完整版的心臟檢查課件

1、心 臟 檢 查Physical Examination of Cardiovascular system12心臟投影345概述意義：幫助診斷心臟病，了解疾病的嚴(yán) 重程度注意事項(xiàng)：安靜、專注、聽診器方法與要求：受檢者多取(平)臥位， 或坐位 (門診) 多個(gè)體位 6一、視診（ inspection） 內(nèi)容： 心前區(qū)形 狀與搏動(dòng)（重點(diǎn)要求） 全身情況與心臟外其他局部視診（了解） 全身情況內(nèi)容： 面容表情、步態(tài)、體位、發(fā)育、呼吸、皮膚、肢體情況 7端坐呼吸與全心衰89水腫(edema)10視診注意事項(xiàng): 光線充足、視線與胸廓同高11一心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)的概念：心臟在前胸壁的投影心前區(qū)隆起原因：在胸

2、骨、肋骨未鈣化的幼年時(shí)期發(fā)生右心室明顯擴(kuò)大 引起。心前區(qū)隆起見于： 兒童：先心 成人：先心、風(fēng)心其他畸形： 扁平胸、雞胸、漏斗胸或凹陷12 13小兒先心室缺及心前區(qū)隆起14成人先心-心前區(qū)隆起15（二）心尖搏動(dòng)（apical impulse)1.產(chǎn)生機(jī)制：心臟收縮時(shí)，心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位，使肋間軟組織向外搏動(dòng)而形成心尖搏動(dòng)，主要代表左室搏動(dòng)。2.觀察內(nèi)容：部位、范圍、強(qiáng)度等162、正常心尖搏動(dòng)： 胸骨左緣第五肋間鎖骨中線內(nèi) 0.51.0cm，范圍直徑22.5cm。17 3、心尖搏動(dòng)移位： 生理性：體型、年齡、體位、呼吸、 妊娠 病理性： 心臟病引起 ： 如心室肥大（左、右、全 心、右位心

3、） 胸部疾病： 肺、胸腔、胸廓、脊柱 腹部疾病： 腹水、腹腔大腫瘤18心臟增大的結(jié)果： 左心室擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)向左下移位19左心室擴(kuò)大20心臟增大的結(jié)果：右室大，心尖搏動(dòng)左移21左右心室同時(shí)擴(kuò)大，向左下移位22左肺不張正常肺部23肺氣腫及其心臟244. 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變 影響心尖搏動(dòng)的因素： 心肌收縮能力 胸壁厚度和肋間隙寬度 心臟-心包-胸腔-胸壁之間的震動(dòng)傳導(dǎo)25生理?xiàng)l件下： 胸壁厚薄 肋間寬窄 劇烈運(yùn)動(dòng) 情緒激動(dòng) 26病理?xiàng)l件下： 增強(qiáng)（意義大）：強(qiáng)而廣 左室增大（抬舉性）、甲亢、 發(fā) 熱 、貧血。 減弱：心肌病變（大而弱），心包積 液， 左側(cè)胸腔積液、積氣、肺氣腫。27 負(fù)性心尖

4、搏動(dòng)： 定義： 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。 見于： 粘連性心包炎（Broadbent征） 心包與周圍組織廣泛粘連。 重度右室大28（三）心前區(qū)異常搏動(dòng) 1. 心底部異常搏動(dòng)： 胸骨左緣第二 肋間 胸骨右緣第二 肋間、 2. 胸骨左緣第34肋間 3. 劍突下搏動(dòng)：右心室搏動(dòng)或腹主 動(dòng)脈搏動(dòng)（正常人或動(dòng)脈瘤） 29視診內(nèi)容小結(jié)1、心臟視診的注意事項(xiàng)？2、心臟視診的內(nèi)容包括哪些？30 二、觸 診 方法：全手掌食指、中指或小魚際單指 31觸診內(nèi)容： 心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng) 震顫 心包摩擦感 32（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 進(jìn)一步確定心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng) 確定第一心音（心室收縮開始） 抬舉性心尖搏動(dòng)33（

