1) C臂X光機的準確定位，數(shù)字減影下實時監(jiān)測，精確到3mm的數(shù)據(jù)測量.（2）神經(jīng)的精確鑒別和刺激功能。能測量到治療范圍1cm內(nèi)的神經(jīng)，并精確分辨出是運動神經(jīng)還是感覺神經(jīng)。（3）阻抗測定顯示功能。能精確的分辨出針尖所在位置是什么組織，它的阻抗多少，簡單的說：能分辨出髓核、纖維環(huán)、鈣化點、骨質(zhì)和血管并用音調(diào)和數(shù)字準

11、確顯示。（4）溫度的可控性。任意調(diào)整治療溫度，誤差在2攝氏度以下，確保治療時的安全。（5）治療范圍體積的精確計算。根據(jù)工作端長度可精確計算出被治療組織的體積，即去掉的髓核體積可以精確控制。（6）治療整個過程不用鎮(zhèn)痛藥、抗生素，只是一個物理變化過程，對人體無任何副作用。這六大安全措施是目前世界上任何一種微創(chuàng)治療椎間盤的設(shè)備和方法所不具備的。 三、臭氧在疼痛科應(yīng)用1、臭氧在椎間盤疾病中的應(yīng)用機理： 氧化蛋白多糖 破壞髓核細胞 抗炎、鎮(zhèn)痛作用 臭氧濃度一般為2050 ug/ml 椎間盤病變微創(chuàng)治療方法以其手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞脊柱的正常骨性結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥很少，患者痛苦小，效果好，恢復快等特點深受醫(yī)患雙方的

12、歡迎，并得到迅速發(fā)展,臭氧髓核溶解術(shù)具有其獨特之處。 氧化 臭氧溶核作用原理 消除炎癥 緩解疼痛抗炎鎮(zhèn)痛皺縮髓核脫水減壓髓核糖蛋白破壞髓核組織細胞 側(cè)位顯示針頭已達椎間隙中部（fig A） ，而正位顯示針頭在椎體以外 （fig B） ，則說明穿刺角度過大。fig Afig B2022/8/72、臭氧大自血療法的藥理作用3個激活和4個改善：1.激活紅細胞代謝，提高血紅蛋白的氧飽和度，增強組織對氧和ATP的利用；2.激活機體的免疫系統(tǒng)，可使血液中白細胞增加，噬菌能力增強，使T淋巴細胞增至204%，T活性淋巴細胞增加70%；3.激活抗氧化酶系統(tǒng)，增強體內(nèi)抗氧化酶活性，減輕了自由基對機體的損傷。1.改

13、善血液流變學，使血液嗜堿行粒細胞上升，血液中游離肝素水平提高，使紅細胞聚集性降低，變形能力增強；2.改善微循環(huán)，減輕腦水腫，調(diào)節(jié)腦血管的功能狀態(tài)；3.改善血物質(zhì)代謝，可以降低血糖，尿酸，膽紅素，乳酸，丙酮酸，可降低脂質(zhì)過氧化物丙二醛（MDA）和血栓素B2（TXB2)；4.改善血管壁狀態(tài)，血小板聚集性降低，血粘度下降，從而使血管壁狀態(tài)得到改善。操作方法：是指對患者自身靜脈抽出的150ml血液在體外與同比例臭氧化處理后，產(chǎn)生過氧化氫和脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物。經(jīng)原通道回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，整個臭氧大自血療法30分鐘內(nèi)即可完成，回輸?shù)某粞趸耗芨纳平M織缺氧狀態(tài)，殺滅細菌和病毒，激活機體免疫細胞的活性，調(diào)節(jié)人體內(nèi)分

14、泌系統(tǒng)，加速血液中膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化分解，提高機體免疫力。3、臭氧關(guān)節(jié)腔沖洗膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動不靈活，X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。又稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎及骨性關(guān)節(jié)病等。本病多發(fā)生于中老年人，也可發(fā)生于青年人，可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。四、椎間孔鏡技術(shù)腰椎間盤突出癥是椎間盤退行性改變或外傷所致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處脫出，壓迫神經(jīng)，從而出現(xiàn)腰腿放射性疼痛為主要表現(xiàn)的疾病。腰椎間盤相當于一個微動關(guān)節(jié)，是由透明軟骨板、纖維環(huán)和髓核組成。治療原則：1、

