《系統(tǒng)整合臨床醫(yī)學》支氣管哮喘2課件

1、支氣管哮喘 Bronchial asthma 四川大學華西醫(yī)院呼吸科 陳雪融第1頁，共60頁。定義支氣管哮喘是一組以肥大細胞、嗜酸粒細胞浸潤性氣道慢性特殊炎癥（又稱變應性炎癥allergic airway inflammation,AAI）為主要病理改變，氣道高反應性（Bronchial heperreactivity,BHR）為主要生理特征的疾病疾病發(fā)作時出現(xiàn)可逆性氣道阻塞臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作性的呼吸困難、咳嗽、哮鳴及胸悶，可自行或經治療后緩解第2頁，共60頁。定義哮喘患者氣道粘膜及粘膜下存在以嗜酸性粒細胞為主的炎性浸潤炎性介質損傷上皮細胞與內皮細胞，使氣道對各種特異性和非特異性刺激物的反應性

2、增高，導致支氣管平滑肌收縮，粘膜水腫，粘液分泌增多，氣道狹窄哮喘的氣流阻塞具有可逆性，部份病例可合并慢性支氣管炎及氣道重構（remodeling），引起不可逆氣流阻塞，可發(fā)展至肺氣腫 第3頁，共60頁。流行病學哮喘發(fā)病率與死亡率近10年有明顯增高的趨勢在歐美國家發(fā)病率約為35我國發(fā)病率稍低，約14全球至少有1億人，我國至少有1千萬人罹患哮喘全球支氣管哮喘防治的創(chuàng)議（Global initiative for asthma,GINA）中國支氣管哮喘診治規(guī)范 第4頁，共60頁。支氣管哮喘的新概念支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病各種淋巴細胞和多種細胞因子參與支氣管哮喘的調控多種炎性細胞和多種炎性介

3、質參與氣道損傷與氣道高反應性的形成遲發(fā)相哮喘反應是支氣管哮喘的特征性反應氣道高反應性是支氣管哮喘的主要病理生理特征抗炎治療是支氣管哮喘的首要治療原則吸入療法是支氣管哮喘的主要給藥方式預防措施和宣教病人是支氣管哮喘防治的重要內容哮喘患者的生命質量成為評價病情和制定質量方案的重要指標 第5頁，共60頁。第6頁，共60頁。病因遺傳因素環(huán)境因素第7頁，共60頁。遺傳因素部份病例（40）有遺傳背景，表現(xiàn)為特應性（atopy）或過敏性體質；神經、免疫、炎癥調節(jié)機制失常；支氣管粘膜通透性增高；某些酶或介質的過度表達或缺失此類患者的家族中常有哮喘發(fā)病，或發(fā)生其他過敏性疾病如過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹等目前已篩選

4、出10種以上的哮喘候選基因，大多數(shù)基因均編碼促炎癥細胞因子（proinflammatory cytokine） 第8頁，共60頁。環(huán)境因素吸入性激發(fā)物質呼吸道感染食物：魚、蝦、蟹類、大豆及食物添加劑。氣候變化：氣溫、氣壓、濕度與空氣離子成份的改變。精神因素：情緒激動、緊張、憂郁、憤怒及條件反射、暗示等因素?？烧T發(fā)。運動：劇烈運動?？烧T發(fā)。藥物：阿司匹林、心得安、碘劑等。其他：某些患者的發(fā)作或加重與月經周期有關 第9頁，共60頁。第10頁，共60頁。第11頁，共60頁。發(fā)病機制氣道炎癥學說神經受體失衡學說：cAMP/cGMP、2/、M受體胃食管返流學說：“胃性哮喘”微血管滲漏學說其他：迷走神經緊