5、二）震顫 （thrill) 定義： 用手觸到的一種細(xì)小的震動(dòng)感。 發(fā)生機(jī)制：心血管存在器質(zhì)性病變 觀察內(nèi)容：部位、時(shí)相、臨床意義 震顫強(qiáng)弱決定因素：34震顫的臨床意義時(shí) 相部 位常 見 疾 病收縮期胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3-4肋間室間隔缺損心尖區(qū)二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉35（三）心包摩擦感（pericardium friction rub) 1、產(chǎn)生機(jī)制： 2、特點(diǎn)：心前區(qū)胸骨左緣第四肋間明顯， 坐位、前傾時(shí)易觸知。 3 、意義：結(jié)核性心包炎最常見。 36風(fēng)濕性心包炎（絨毛心）37觸診內(nèi)容小結(jié)1、心臟觸診

6、的內(nèi)容包括哪幾個(gè)方面？2、試述各瓣膜區(qū)震顫的臨床意義？3、心包摩擦感的正確檢查方法？38觸診內(nèi)容小結(jié)演示（點(diǎn) 面）時(shí)震顫震顫震顫震顫摩擦感39 三、叩診（一） 叩診注意事項(xiàng)：間接叩診法（輕） 左界輕叩 右界稍重 生理變化: 胸壁厚薄等決定叩診 力量40（二） 叩診方法 (間接叩診法)平臥位:板指與肋間平行放置;坐 位:板指與肋間垂直放置;41（三） 順序： 左右、 下上、 外內(nèi) 右界叩診先叩出肝上界 測(cè)量：標(biāo)記點(diǎn)與胸骨中線的垂 直距離42（四）心界相對(duì)心濁音界:代表心臟大小絕對(duì)濁音界:代表未被肺組織覆蓋的心臟的大小43（五）叩診測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)與前正中線的垂直距離；左鎖骨中線與前正中線的垂直距離；4

7、4（六）正常心濁音界(dullness border)45（七） 心濁音界各部的組成46（八） 心濁音界（大小、位置、形態(tài)） 改變及其臨床意義心臟病變(重點(diǎn))胸腔、腹腔疾病等心外因素引起 471、心臟本身因素（1）左心室增大：靴型心。常見于主閉、高心，又稱主動(dòng)脈型心。48（2）右心室增大： （3）左、右心室增大：普大型49（4）左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大： 二尖瓣型心5051（5）心包積液：燒瓶型，隨體位改變5253叩診內(nèi)容小結(jié)： 心臟濁音界異常的臨床意義？（1）左心室增大：靴型心（心界向左下擴(kuò)大）；常見于主閉、高心，又稱主動(dòng)脈型心。（2）右心室增大（心界向左擴(kuò)大）：（3）左、右心室增大：普

8、大型（4）左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大： 二尖瓣型心 (pear-shaped heart)（5）心包積液：燒瓶型，隨體位改變54 四、聽診(auscultation) 一、簡(jiǎn)介： 方法：聽診器 Stethoscopes ，鐘型胸件適宜聽低頻音，扁平的膜件適宜聽高頻音。 注意事項(xiàng)：體位 意義：55二、心臟瓣膜聽診區(qū)( auscultatory valve area)概念：瓣膜關(guān)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳至體表最 易聽清的部位常用瓣膜聽診區(qū)： 二尖瓣區(qū)（mitral area） 肺動(dòng)脈瓣區(qū)（pulmonary area） 主動(dòng)脈瓣區(qū)（aortic area） 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（Erb area） 三尖瓣

9、區(qū)（tricuspid area）56心臟瓣膜聽診區(qū)示意圖57聽診順序：按逆時(shí)鐘方向聽診二尖瓣聽診區(qū) 肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)58（三）、聽診內(nèi)容 心率、心律、心音、額外心音、雜音、包摩擦音六大內(nèi)容 1、心率(heart) 正常成人：60 100次/min， 多為70 80次/min。 心動(dòng)過速：(tachycardia) 心動(dòng)過緩：(bradycardia) 592、心律（cardiac rhythm） 正常為規(guī)則（錄音）（1）竇性心律不齊（sinus arrhythmia）S1 S2 S1 S2 S1 S260 （2）期前收縮（premature beat