15、保守治療2、微創(chuàng)治療3、手術(shù)治療。適應(yīng)證：適用于各種類型的腰椎間盤突出癥，部分椎間孔狹窄癥，復發(fā)型椎間盤突出癥和椎間盤源性腰痛患者，尤其適用于極外側(cè)型椎間盤突出癥。禁忌證：部分小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚嚴重；椎管狹窄；椎管內(nèi)粘連；髓核組織游離明顯；纖維環(huán)鈣化明顯；脊柱不穩(wěn)；馬尾神經(jīng)損害；肌力嚴重損害、足下垂；存在精神及心理障礙者；嚴重器質(zhì)性疾病患者；孕婦?？赡馨l(fā)生的主要并發(fā)癥及處理對策（1）術(shù)中損傷神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)。預(yù)防為主，術(shù)中應(yīng)仔細進行解剖辨識，謹慎操作。（2）突出物殘留或復發(fā)。嚴格把握適應(yīng)證，手術(shù)過程中應(yīng)盡量徹底摘除突出髓核，必要時二次手術(shù)或聯(lián)合其它治療。（3）椎間隙感染。預(yù)防措施包括術(shù)中嚴格無菌原

16、則，術(shù)前術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素，發(fā)生后應(yīng)加強抗感染藥物治療。腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療已被越來越多的患者所接受。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、術(shù)后無瘢痕粘連問題、不破壞脊柱穩(wěn)定性、患者痛苦少和恢復快等優(yōu)點，已成為治療腰椎間盤突出癥的新趨勢。五、銀質(zhì)針經(jīng)皮骨骼肌松解術(shù) 銀質(zhì)針治療技術(shù)是以宣蟄人軟組織外科學為理論依據(jù)設(shè)計的手術(shù)替代療法。由宣蟄人所創(chuàng)，經(jīng)王福根發(fā)展，技術(shù)日見成熟，是治療軟組織疾病的重要手段。 理論依據(jù)：無菌性炎癥致痛學說是軟組織外科學的理論核心。2022/8/7作用機制：宣蟄人觀點銀質(zhì)針將熱直接散發(fā)到疼痛病變部位，消除和減輕肌肉和筋膜等骨骼附著處的原發(fā)性炎癥

17、病變，促使繼發(fā)性肌痙攣消失，起到“去痛致松、以松治痛”的作用。王福根的研究成果與認識、“軟組織病變局部深層組織血流量的變化測定”證明：銀質(zhì)針治療有明顯增加局部血供的作用。、“銀質(zhì)針治療慢性軟組織損害的實驗研究”提示：銀質(zhì)針治療肌筋膜軟組織有良好的消除無菌性炎癥、促進組織修復和肌細胞再生的作用。2022/8/7、“銀質(zhì)針治療腰椎間盤突出癥的臨床肌電圖觀察”證明：銀質(zhì)針治療有顯著持久的肌肉解痙作用。綜合臨床研究結(jié)果，銀質(zhì)針有以下作用。（）消除炎癥；（）增加局部血供；（）松解肌肉痙攣。2022/8/7適應(yīng)癥： 頭痛、頸椎病、頸肩背肌筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰背肌筋膜炎、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹

18、窄癥、梨狀肌綜合征、大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、跟痛癥、脊柱源性疼痛等。禁忌癥：1、出凝血功能障礙、血液病。2、心肺功能衰竭。3、局部皮膚感染。2022/8/72022/8/7六、脊髓電刺激和鞘內(nèi)藥物靶控輸注系統(tǒng)脊髓電刺激是一硬膜外刺激在疼痛的區(qū)域產(chǎn)生一種麻刺感或一種異常感覺原理主要是依據(jù)疼痛的門控理論 (由Melzak & Wall 于1965年提出的)阻斷疼痛信息向大腦的傳遞 即大腦不能接受到疼痛的信號2022/8/7鞘內(nèi)藥物輸注治療藥物輸注至脊髓的作用位點相當于口服劑量1/300藥泵位置 腹部導管位置 從脊柱經(jīng)皮下隧道連接至藥泵IntraspinalCatheterPump2022/8/7頑固性疼痛治療適應(yīng)癥神經(jīng)刺激治療背部手術(shù)失敗綜合征 (FBS)復雜性局灶性疼