糖尿病患者麻醉的幾點(diǎn)思考課件

1、糖尿病患者麻醉的幾點(diǎn)思考圍術(shù)期高血糖危害的一般認(rèn)識(shí)術(shù)后傷口感染風(fēng)險(xiǎn)升高： 血糖11mmol/L，術(shù)后深部傷口感染傷口愈合不良: 糖尿病患者的淋巴細(xì)胞功能不佳，術(shù)后傷口感染風(fēng)險(xiǎn)顯 著升高；蛋白質(zhì)分解代謝使得傷口愈合不良術(shù)后心肌梗死，死亡率升高：圍術(shù)期心臟事件高發(fā)血液高粘滯、血栓形成和腦水腫糖尿病是麻醉術(shù)前訪視時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到的合并癥，今天通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的病例和大家分享和糖尿病麻醉相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題CASE59歲，女性，因?qū)m頸病變準(zhǔn)備行子宮切除術(shù)肥胖，2型糖尿病，高血壓，高脂血癥20年餐后有早飽感，夜間偶有反酸燒心服用藥物：美托洛爾，阿托伐他丁，二甲雙胍 皮下注射20U甘精胰島素間斷監(jiān)測(cè)血糖：7.5-11m

2、mol/L術(shù)前肌酐182 umol/L 糖尿病患者在氣道評(píng)估時(shí)有何注意事項(xiàng)型糖尿?。鹤疃嘁?jiàn)，重點(diǎn)關(guān)注肥胖問(wèn)題糖尿病患者的困難氣道發(fā)生率其實(shí)不低，在型糖尿病患者中可高達(dá)30%。型糖尿病和血糖長(zhǎng)期控制不佳的型糖尿病患者: 由于結(jié)締組織長(zhǎng)期糖基化導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，可能會(huì)影響頸椎活動(dòng)度、張口度，甚至環(huán)杓關(guān)節(jié)活動(dòng)度?！癙rayer sign 祈禱者征”可以幫助評(píng)估是否存在關(guān)節(jié)僵硬：正常人做這個(gè)動(dòng)作時(shí)，手掌相貼合的同時(shí)各個(gè)指間關(guān)節(jié)也可以貼合；關(guān)節(jié)僵硬的糖尿病患者，手掌相貼合的同時(shí)各個(gè)指間關(guān)節(jié)不可以貼合。術(shù)前心功能評(píng)估中需要注意什么問(wèn)題重視心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 無(wú)癥狀性缺血, 基線心電圖:糖尿病患者合并冠心病的比例很

3、高，而且常常表現(xiàn)不典型甚至是無(wú)癥狀性缺血，因此術(shù)前需要關(guān)注基線心電圖。 RCRI和活動(dòng)耐量, 中高危者考慮無(wú)創(chuàng)心功能評(píng)估 根據(jù)預(yù)測(cè)術(shù)后主要心臟不良事件（major adverse cardiac events, MACE） 的 RCRI評(píng)分可知，需要胰島素治療的糖尿病是MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一 如果患者再合并1個(gè)及以上的危險(xiǎn)因素，則術(shù)后MACE的風(fēng)險(xiǎn)為中高危。 如若此時(shí)患者的活動(dòng)耐量4METs，則需考慮在術(shù)前進(jìn)行無(wú)創(chuàng)心功能評(píng)估。有無(wú)長(zhǎng)期并發(fā)癥基線血糖水平：HbA1C7.0%:2-3月平均血糖水平； 空腹7.2mmol/L,餐后10mmol/L； 有無(wú)低血糖糖尿病治療史手術(shù)特征患者有自主神經(jīng)病

4、變嗎？糖尿病神經(jīng)病變： 外周神經(jīng) 自主神經(jīng) 自主神經(jīng)病變：胃腸動(dòng)力：病例中患者存在餐后早飽感和夜間反酸燒心，是 需要高度懷疑胃腸動(dòng)力的自主神經(jīng)病人這可能會(huì)使得圍術(shù)期反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加 心率：心率變異性 血管張力：臥立位血壓心率血管張力若受到影響，可能在麻醉后發(fā)生難治性低血壓術(shù)前可通過(guò)臥立位血壓和心率變異性評(píng)估。怎樣調(diào)整術(shù)前用藥口服降糖藥物： 各種口服降糖藥物在圍術(shù)期都存在各種各樣的副作用，如低血糖風(fēng)險(xiǎn)升高、乳酸酸中毒、液體潴留、外周性水腫、心衰、低血容量風(fēng)險(xiǎn)、改變胃腸道動(dòng)力等因此在手術(shù)當(dāng)天清晨需要停用。其中二甲雙胍作用時(shí)間較長(zhǎng)，需要提前72h停用胰島素可以分為：基礎(chǔ)胰島素：新陳代謝本身需要消耗體