5、張學說、大腦皮層功能狀態(tài)異常學說等 第12頁，共60頁。病理支氣管粘膜下炎性細胞浸潤支氣管平滑肌增厚粘膜水腫、上皮脫落支氣管腔內粘液栓充填基底膜及細胞外基質（EM）增生第13頁，共60頁。第14頁，共60頁。臨床表現(xiàn)癥狀體征實驗室檢查第15頁，共60頁。癥狀典型癥狀為反復發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶以及咳嗽，咳泡沫痰或粘液痰，伴有哮鳴音常有誘發(fā)因素，如接觸某些過敏原、上呼吸道感染、劇烈運動、情緒波動或服用某些藥物等發(fā)作常有前驅癥狀，如眼癢、流涕、流淚等粘膜過敏癥狀上述癥狀可在治療后或自行緩解，緩解期可無明顯癥狀。發(fā)作間歇期從數(shù)天到數(shù)年不等 第16頁，共60頁。第17頁，共60頁。第18頁，共6

6、0頁。體征發(fā)作時兩肺聞及廣泛哮鳴音，呼吸淺快，心率增快，血壓輕度升高嚴重者呈端坐位，輔助呼吸肌參與呼吸運動，鼻翼扇動，可有紫紺、大汗、奇脈、衰竭等表現(xiàn)長期發(fā)作引起肺氣腫時有相應體征 第19頁，共60頁。臨床分型外源性哮喘又稱過敏性或吸入性或特異質性哮喘，患者多有過敏體質或有其他過敏性疾病史或家族過敏史，多為兒童與青少年，發(fā)作有明顯的季節(jié)性，常可發(fā)現(xiàn)致敏抗原物內源性哮喘又稱感染性哮喘，多為成年人，過敏體質及過敏史、致敏誘因不明顯，冬季及氣候改變時易發(fā)病，可能與呼吸道感染有關混合性哮喘：介于二者之間第20頁，共60頁。分期與病情嚴重度分級 急性哮喘發(fā)作慢性哮喘持續(xù)期緩解期第21頁，共60頁。慢性哮

7、喘持續(xù)期間歇：間歇、短暫的癥狀80%預計值（或本人最佳值），PEF變異率2次/月，幾乎每天都要使用氣管擴張劑。FEV180%預計值（或本人最佳值），PEF變異率20%30%，用支氣管擴張劑后PEF可正常。中度：每日有癥狀，夜間哮喘次/周，幾乎每天都要使用氣管擴張劑。FEV1為60%80%預計值（或本人最佳值），PEF變異率 30%，用支氣管擴張劑后PEF可正常。重度：頻繁發(fā)作，癥狀持續(xù)，活動受限，一年內曾有住院或嚴重的發(fā)作。FEV130%。（注：一個患者只要具備該級嚴重度的一個特點則可將其列入該級之中。）第22頁，共60頁。急性哮喘發(fā)作輕度急性發(fā)作中度急性發(fā)作重度急性發(fā)作危重度發(fā)作 第23頁，

8、共60頁。輕度中度重度危重呼吸困難行走時，可以坐臥說話時，喜坐位休息時，聳肩俯坐說話成句半句單字不能說話神志可有焦慮焦慮狀態(tài)焦慮狀態(tài)嗜睡意識障礙呼吸頻率增加增加常30次/min輔助呼吸肌收縮常無可見常見胸腹矛盾運動哮鳴音僅吸氣期有呼吸氣期響亮響亮消失脈搏120心動過緩奇脈無可出現(xiàn)常出現(xiàn)消失25mmHg呼吸肌疲勞）PEF%70%80%5070%8kPa8kPaPaCO26.0kPaSaO2(吸空氣)95%9095%120次/分，嚴重時血壓下降，可出現(xiàn)奇脈。神志模糊。重者肺部哮喘音減弱或消失，呈現(xiàn)“沉默肺”，表示氣道嚴重阻塞，呼吸肌疲勞，病情危重。 第36頁，共60頁。實驗室檢查血常規(guī) 痰X線檢查

9、 血氣分析 肺功能檢查：FEV1、PEFR是目前判斷哮喘嚴重性的最常用的指標：當FEV11L/S, PEFR80L/min, PaO26.67kPa，出現(xiàn)II型呼衰，提示病情非常危重。心電圖第37頁，共60頁。診斷呼吸困難、咳嗽、痰稠不易咳出，脫水，汗多，易怒等。有激素依賴者，突然停用或減量太快，哮喘頻繁發(fā)作，用平喘藥未能控制?？诖桨l(fā)紺，意識障礙， 呼吸30次/分，三凹征。胸廓豐滿，低血壓，心率120次/分，出現(xiàn)奇脈，哮鳴音消失或出現(xiàn)“沉默肺”X線檢查雙肺過度充氣，并發(fā)氣胸或縱隔氣腫心電圖示竇性心功過速，肺型P波，電軸右偏血氣分析：pH7.35, PaO2 6.67kPa。第38頁，共60頁。