10、） (錄音) （早搏）S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 61（3）房顫(atrial fibrillation) (錄音) 聽診特點(diǎn)： 1)心律絕對(duì)不規(guī)則； 2)第一心音強(qiáng)弱不等； 3)脈搏短絀 ( pulse deficit ) 62S1 S2 S1 S2 S1 S2S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2正常：心律規(guī)則，S1強(qiáng)度相同（錄音） 房顫：心律絕對(duì)不規(guī)則，S1強(qiáng)弱不等63S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2收縮期射血舒張期回心血量心音脈搏感覺不到脈搏搏動(dòng)脈搏短絀：心率（S1頻率）大于脈 。643、心音(cardiac sound

11、)心動(dòng)周期瓣膜開閉與心音產(chǎn)生心音命名：S1S2S3S465心臟生理666768圖：心動(dòng)周期圖與心音產(chǎn)生69S1S2S3S4S1S2第一心音：提示心肌收縮的開始第二心音：提示心肌舒張的開始第三心音：見于兒童、青少年/病理性第四心音：多為病理性70 (1)正常心音第一心音（first heart sound，S1 ) ：由四種成分組成，第2、3成分為可聽到的成分 產(chǎn)生機(jī)制：主要由二、三尖瓣關(guān)閉構(gòu)成 二尖瓣關(guān)閉第二成分；三尖瓣關(guān)閉組成第三成分 聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較響， 歷時(shí)較長(zhǎng)，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，心尖部最響。（錄音）71 第二心音（second heart sound，S2 ) ：由四種成分

12、組成，第二成分為可聽到成分 產(chǎn)生機(jī)制：可聽到成分由主、肺動(dòng)脈瓣關(guān) 閉所產(chǎn)生。主動(dòng)脈成分在前 聽診特點(diǎn)：音調(diào)較高，強(qiáng)度較弱， 歷時(shí)較短，心底部最響。（錄音）72 S1 、 S2 聽診區(qū)別 （錄音）73S1 、 S2 區(qū)別方法頸動(dòng)脈外向搏動(dòng)與S1同步，可據(jù)此確定現(xiàn)在易于區(qū)分S1 、S2的區(qū)域聽診，默誦S1 、S2節(jié)律，向難以區(qū)分S1 、S2的區(qū)域逐步移動(dòng)74S3與S4第三心音 S3 ： 舒張?jiān)缙冢⊿2后0.12-0.18秒 ） （錄音） 意義：第四心音 S4：舒張晚期(S1前0.1秒) 意義：S1S2S3S4S1S275 S3 S4 發(fā)生時(shí)期 心室舒張?jiān)缙?心室舒張末期 主要成份 血流沖擊室壁 心

13、房肌收縮 最強(qiáng)部位 心尖區(qū)及內(nèi)上 音 調(diào) 低 很弱、聽不到 持續(xù)時(shí)間 短 時(shí) 距 S2后0.120.18s S1前0.1s心音的發(fā)生機(jī)理及聽診特點(diǎn)76（2）心音的改變及其臨床意義： 觀察內(nèi)容：強(qiáng)度改變 性質(zhì)改變 心音分裂77S1強(qiáng)弱的決定因素： 關(guān)閉前瓣膜位置的高低 心肌收縮力 瓣膜的結(jié)構(gòu)和活動(dòng)性1）S1強(qiáng)度改變78充盈少，關(guān)閉前瓣膜處在低位，回到關(guān)閉位置距離長(zhǎng)，勢(shì)能大，震動(dòng)大，S1增強(qiáng)充盈多，關(guān)閉前瓣膜處在高位，回到關(guān)閉位置距離短，勢(shì)能小，震動(dòng)小，S1減弱心室充盈程度對(duì)S1強(qiáng)弱的影響瓣膜關(guān)閉不全，關(guān)閉時(shí)震動(dòng)小或無明顯震動(dòng)，S1減弱79 S1增強(qiáng) 生理性增強(qiáng)：心動(dòng)過速或心肌收縮力增強(qiáng) 病理性S

