臨床常見感染管理及監(jiān)控hfx課件

1、 醫(yī)院感染管理是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo), 醫(yī)療安全的重要組成部分。 醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個部門、每個人員都是密切相關(guān)的。 醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢。第1頁，共66頁。醫(yī)院感染與醫(yī)療安全密切相關(guān)全球60億人口中，每年大約3億人因病住院治療，平均8.7%的住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，約有：500萬人患醫(yī)院感染；150萬人死于醫(yī)院感染；延長4500萬個住院日；增加支出65億美元（WHO，2002）在美國，醫(yī)源性感染已成為第四位死因，導(dǎo)致每年88000病人死亡（Jarvis,2000);根據(jù)2001年對我國193所醫(yī)院的現(xiàn)患率調(diào)查，大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率在4%-8%。第2頁，共66頁。醫(yī)院

2、感染與醫(yī)院效率密切相關(guān)病人住院時間延長 外科傷口感染的病人住院日延長8.2天，產(chǎn)科手術(shù)延長3天，普通外科手術(shù)延長9.9天，整形外科手術(shù)延長19.8天（WHO，2002）。醫(yī)療費(fèi)用增加美國每年因醫(yī)院感染增加46億美元醫(yī)療費(fèi)用（Jarvis,2000); 國內(nèi)據(jù)中山醫(yī)大附一院、湖南醫(yī)大附屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院的病例對照研究結(jié)果表明，平均每例醫(yī)院感染病人增加醫(yī)療費(fèi)用24003200元。第3頁，共66頁。對醫(yī)院的負(fù)面影響影響醫(yī)療質(zhì)量； 影響醫(yī)院的信譽(yù)，甚至生存；引起醫(yī)療糾紛。 醫(yī)院感染發(fā)生率:隨國家經(jīng)濟(jì)水平而有不同， 美國：5%、 英國：7.5%、 日本：5.8%、 我國約：9.7%，各國的NI發(fā)

3、生率據(jù)報道為3%-17%。第4頁，共66頁。醫(yī)院感染暴發(fā)實(shí)例新生兒鼠傷寒暴發(fā):1991年11月,55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生設(shè)施條件差，產(chǎn)科消毒、隔離制度不嚴(yán),在對產(chǎn)房、嬰兒室的56件物品進(jìn)行細(xì)菌檢測時,發(fā)現(xiàn)其中的26件物品,包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長。克雷伯氏菌感染暴發(fā)：1995年，在某醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，由于新生兒共用粉撲導(dǎo)致的克雷伯氏菌感染暴發(fā)流行；沙門氏菌感染暴發(fā)：1996年某醫(yī)院由于嬰兒室洗手肥皂污染沙門氏菌而造成新生兒的院內(nèi)感染暴發(fā)流行第5頁，共66頁。龜分枝桿菌膿腫亞種感染 1998年4月至7月間，深圳市婦兒醫(yī)院因醫(yī)務(wù)人員誤將未標(biāo)明濃

4、度的1.73%強(qiáng)化戊二醛消毒劑，當(dāng)作20%的濃度進(jìn)行稀釋用于浸泡手術(shù)器械，致使166人分別在剖腹產(chǎn)、婦科、兒科等手術(shù)中感染了非結(jié)核分枝桿菌中的龜分枝桿菌膿腫亞種，感染率達(dá)66%，感染者中年齡最大的50歲,最小的僅1歲半,絕大部分是二三十歲的育齡婦女,感染導(dǎo)致手術(shù)切口久治不愈，接受打針吃藥、清創(chuàng)、手術(shù)等治療長達(dá)半年以上，身心遭受極大傷害。這次感染事件通過互聯(lián)網(wǎng)曝光，給國家造成極壞的影響，給醫(yī)院造成直接損失2-3個億，間接損失6-7個億，醫(yī)院基本處于關(guān)門狀態(tài)。 第6頁，共66頁?！胺堑洹钡牧餍?2003年春季,一場突如其來的戰(zhàn)役“非典”席卷全國,給國家聲譽(yù)、經(jīng)濟(jì)造成的損失之大前所未有,其中醫(yī)護(hù)人員

5、感染率位居第一,有的高達(dá)患者總數(shù)的三分之一甚至二分之一。醫(yī)護(hù)人員的感染率為何如此之高？為什么有的醫(yī)院感染率很高,而有的則很低？第7頁，共66頁。術(shù)后病人急性結(jié)膜充血征暴發(fā) 2004年7月至10月，青島市某醫(yī)院住院手術(shù)后病人中36例發(fā)生了急性結(jié)合膜充血綜合征，調(diào)查結(jié)果初步認(rèn)為此次急性結(jié)合膜充血綜合征病例的集中暴發(fā)與該院使用的某種婦科專用藥物有關(guān)，此次事件提醒對化學(xué)因素（藥物因素）及物理因素引發(fā)的醫(yī)院感染也應(yīng)當(dāng)引起高度的重視。第8頁，共66頁。啟示以上這些事件的發(fā)生，均暴露了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院感染管理方面存在著許多薄弱環(huán)節(jié),因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予充分重視、加強(qiáng)管理。 從醫(yī)院管理的角度來看，應(yīng)該進(jìn)一步提高