10、治療迅速解除支氣管痙攣茶堿量 靜脈滴注，有效濃度815g/ml，負荷量（病人在24小時內未用過氨茶堿）可56mg/kg，以后可按0.20.8mg/kgh的維持量靜滴，應注意藥物副作用。-受體激動劑：此時不宜用MDI，可以特布他林持續(xù)氧霧或靜脈或皮下給藥抗膽堿類藥如愛全樂氣霧劑、可比特氣霧劑等。第39頁，共60頁。其他治療盡可能糾正缺氧和CO2潴留糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡促進排痰糖皮質激素應用：及時足量靜脈給藥控制感染營養(yǎng)支持療法精神安慰，心理治療及時發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥第40頁，共60頁。治療藥物2-腎上腺素能受體激動劑 茶堿抗膽堿藥物GCs其他第41頁，共60頁。2-腎上腺素能受體激動劑作用

11、機制興奮2-腎上腺素能受體激活腺苷酸環(huán)化酶增加細胞內cAMP濃度舒張支氣管平滑肌穩(wěn)定肥大細胞膜 第42頁，共60頁。短效制劑沙丁胺醇Salbutamol口服，商品名舒喘靈， 2.4mg4.8mg 每日3次，控釋片全特寧，48mg，qn或bid氣霧劑，商品名為喘樂靈，每 次100200 ug，每日3次霧化液：全樂寧，15mg霧化吸入，tid其他短效制劑有氯丙那林（鄰氯喘息定、氯喘通）、奧拉西林（異丙喘林）等 第43頁，共60頁。中效制劑特布他林特布他林（terbutaline，又名間羥舒喘靈 ）口服，商品名博利康尼，2.5mg, 每日3次氣霧劑名喘康速，每次0.250.5mg ，每日3次博利康尼

12、霧化溶液：2.5mg霧化吸入，tid 靜脈注射液第44頁，共60頁。長效制劑普魯卡地魯（ procaterol ），商品名美普清，12.5ug 每日2次佛莫特羅 （Formoterol ），商品名Foradil及Atock，吸入612ug /次，12次/d薩美特羅(Salmeterol)，商品名施立穩(wěn)(Serevent)，2550ug/次，每日23次巴布特羅（Bambuterol ），商品名幫備（Bambec），為特布他林前體物，口服1020mg，每日1次另有舒喘靈干粉吸入劑，商品名喘寧碟，每次吸入200400ug，每日3次 第45頁，共60頁。缺點及副作用1、有頭痛、頭暈、手指顫抖；2、可有

13、心率增快，心肌氧耗增加，偶可誘發(fā)嚴重的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，以舒喘靈最為明顯；3、久用可使2-腎上腺素能受體敏感性降低，產生耐藥，一段時間后或使用皮質激素可恢復；4、偶可加重氣道高反應性第46頁，共60頁。茶堿1、抑制磷酸二脂酶（PDE），減少cAMP分解，直接松弛平滑肌，為其基本作用；2、抗炎作用，低劑量即可發(fā)揮作用，可穩(wěn)定炎性細胞，阻止其釋放炎性介質；3、免疫調節(jié)作用；4、對抗腺苷引起的支氣管痙攣；5、刺激兒茶酚胺釋放；6、興奮呼吸?。跫。┡c呼吸中樞。 第47頁，共60頁。茶堿的血藥濃度與副作用濃度與耐受的個體（國人）差異，心肝腎功能和聯(lián)合用藥（大環(huán)內脂類、喹絡酮類、甲氰米胍）的影響副作用有