14、1增強(qiáng)： 二尖瓣狹窄 高熱，甲亢，貧血，心肌肥厚 完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)大炮音（cannon sound） （錄音：正常心音） （錄音：S1增強(qiáng)）80 S1減弱： 二閉、主閉 ：充盈過度、瓣膜損害 P-R間期延長(zhǎng)： 心肌炎、心肌?。盒募∈湛s力減弱 S1強(qiáng)弱不等：房顫、完全性房室傳導(dǎo) 阻滯812）S2強(qiáng)度改變： 取決于主（肺）動(dòng)脈內(nèi) 壓力與瓣膜結(jié)構(gòu)的完整性 S2分為： A2主動(dòng)脈成分 P2肺動(dòng)脈成分 一般來說：少年 P2 A2 中年 P2 = A2 老年 P2 A282 A2增強(qiáng)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化 P2增強(qiáng)或亢進(jìn)：肺心，左至右分 流先心， 風(fēng)心 （錄音：正常心音） （錄音：S2增強(qiáng)及分裂：）8

15、3S2減弱A2減弱：主動(dòng)脈瓣狹窄、低血壓、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。P2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。84 （2）心音性質(zhì)改變： S1與S2特點(diǎn)相似及心動(dòng)過速造成 單音律：嚴(yán)重心肌病變時(shí)， S1失去原來的性質(zhì)， 且S1與S2明顯減弱，即為單音律 鐘擺律（pendular rhythm）= 胎心律 （embryocardia）：心肌病變+心率加快85（3）心音分裂（splitting of heart ounds） 概念：瓣膜關(guān)閉不同步 (電活動(dòng)或機(jī)械活動(dòng)) 生理性或病理性 861）S1分裂： 三尖瓣關(guān)閉遲于二尖瓣0.03S以上 見于A電延遲：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 B機(jī)械活動(dòng)延遲：肺動(dòng)脈高壓 （

16、錄音：正常心音） （錄音：第一心音分裂）87 2）第二心音分裂：常見；肺動(dòng)脈瓣明顯 （錄音：正常心音）（錄音：S2分裂：）88生理性分裂(physiologic splitting) 多見于青少年，吸氣末常見。呼吸相關(guān) 通常分裂(general splitting) 多為病理性。右室排血延長(zhǎng)、延時(shí)固定分裂(fixed splitting) 見于房間隔缺損，右房壓力明顯增高分裂 不受呼吸影響反常分裂(paradoxial splitting) 特點(diǎn)：吸氣分裂變窄。見于右室排血延長(zhǎng)、延 時(shí)89病理性S2分裂的原因 RV排血時(shí)間延長(zhǎng) LV排血時(shí)間延長(zhǎng)（逆分裂）電源性 因 素 RBBB LBBB RV

17、前負(fù)荷過重 LV前負(fù)荷過重機(jī)械性 ASD、VSD RV后負(fù)荷過重 LV后負(fù)荷過重因 素 PS、肺高壓 AS、高血壓 右心功能不全 左心功能不全 90S2分裂示意圖：91 5、額外心音（extra cardiac sound) 概述：S1、S2之外，出現(xiàn)的（病理性）附加心音，容易形成韻律，包括奔馬律、開瓣音、心包叩擊音和收縮期噴射音及喀喇音等92（1）舒張期額外心音： 1）奔馬律（gallop rhythm） 系一種額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，伴心率增快（大于100次/分），額外心音與S1與S2 組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲。93舒張?jiān)缙诒捡R律（S3）：為病理性S3，與S1和S2的間距相仿。見于心

