心臟聽(tīng)診課件

1、 瓣膜聽(tīng)診區(qū)的位置1、二尖瓣區(qū)： 位于左側(cè)第5肋間鎖骨中 線稍?xún)?nèi)側(cè)。2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣與第2肋間相交處。3、主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣與第2肋間。4、主動(dòng)脈瓣副區(qū)：在胸骨左緣與第3肋間。5、三尖瓣區(qū)： 在胸骨體下端左緣（4、5 肋間）6、其他部位：聽(tīng)診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音 三、聽(tīng)診內(nèi)容 （一）心率：指每分鐘的心搏次數(shù)。正常成人心率范圍為60100次分。老年人偏慢,女性、兒童較快。 成人心率超過(guò)100次分，嬰幼兒心率超過(guò)150次，稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)速。 心率低于60次分，稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)緩。 臨床意義： 1、區(qū)分心動(dòng)過(guò)速和心動(dòng)過(guò)緩的概念 2、引起心動(dòng)過(guò)速和心動(dòng)過(guò)緩的原因： 生理性 藥 物

2、 病理性（二）心律(cardiac rhythm) ： 指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常人心律：竇性心律，節(jié)律整齊。 部分青少年聽(tīng)診可見(jiàn)竇性心律不齊。無(wú)臨床意義。 兩種常見(jiàn)的心律失常：1、早搏：聽(tīng)診特點(diǎn)：是指在規(guī)則心率基礎(chǔ)上，突然提前一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇，還可呈聯(lián)律出現(xiàn)。分類(lèi)：房性，交界性、室性，但若鑒別是哪一種早搏，必須依賴(lài)于心電圖。臨床意義：可見(jiàn)于正常人或器質(zhì)性心臟病患者。2、心房顫動(dòng)聽(tīng)診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短拙。 臨床意義：引起房顫的常見(jiàn)病因：風(fēng)心病二尖瓣狹窄、高心、冠心、甲亢。 少數(shù)情況也可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者，稱(chēng)為孤立性房顫。（三）：心音 按其在心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先

3、后順序，依次命名為： 第一心音S1 第二心音S2 第三心音S3 第四心音S4 心音產(chǎn)生的機(jī)制心房的初級(jí)泵作用：心房舒張接納靜脈血液的回流，起著通道的作用；收縮時(shí)起初級(jí)泵的作用，使心室的充盈增加10%。心室射血和充盈過(guò)程：以左室為例，分心房收縮期、等容收縮期、快速射血期、緩慢射血期，等容舒張期、快速充盈期、和緩慢充盈期。心音 機(jī) 制S1 二、三尖瓣突然關(guān)閉、瓣葉緊張， 使心室收縮而致半月板開(kāi)放 心室收縮 血流沖入大血管S2 肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉 二、三尖瓣開(kāi)放心室舒張S3 舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖?，引?室壁振動(dòng)S4 心房收縮時(shí)使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然振動(dòng)，病理狀態(tài)下能聽(tīng)到第一心音聽(tīng)診

4、特點(diǎn)心尖部聽(tīng)診最清楚音調(diào)較低，性質(zhì)較鈍歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始第二心音聽(tīng)診特點(diǎn)A2、P2與聽(tīng)診部位相關(guān)音調(diào)較高，性質(zhì)較翠歷時(shí)較短(持續(xù)約0.08s)標(biāo)志著心室舒張的開(kāi)始第三心音聽(tīng)診特點(diǎn)：心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰 S2之后0.120.18s。 音調(diào)低(50Hz) 、強(qiáng)度弱， 持續(xù)時(shí)間短(0.04s) 仰臥位或左側(cè)臥位清晰只在部分兒童或青少年中聽(tīng)到。第四心音聽(tīng)診特點(diǎn)： 出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè) 在S1之前約0.1s 低調(diào)沉濁 多在病理情況下聽(tīng)到 2、心音聽(tīng)診最基本的技能是區(qū)分是第一心音和第二心音，由此才能確定雜音或額外心音所處的心動(dòng)周期時(shí)相。 第一、二心音的鑒

5、別 心 音 特 點(diǎn)S1 音調(diào)低，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，標(biāo)志著心臟收縮期 開(kāi)始，與頸A搏動(dòng)同步，在心尖部聽(tīng)診較清S2 音調(diào)高而脆，持續(xù)時(shí)間短，標(biāo)志著心臟舒張期開(kāi)始，出在頸A搏動(dòng)之后，在心底聽(tīng)診較清3、心音改變包括：強(qiáng)度性質(zhì)改變心音分裂影響心音強(qiáng)度的因素 心音強(qiáng)度的改變，除胸壁厚度，肺氣含量多少等心外因素外，影響心音強(qiáng)度的主要因素還有心室收縮力與心室充盈量（室內(nèi)壓的變化），瓣膜位置高低、瓣膜的活動(dòng)性及其與周?chē)M織的撞擊，有無(wú)心包腔積液。心音改變的臨床意義第一心音強(qiáng)度的改變 影響S1的決定因素： 心室內(nèi)的壓力增加的速率(dp/dt); 心室收縮時(shí)二尖瓣、三尖瓣的位置； 心室收縮力與心室充盈量， 瓣膜的活動(dòng)性及