14、胃腸道反應、中樞神經興奮、心臟興奮等。老年人、心衰、肝腎功能不全患者減量，有條件時應監(jiān)測血藥濃度（1020mg/L）使用前應了解最近有無應用茶堿的歷史 第48頁，共60頁。使用方法 氨茶堿注射液，急性發(fā)作時可靜脈給藥，靜脈滴注，首劑負荷46mg/kg，維持量每小時0.81mg/kg口服氧茶堿，0.1g 每日3次茶堿緩釋劑常用茶堿緩釋片，1# 每日2次；恩普菲林（Enprofylline）300mg, 每日2次 舒弗美25mg，每日2次； 葆樂輝（Protheo），200mg，每日1次 安塞瑪，200mg，每日2次 第49頁，共60頁?？鼓憠A能藥物有阿托品、東莨菪堿、654-2、異丙托溴銨、噻托

15、溴銨特別適用于合并COPD的病人、對皮質激素療效差、合并心血管疾病、不能耐受2-腎上腺素能受體激動劑的患者作用機制：減少cGMP濃度，抑制炎性介質釋放；減少粘液分泌。副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大、目前常用異丙托品（Iprotropine）氣霧劑，商品名愛全樂，每次吸入2080ug，每日34次 第50頁，共60頁。腎上腺糖皮質激素(GCs)1、抗炎作用2、抗過敏3、抗?jié)B漏，減少微血管通透性和上皮粘液的分泌4、通過抑制炎性介質松弛氣道平滑肌5、上行調節(jié)2受體的表達第51頁，共60頁。GCs副作用：糖尿病、皮質醇增多癥、易于感染、肌肉萎縮、骨質疏松、誘發(fā)或加重潰瘍、中樞神經系統(tǒng)興奮等霧化

16、吸入激素的全身副作用較小，局部副作用常見聲嘶與口咽部的念珠菌感染激素撤停過程中可出現(xiàn)腎上腺危象、反跳現(xiàn)象 第52頁，共60頁。使用方法急性發(fā)作時首選氫化考的松靜滴，負荷量4mg/kg，維持量每小時0.5mg/kg癥狀控制后可減量或改為口服強的松，每日2040mg嚴重病例可用甲基潑尼松龍（甲強龍）病情穩(wěn)定后可改換激素氣霧劑或干粉劑 第53頁，共60頁。其他藥物及治療白三烯受體拮抗劑：扎魯斯特（Zafirlukast），商品名安可來，20mg每日三次。孟魯司特（Montelukast），商品名順爾寧，30mg每日一次。適用于常規(guī)藥物的替換或聯(lián)合用藥，尤適用于夜間發(fā)作型哮喘鈣離子拮抗劑：運動性哮喘其

17、他治療：脫離過敏原，去除引起哮喘的病因，缺氧者予以氧療；注意氣道濕化，適量補充液體 第54頁，共60頁。緩解期治療治療目標使病人恢復或接近正常的活動水平，提高生活質量；使病人的肺功能通氣指標恢復或接近正常水平；盡可能預防哮喘的急性發(fā)作；盡可能減少對支氣管擴張劑的要求；對于重度患者，應達到預防或減輕癥狀目的；無急診和住院治療；盡量避免或減少藥物副作用 第55頁，共60頁。緩解期治療藥物皮質激素：二丙酸氯地米松氣霧劑，商品名必可酮或信可松，吸入200 ug，每日24次；丁地去炎松，又稱布地松、布地奈德，商品名普米克，每日吸入200ug，每日2次；前者的干粉劑為必酮碟，后者為普米克都保，用量相同。丙酸氟替卡松，商品名輔舒酮，局部抗炎活性更強，選擇性更高，有氣霧劑和干粉劑，根據(jù)癥狀每日吸入2002000mg。尼多考米鈉（Nedocromil sodium）色苷酸鈉（Sodium cromoglycate）其他：阿咪司唑、曲尼司特、酮替酚、特非那丁等抗炎、抗過敏藥物。第56頁，共60頁。哮喘的預防1、避免接觸各種誘因：禁用-受體阻滯劑；對阿司匹林或非激素類抗炎藥物可誘發(fā)者，應避免使用；盡量避免可能致敏原如塵螨、霉菌、花粉及寵物，注意有無職業(yè)性誘因；戒煙。2、治療可能有關的慢性病：如慢性鼻竇炎、慢性膽囊炎等。3、藥物預防：運動或冷空氣誘發(fā)者，可預先吸入2-激動劑