18、室擴(kuò)張、收縮功能 障礙。可分為左室奔馬律（常見）及右室奔馬律（錄音）舒張晚期奔馬律（S4）：實(shí)為增強(qiáng)之S4，距離S2較遠(yuǎn)，接近S1；見于心室肥厚、舒張功能障礙 重疊型奔馬律（S3、S4）：同時(shí)出現(xiàn)S3、S4，心率快， S3、S4非?？拷ㄖ丿B），見于嚴(yán)重心力衰竭。94舒張?jiān)缙诒捡R律（protodiastolic gallop)形成機(jī)制：左室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以至心室舒張時(shí)，血液充盈引起室壁振動(dòng)。是最常見的一種奔馬律又稱室性奔馬律或S3心音奔馬律。聽診特點(diǎn)：為病理性S3，與S1和S2的間距相仿，音調(diào)低、強(qiáng)度弱，形成奔馬律。 （錄音）聽診部位：左室奔馬律在心尖部或其內(nèi)側(cè)，呼

19、氣時(shí)最清晰；右室奔馬律在劍突下或L5，吸氣時(shí)最響亮。95意義：見于心肌炎、心肌病、急性心肌梗塞、高血壓等引起嚴(yán)重心力衰竭；心衰好轉(zhuǎn)，奔馬律消失。舒張?jiān)缙诒捡R律與生理性S3的鑒別：有無器質(zhì)性心臟病和心力衰竭；年齡；心率；體位的影響，S3與S1、S2是否形成韻律。96舒張晚期奔馬律（presystolic gallop）形成機(jī)制：心室舒張期末期壓力增高或順應(yīng)性減退，以致心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。又稱房性奔馬律、收縮期前奔馬律、S4奔馬律。聽診特點(diǎn)：為病理性S4，音調(diào)較低、強(qiáng)度較弱，距S2較遠(yuǎn)，較接近S1（在S1前約0.1秒），形成奔馬律。部位：心尖部?jī)?nèi)側(cè)聽診意義：多見于

20、阻力負(fù)荷引起的心室肥厚心肌?。ǜ咝牟　⒎屎裥募〔?、AS等）972）開瓣音（opening snap）：見于二 尖瓣狹窄 （錄音） 聽診特點(diǎn)：音高調(diào)、歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈拍擊樣。 3）心包叩擊音（pericardial knock)： 見于 心包粘連 聽診特點(diǎn)：中頻、較響而短促的額外心音。4）腫瘤撲落音（tumor plop）：見于左房粘液瘤患者。位于舒張?jiān)缙?，開瓣音之后，低調(diào)。隨體位而改變。98（2）收縮期額外心音： 1）收縮早期噴射音 （early systolic ejection sounds） S1后0.050.07s出現(xiàn)，為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆。見于主、肺動(dòng)脈高壓。

21、2）收縮中、晚期喀喇音 （middle and late systolic clicks） S1后0. 08s出現(xiàn)者稱收縮中期喀喇音， 0. 08s后出現(xiàn)者稱收縮晚期喀喇音。聽診特點(diǎn)：高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka-Ta樣聲音。見于房室瓣脫垂。996、心臟雜音（cardiac murmurs） 定義：指在心音和額外心音之外，在心臟收縮或舒張過程中的異常聲音。 意義：對(duì)心臟病的診斷具有重要的參 考價(jià)值。 重點(diǎn)： 雜音產(chǎn)生的機(jī)制 雜音的聽診要點(diǎn) 雜音的臨床意義100（1）雜音產(chǎn)生機(jī)制 共同機(jī)制：血流由層流成湍流引起振動(dòng) 1）血流加速 ：1012）瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：心臟雜音形成最常見

22、的原因1023) 瓣膜關(guān)閉不全：器質(zhì)性或相對(duì)性1034）心臟或血管異常血流通道：先天性或后天性1045）心腔異物或異常結(jié)構(gòu)： 贅生物或斷裂的腱索1056）大血管瘤樣擴(kuò)張腹、胸主動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤106大血管瘤樣擴(kuò)張107 （2）雜音聽診的要點(diǎn) 1）最響部位與傳導(dǎo)方向： 雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。 注意瓣膜聽診區(qū)以外的部位108雜音的傳導(dǎo)雜音沿血流方向和周圍組織傳導(dǎo)強(qiáng)度逐漸減弱而性質(zhì)不變有助于判斷病變的性質(zhì)和來源寸移法的應(yīng)用109寸移法的應(yīng)用110常見雜音傳導(dǎo)特點(diǎn)二尖瓣關(guān)閉不全：左腋下傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣狹窄：頸部傳導(dǎo)二尖瓣狹窄：局限于心尖部111 2）按雜音在心動(dòng)周期中的出現(xiàn)的時(shí)期