6、其與周?chē)M織的撞擊。 心動(dòng)過(guò)速時(shí)使S1增強(qiáng)。 S1增強(qiáng)見(jiàn)于二尖瓣狹窄，高熱、甲亢、貧血等。 二尖瓣狹窄導(dǎo)致S1增強(qiáng)增強(qiáng)的機(jī)制： 心室血液充盈量減少，收縮時(shí)間縮短，瓣膜關(guān)閉的(dp/dt)速率增快，快室內(nèi)壓變化大、對(duì)周?chē)淖矒袅Υ蟆?瓣膜的位置和彈性等有關(guān)。 S1減弱見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全。 機(jī)制：由于心室內(nèi)過(guò)度充盈、瓣膜位置高關(guān)閉時(shí)速率慢等造成S1減弱。 S1強(qiáng)弱不等見(jiàn)于心房顫動(dòng) 。房顫存在時(shí)，心室率不整齊，快時(shí)S1增強(qiáng)，慢時(shí)S1減弱。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）。（2）第二心音強(qiáng)度的改變： 體或肺循環(huán)阻力的大小和半月瓣的解剖改變是影響S2的主要因素。 S2有兩個(gè)主要成分：主動(dòng)脈瓣成分（A2）和

7、肺動(dòng)脈瓣成分（P2） 青少年：A2P2 S2改變的臨床意義 S2增強(qiáng)見(jiàn)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈壓力增高。 機(jī)制：體循環(huán)或肺循環(huán)壓力增高或血流增多時(shí)，瓣膜關(guān)閉的振動(dòng)強(qiáng)，造成S2增強(qiáng)，并向周?chē)鷤鲗?dǎo)。 S2減弱見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣狹窄，低血壓、血流減少等。 S1、S2同時(shí)改變同時(shí)增強(qiáng)：見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng)同時(shí)減弱： 見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損、休 克、心包胸腔大量積液、 肺氣腫、胸壁水腫。 4、心音性質(zhì)改變 心肌嚴(yán)重病變時(shí)，第一心音失去原有的性質(zhì)并減弱，可呈現(xiàn)單音呈單音律，鐘擺律或胎心律。為心肌的急救信號(hào)。如大面積急性大心肌梗塞和重癥心肌炎時(shí). 5、心音分裂 正常情況下,心臟收縮與舒張時(shí)絕非同步, 三尖瓣關(guān)閉落后二尖瓣

8、約0.020.03s,肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉落后于主動(dòng)脈瓣0.03s,時(shí)差較近,聽(tīng)力不易辨認(rèn)。當(dāng)兩個(gè)主要成分延長(zhǎng)時(shí),出現(xiàn)心音分裂。 心音分裂的臨床意義第一心音分裂，心尖聽(tīng)診聽(tīng)診最清楚心臟電活動(dòng)延遲：如右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，使三尖瓣關(guān)閉延遲于二尖瓣。機(jī)械活動(dòng)延遲：如肺動(dòng)脈高壓造成，右心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，使三尖瓣關(guān)閉延遲于二尖瓣。與呼吸無(wú)關(guān)。 心音分裂 機(jī)制 臨床意義 第二心音 生理性分裂: 青少年多見(jiàn)分裂 與呼吸有關(guān),吸 無(wú)器質(zhì)性心臟病 氣時(shí)右心回流量增加, 右心排血時(shí)間長(zhǎng)， 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲， 吸氣末更清楚心音分裂的臨床意義心音分裂 機(jī)制 臨床意義通常性分裂:與右心室排血 完全右束枝傳導(dǎo)阻滯 時(shí)間延長(zhǎng)使肺動(dòng)脈

9、關(guān)閉 肺A狹窄、二尖瓣狹窄 延遲或左心室射血時(shí)間 二尖瓣關(guān)閉不全,室間 縮短使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前 隔缺損 與呼吸有關(guān) 心音分裂 機(jī)制 臨床意義固定分裂:與呼吸無(wú)關(guān),與左右 房間隔缺損 房分流有關(guān)逆分裂:與主A瓣關(guān)閉延遲有關(guān) 完全左束傳導(dǎo)阻滯、 與呼吸有關(guān) 主A狹窄, 重度高血壓 收縮期額外心音收縮期額外心音額外心音 機(jī)制 特點(diǎn) 臨床意義收縮早期 心室射血時(shí) 半月瓣開(kāi)啟突然 高調(diào)短促而脆的 主、肺A 狹窄 受限產(chǎn)生的振動(dòng) 高暴裂音,心底部 或阻力負(fù)增加 S1后約0.050.07s 聽(tīng)診清（P2或A2）收縮中晚期 二尖瓣中晚期 高調(diào)短促而脆的 二尖瓣脫垂 脫入左房，突然 Ka-Ta 樣聲音 血流沖擊產(chǎn)生的 振動(dòng)