5、內(nèi)1/2的胰島素，故手術(shù)當(dāng)天的基礎(chǔ)胰島素可正常使用，若禁食時(shí)間較長(zhǎng)可酌情減量1/2-1/3。餐時(shí)胰島素：手術(shù)當(dāng)天禁食，故餐時(shí)胰島素停用。常用胰島素的通用名和商品名 超短效和短效胰島素為餐時(shí)胰島素： 其中短效胰島素指的是regular insulin，即普通胰島素，故商品名中有R標(biāo)識(shí)。 中效胰島素和長(zhǎng)效胰島素為基礎(chǔ)胰島素： 其中中效胰島素指的是NPH，即低精蛋白鋅胰島素，故商品名中有N標(biāo)識(shí)。胰島素注射基礎(chǔ)胰島素：照常、減量1/2-1/3餐時(shí)胰島素：停用手術(shù)對(duì)血糖有什么影響禁食時(shí)間： 手術(shù)當(dāng)天禁食會(huì)造成血糖降低，因此盡量安排糖尿病患者9點(diǎn)前手術(shù)大型/小型手術(shù)： 心血管手術(shù)：手術(shù)的應(yīng)激會(huì)使得體內(nèi)分泌

6、很多升糖激素，使得血糖升高。手術(shù)時(shí)間： 創(chuàng)傷越大、手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，血糖升高越明顯。超過(guò)2小時(shí)影響更大實(shí)施麻醉有什么注意事項(xiàng)快速順序誘導(dǎo)減少誤吸危險(xiǎn) 由于該患者的返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，因此可以考慮采用快速順序誘導(dǎo)減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防惡心嘔吐和腸梗阻術(shù)后更早恢復(fù)進(jìn)食 糖尿病患者術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食，可以減少血糖波動(dòng)，因此術(shù)中預(yù)防惡心嘔吐和腸梗阻非常重要局部麻醉可以降低應(yīng)激警惕外周神經(jīng)病變 局部麻醉有助于減少手術(shù)應(yīng)激造成的血糖升高，因此可以根據(jù)手術(shù)選擇是否進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯。但是需要警惕合并外周神經(jīng)病變的糖尿病患者對(duì)于局麻藥物的毒性可能更為敏感。術(shù)中的血糖控制目標(biāo)寬松的血糖控制目標(biāo)： 4.4-10mm

7、ol/L避免低血糖： 血糖2.2mmol/L 誘發(fā)心律失常及其他心臟事件和認(rèn)知障礙術(shù)中可以使用地塞米松嗎？關(guān)于糖尿病患者術(shù)中能否使用地塞米松一直是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。止吐劑量（4-8mg）的地塞米松 幾乎不升高血糖，而且血糖升高的幅度還不及普通患者。大劑量的糖皮質(zhì)激素可以升高血糖： 1mg/kg地塞米松；15-30mg/kg甲潑尼龍DKA時(shí)應(yīng)該如何使用胰島素DKA的三大治療原則：大量補(bǔ)液：第一小時(shí)：15-20mL/kg等張生理鹽水（1000mL/h) 第二小時(shí)：250-500mL/h等張、半張生理鹽水 血糖降至11.1mmol/L后加入葡萄糖血鉀低時(shí)先補(bǔ)鉀：如血鉀3.3，需先補(bǔ)鉀胰島素用法：0.1U/kg胰島素bolus+0.1U/kg/h胰島素持續(xù)輸注 使用此種胰島素用法后血糖可降低2.8-3.9mmol/L/h，若血糖降低達(dá)到這一速度，再提高胰島素泵速是沒(méi)有意義的，因?yàn)榇藭r(shí)體內(nèi)胰島素受體已被全部占據(jù)。 血糖降低速度不應(yīng)該比這個(gè)速度更快，否則可能造成腦水腫，因?yàn)轱B內(nèi)糖濃度降低速度慢于外周。術(shù)中發(fā)生低血糖應(yīng)該怎么處理全麻低血糖癥狀隱匿 血