23、分為： 收縮期雜音（ systolic murmur，SM） 舒張期 （diastolic ， murmur ，DM）連續(xù)性（continuous murmur ) 雙期雜音：實(shí)為兩個(gè)雜音 按雜音持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短可分為： 早、中、晚、全期雜音。112各類雜音示意圖113s1s2s1雙期雜音SMDM1143）雜音性質(zhì) 定義： 指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音調(diào)和音色不同。 雜音的音調(diào)可形容為：柔和、粗糙 雜音的音色可形容為：吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣 意義：不同音調(diào)和音色的雜音，反映不同的病理變化和病變。115 心尖部粗糙吹風(fēng)樣收全縮期雜音 二閉 （ 錄音） 心尖部隆隆樣舒

24、張期中晚期雜音 二狹 （ 錄音） 主動(dòng)脈區(qū)舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音 主閉 （錄音） 116 機(jī)器樣雜音 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（錄音） 樂音樣雜音 感染性心內(nèi)膜炎（錄音） 海鷗鳴樣雜音 風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ㄤ浺簦?1174）強(qiáng)度與形態(tài)： 強(qiáng)度的影響因素： 強(qiáng)度的分級(jí)方法（Levine 6級(jí)）： 118雜音強(qiáng)度與形態(tài)特點(diǎn)遞增型遞減型連續(xù)型一貫型遞增遞減型1195）體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 體位： 左側(cè)臥位 二狹雜音更明顯 坐位前傾 主閉雜音更明顯 仰臥 二閉、三閉、肺閉雜音更明顯 臥位下蹲迅速站立：瞬時(shí)回心血量減少， 肥厚梗阻型心肌病雜音增強(qiáng) 120呼吸：深吸氣時(shí)，右心雜音更明顯； 深呼氣時(shí)，左心雜音更明顯。

25、 Valsalva動(dòng)作：肥厚梗阻型心肌 病雜音增強(qiáng) 運(yùn)動(dòng)：可使雜音增強(qiáng)121 （3）雜音的臨床意義 ： 功能性雜音：包括生理性雜音、無害性雜 音 、相對(duì)性雜音 器質(zhì)性雜音：產(chǎn)生雜音部位有器質(zhì)性病變 病理性雜音：器質(zhì)性雜音+相對(duì)性狹窄或關(guān) 閉不全的雜音122生理性雜音只限于SM、無心臟病變基礎(chǔ)、心臟無擴(kuò)大、雜音柔和、吹風(fēng)樣、無震顫。雜音的臨床意義 有雜音不一定有心臟病，有心臟病不一定有雜音。123生理性雜音與器質(zhì)性雜音的鑒別(收縮期)生理性器質(zhì)性年齡兒童青少年多見不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)/心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和粗糙持續(xù)時(shí)間短長(zhǎng)強(qiáng)度常3/6級(jí)震顫無可伴有傳導(dǎo)局限沿血流傳導(dǎo)較遠(yuǎn)124收縮期雜音生理性相對(duì)性器質(zhì)

26、性二尖瓣區(qū)較多左室擴(kuò)張MI主A瓣區(qū)主A擴(kuò)張AS肺A瓣區(qū)多見肺A擴(kuò)張PS三尖瓣區(qū)右室擴(kuò)張TI(少)L3、4VSD125舒張期雜音相對(duì)性器質(zhì)性二尖瓣區(qū)Austin Flint雜音MS主A瓣區(qū)極少見AI肺A瓣區(qū)Graham Steell雜音PS三尖瓣區(qū)極少見TS（少見）126二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性雜音的鑒別127 3）連續(xù)性雜音： PDA、動(dòng)-靜脈簍、冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂7、心包摩擦音（pericardial friction sound） 典型者由三相聲音組成：心房收縮-心 室收縮-心室舒張 聽診特點(diǎn)：表淺、粗糙、高調(diào)。與呼吸 無關(guān)。胸骨左緣3、4肋間最響，坐 位前傾時(shí)更明顯，見于風(fēng)濕、TB、 尿毒癥等

