圍術(shù)期深靜脈血栓防治課件

1、圍術(shù)期深靜脈血栓肺栓塞防治滄縣醫(yī)院外三科劉中強未預(yù)防的血栓危險性危險水平 DVT， PE， 腓腸肌 近端 臨床 致死性 低度危險 40歲無其它危險因素的小手術(shù)患者 20.40.20.01中度危險 60歲或4060歲但合并其它危險因素（VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)）的外科手術(shù)患者 20-404-82-40.4-1.0極度高危險 有多重危險因素的外科手術(shù)患者（40歲、腫瘤、VTE病史） 髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，HFS 大的創(chuàng)傷，SCI 4080 1020410 0.25 深靜脈血栓形成的高危因素前列腺電切術(shù)、盆腔手術(shù)、癌癥手術(shù)、時間長的手術(shù)、嚴(yán)重感染的手術(shù)。高齡、吸煙、臥床制動、肥胖、高血壓、高脂

2、血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸、高纖維蛋白原、高血小板、化療、惡性腫瘤、血栓栓塞病史、臟器功能不全、感染、創(chuàng)傷、脫水、用激素、避孕藥、利尿劑、動脈硬化。Virchows三聯(lián)征增強靜脈血栓預(yù)防意識深靜脈血栓形成發(fā)病率遠(yuǎn)比想象的多，80%因無癥狀體征而被忽視。深靜脈血栓形成大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后24小時甚至12小時內(nèi)，有時在術(shù)中就已經(jīng)發(fā)生，少數(shù)患者出院后仍然會發(fā)生。深靜脈血栓預(yù)防從術(shù)前就應(yīng)開始，貫穿整個圍手術(shù)期甚至出院后。Virchows三聯(lián)征血栓形成：Virchows三要素血流瘀滯：臥床、制動、右心衰高凝狀態(tài)：脫水、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激、腫瘤、高脂血癥、激素、避孕藥、出血、血小板升高、纖維蛋白原升高血

3、管內(nèi)皮損傷：化療、高滲液體深靜脈血栓預(yù)防策略術(shù)前查下肢血管超聲，糾正高凝狀態(tài)術(shù)中活動下肢術(shù)后及時按摩下肢抬高下肢氣壓泵預(yù)防鼓勵患者盡早床上運動、指導(dǎo)下床避免輸注高滲液體適量補液稀釋血液血栓風(fēng)險高出血風(fēng)險低時盡早應(yīng)用藥物腓腸肌的重要性腓腸肌靜脈竇是最易形成血栓的部位腓腸肌靜脈竇血液回流的動力為腓腸肌的收縮，腓腸肌按摩與踝關(guān)節(jié)運動對預(yù)防血栓形成至關(guān)重要。下肢抬高20度可使血流速度增至2.5倍1深靜脈血栓診斷1D二聚體是繼發(fā)性纖溶特異性指標(biāo)。2.彩超是DVT首選檢查方法。3.MRI靜脈成像無需造影劑。4.靜脈造影可用于超聲陰性患者5.CT靜脈成像需造影劑。6急性期14天以內(nèi)，15-30天亞急性期30

4、天后慢性期，早期是指前兩期。彩超對靜脈血栓的診斷基礎(chǔ)彩色多普勒血流成像系統(tǒng)（CDFI）朝向探頭的血流為紅色遠(yuǎn)離探頭的血流為藍色湍流為綠色亮度表示血流速度血栓回聲越低，形成時間越短11。大隱靜脈GSVV腘靜脈（POVV）股總靜脈（CFVV）淺靜脈脛后靜脈PTVV髂外靜脈（EIV）深靜脈脛前靜脈ATVV小隱靜脈SSVV股淺靜脈SFVV股深靜脈DFVV腓靜脈超聲對血管疾病的診斷CFV靜脈靜脈瓣正常靜脈乏氏實驗頻譜：小于0.5s靜脈返流頻譜：反流時間大于1S靜脈瓣腓腸肌血栓。 腘靜脈血栓DVT治療-抗凝急性期（14天以內(nèi)）DVT建議華法林聯(lián)合低分子肝素治療，INR達標(biāo)（2-3）且穩(wěn)定24h后，停用低分

5、子肝素，繼續(xù)華法林治療(A )低分子肝素100u/kg皮下注射q12h。 華法林起始劑量5-10mg，高齡5mg趨勢：有望成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。DVT治療-溶栓取栓濾器不推薦常規(guī)全身靜脈溶栓（A）不推薦常規(guī)導(dǎo)管引導(dǎo)的靜脈溶栓（C），如存在肢體壞疽可能，為挽救肢體可選擇。出現(xiàn)股青腫時立即手術(shù)取栓。不推薦常規(guī)使用腔靜脈濾器（A ）除外抗凝禁忌、出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥者。趨勢：負(fù)面評價越來越大。DVT治療時程1對于繼發(fā)于一過性危險因素（手術(shù)）的初發(fā)DVT患者，華法林抗凝3個月。危險因素不明的6-12個月或更長。（A）2反復(fù)發(fā)作的長期華法林抗凝治療3植入腔靜脈濾器的終生抗凝 肺動脈栓塞80%以上的肺栓塞無癥狀被忽

6、視腫瘤患者是非腫瘤患者的5倍肥胖患者是正常體重患者的2-3倍肺栓塞三聯(lián)癥：呼吸苦難、胸痛、咯血血氣分析：低氧、低二氧化碳、呼堿D-2聚體評估死亡風(fēng)險只能降低不能避免靜脈血栓栓塞易患因素易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動（如長途車或空中旅行） 年齡增長 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo)臨床特征休克 低血壓a右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴大 BNP，NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。急性肺栓塞危險分層早期死亡風(fēng)險危險分層指標(biāo)推薦治療 臨床表現(xiàn)