6、對加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的認(rèn)識，建立并加強(qiáng)醫(yī)院感染管理專門機(jī)構(gòu)，配備專門人員；定期對管理人員、醫(yī)護(hù)人員等進(jìn)行培訓(xùn)；建立完善的監(jiān)測手段；統(tǒng)一有效的消毒制度等；并按照衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分級管理的要求，對其進(jìn)行督促檢查，杜絕一切可能的感染事件的發(fā)生。第9頁，共66頁。把控制醫(yī)院感染融入在每一個人的日常工作中所有部門 所有流程所有器械 所有物品所有人員 所有操作第10頁，共66頁。醫(yī)院感染概念醫(yī)院感染（Nosocomial Infection)： 1、指病人在入院后發(fā)生的感染，在其入院時尚未發(fā)生此種感染也不處于潛伏期。（CDC，1980） 2、凡住院病人、陪護(hù)人員或者醫(yī)院工作人員因醫(yī)療、護(hù)理工作而被感染所

7、引起的任何臨床顯示癥狀的微生物性疾病，無論在醫(yī)院期間是否出現(xiàn)癥狀，均屬醫(yī)院感染。（WHO，1987） 3、指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在醫(yī)院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（MOH,1990）第11頁，共66頁。醫(yī)院感染的分類 內(nèi)源性醫(yī)院感染：又稱為自身感染，指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生，病人遭受其本身固有細(xì)菌侵襲而發(fā)生的感染。外源性醫(yī)院感染：也稱交叉感染，指病原體來源于病人體外，如：其他病人、病原攜帶者、污染的醫(yī)療器械、血液制品、病房用物、醫(yī)院環(huán)境等。包括從病人到病人、病人到醫(yī)務(wù)人員的直接感染。母嬰感染：指在分娩過程中胎兒經(jīng)胎盤或產(chǎn)道所發(fā)生的感染

8、。第12頁，共66頁。醫(yī)院感染預(yù)防管理系統(tǒng) 有三個子系統(tǒng)：醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染管理、醫(yī)院感染控制。 三者互相聯(lián)系，互相制約，缺一不可。以監(jiān)測為基礎(chǔ)，以管理為手段，以控制為目標(biāo)，應(yīng)用系統(tǒng)工程的原理為醫(yī)院感染的控制服務(wù)。第13頁，共66頁。醫(yī)院感染的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是控制醫(yī)院感染最有效、最簡單的方法基本概念 認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。第14頁，共66頁。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基本特點(diǎn)1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播； 2、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病

9、從醫(yī)務(wù)人員傳至其他病人； 3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。第15頁，共66頁。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防預(yù)防措施洗手是預(yù)防感染傳播最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。研究證明： 有效地洗手可以清除90%的細(xì)菌； 有效地洗手可以避免60%醫(yī)院感染的發(fā)生。洗手指征及洗手方法第16頁，共66頁。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防具體措施接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套；脫去手套后立即洗手；一旦接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品后應(yīng)當(dāng)立即洗手；醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時，應(yīng)當(dāng)戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)

10、眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙；處理所有的銳器時應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷；對病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施。第17頁，共66頁。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防自我 防 護(hù)針刺傷作為醫(yī)護(hù)最常見的經(jīng)血傳播疾病的途徑，與下列高危操作密切相關(guān)： 將使用后的銳器進(jìn)行分離、浸泡和清洗；將針罩罩回針頭；處理污物時（用過的一次性輸液器、注射器等）；在工作中手持無針罩的注射器面對別人或自己造成誤傷；將用過的注射器或其他銳器仍在不耐刺的容器中，處理時造成刺傷 。第18頁，共66頁。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防建議絕對不要將針罩罩回針頭；一定要罩回時，請運(yùn)用單手套法；盡快將用過的針頭或銳器仍進(jìn)耐刺的容器中（利器合）；手持無針罩的注射器時，行動

11、要特別小心，以免刺傷別人或自己；操作后自己處理殘局。第19頁，共66頁。銳器傷的預(yù)防如不慎被銳器刺傷，立即采取相應(yīng)保護(hù)措施，清創(chuàng)，對創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理；并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪，立即報告?zhèn)魅静∞k公室（電話：85420-）。被HBVA（+）病人的血液、體液污染的銳器刺傷時，在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白(0.06ml/ kg)，同時進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，HBSAb(-) 者完成乙肝疫苗lOug、5ug、5ug（按0、 1、6月間隔）注射，定期隨訪第20頁，共66頁。完善的監(jiān)測系統(tǒng)醫(yī)院感染管理科專職人員病區(qū)醫(yī)務(wù)人員臨床微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員其他監(jiān)測是防控醫(yī)院感染的“眼睛”第21頁，共