27、128心臟聽診總結(jié)1、心臟聽診的內(nèi)容包括哪六個(gè)方面？2、心律中房顫的聽診特點(diǎn)？3、如何鑒別S1和S2？4、雜音產(chǎn)生的機(jī)制和描述要點(diǎn)？5、生理性雜音與器質(zhì)性雜音的鑒別129第六節(jié) 血管檢查檢查部位：（淺動(dòng)脈） 橈動(dòng)脈 顳動(dòng)脈 頸動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 股動(dòng)脈130方法： （觸診為主） 手指并攏，以示指、中指和無名指指腹平 放于橈動(dòng)脈近手腕處仔細(xì)感覺脈搏的搏動(dòng)情況131兩側(cè)對(duì)比 正常人兩側(cè)差異小 兩側(cè)不對(duì)稱見于：頭臂型多發(fā)性大動(dòng)脈炎上下對(duì)比 不對(duì)稱見于： 主動(dòng)脈縮窄 主動(dòng)脈夾層 胸腹主動(dòng)脈型多發(fā)性大動(dòng)脈炎132一、脈搏（一）、脈率（二）、脈律（三）、緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài) （四）、強(qiáng)弱133強(qiáng)弱決定于心博量、

28、脈壓和周圍血管阻力大小。心搏量增加，脈壓增大，周圍阻力降低，脈搏強(qiáng)度增加（洪脈）。見于高熱，甲亢和AI。心搏量降低，脈壓減小，周圍阻力增加。脈搏強(qiáng)度減低（細(xì)脈）。見于心衰，休克，AS。134二、脈波水沖脈交替脈奇脈無脈135水沖脈 water-hammer pulse： 概念：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落。見于嚴(yán)重貧血，甲亢，AI， PDA。由于脈壓差增大所致。 檢查方法：將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其手腕掌面，可明顯感知猶如水沖的急促而有力的脈搏沖擊。136交替脈 pulsus alternans概念： 節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。機(jī)制： 由于左室收縮力強(qiáng)弱交替所致。為左室衰竭的重要體

29、征。137奇脈 paradoxical pulse概念：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。由于左室排血量減少所致。機(jī)制： 正常人脈搏強(qiáng)弱一般不受呼吸的影響。當(dāng)有心臟壓塞或心包縮窄，吸氣時(shí)一方面由于右心舒張受限，回心血量減少而影響右心排血量，排入肺循環(huán)的血量減少；另一方面肺循環(huán)受吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓的影響，肺血管擴(kuò)張。致使肺靜138脈回流入左心房血量減少，因而左心室排血明顯減少，形成吸氣時(shí)脈搏減弱，甚至不能觸及，故又稱“吸停脈”。用血壓計(jì)檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)吸氣時(shí)收縮壓較呼氣時(shí)低10mmHg以上。 主要見于：大量心包積液引起的心臟壓塞或心包縮窄。139脈搏消失 pulseless見于：休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、無脈癥。 脈搏消失的同時(shí)該部位的血壓測(cè)不出。140三、血管雜音及周圍血管征（一）、靜脈雜音： 頸靜脈營(yíng)營(yíng)音（二）、動(dòng)脈雜音： 甲亢、 大動(dòng)脈炎、 腎動(dòng)脈狹窄、 外周動(dòng)靜脈瘺141（三）、周圍血管征： 1. 槍擊音（pistol shot）：股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈 2. Duroziez 雙重雜音 3. 毛細(xì)血管搏動(dòng)征（capillary pulsation） 4. 水沖脈 5. 頸動(dòng)脈搏動(dòng)及與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的 點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng) 見于： 重度主閉、甲亢、嚴(yán)重貧血、PDA142動(dòng)脈狹窄143循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征 MS MI AS AI 心包積液144 二尖瓣狹窄 （mitral stenosis