12、66頁。醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染病例監(jiān)測：500張病床以上 感染率為10%消毒滅菌效果監(jiān)測：使用中消毒劑、滅菌劑消毒劑：每季度一次，其細(xì)菌含量須刀割傷其它銳器傷第39頁，共66頁。醫(yī)務(wù)人員針刺傷美國CDC報告每年醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷或經(jīng)皮膚受傷害的有6080萬。臺灣調(diào)查8645名醫(yī)務(wù)人員，結(jié)果顯示針頭傷和利器傷的發(fā)生率分別為1.3人次/年和1.2人次/年。研究表明被空針損傷后經(jīng)血感染的概率大約為HBV:630%，HCV:313%，HIV:0.3%。第40頁，共66頁。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的危險程度取決于傳染病的流行趨勢我國是乙肝大國，有1.3億HBV攜帶者。艾滋病的流行：在我國已進(jìn)入快速增長期。感染者人

13、數(shù)最多的國家：印度520萬感染率最高的國家：博茨瓦納37.3%中國居亞洲第4位，世界第14位第41頁，共66頁。職業(yè)防護(hù)三步曲標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-理念消毒隔離-技術(shù)分級防護(hù)-方法第42頁，共66頁。臨床常見感染：職業(yè)暴露指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理工作過程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。第43頁，共66頁。職業(yè)暴露分級一級暴露：指暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。第44頁，共66頁。二級暴露：指暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物

14、品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。第45頁，共66頁。三級暴露：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。第46頁，共66頁。暴露源分級根據(jù)暴露源病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。輕度類型：經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計數(shù)正常者。重度類型：經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計數(shù)低者

15、。暴露源不明型：不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者。第47頁，共66頁。發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施局部處理措施評估和確定暴露級別和暴露源的病毒載量水平實(shí)施預(yù)防性用藥方案給予隨訪和咨詢第48頁，共66頁。局部處理措施用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水清洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。第49頁，共66頁。預(yù)防性用藥方案發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時，可以不使用預(yù)防性用藥。發(fā)生一級暴露且暴露源的

16、病毒載量水平為重度或者發(fā)生二級暴露源的病毒載量水平為輕度時，使用基本用藥程序。發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生三級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時，使用強(qiáng)化用藥程序。第50頁，共66頁。預(yù)防性用藥方案基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)劑量，連續(xù)使用28天。強(qiáng)化用藥程序：在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。預(yù)防性用藥應(yīng)盡早開始，最好在4小時內(nèi)實(shí)施，最遲不超過24小時；即使超過24小時，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。第51頁，共66頁。隨訪與咨詢主要包括在暴露后的第4周、第8周、第12周及6個月時對艾滋病病毒抗體進(jìn)行檢測，對服

17、用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀等。第52頁，共66頁。登記與報告登記內(nèi)容主要有：職業(yè)暴露發(fā)生時間、地點(diǎn)、經(jīng)過；暴露方式；暴露具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況；處理方法及處理經(jīng)過，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用和用藥的依從性情況；定期檢測和隨訪情況。如有醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷或利器傷，本人寫出書面材料（包括發(fā)生時間、地點(diǎn)、經(jīng)過），護(hù)士長、科主任簽字后，一式兩份分別送醫(yī)院感染管理科和傳染病辦公室備案，由傳染病辦公室協(xié)調(diào)抽血化驗(yàn)、預(yù)防性用藥情況。報告：醫(yī)療機(jī)構(gòu)每半年匯總上報CDC。第53頁，共66頁。消毒處理HIV主要通過性接觸、血液和

18、母嬰傳播，日常生活接觸不會感染。離體后的HIV抵抗力很弱，幾乎所有消毒劑短時間內(nèi)對其有效。當(dāng)環(huán)境、生活用品醫(yī)療器械被感染者的血液體液、分泌物等污染時，用5001000mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行隨時消毒。病人出院或者死亡后用5001000mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行終末消毒。第54頁，共66頁。臨床常見感染：綠膿桿菌感染綠膿桿菌感染可發(fā)生在人體任何部位和組織,具有對多種抗生素天然耐藥的特性,常見于燒傷或創(chuàng)傷部位、中耳、角膜、尿道和呼吸道，也可引起心內(nèi)膜炎、胃腸炎、膿胸甚至敗血癥。在醫(yī)院環(huán)境中廣泛分布,引起醫(yī)院感染日益增多，已成為醫(yī)院獲得性感染的重要致病菌，且易在病區(qū)流行與爆發(fā)。第55頁，共66頁。綠膿

19、桿菌預(yù)防控制措施：1 患者管理：應(yīng)隔離，住單間或同種細(xì)菌感染患者住同一病室，此類患者絕對不要和其他開放性損傷及手術(shù)后的患者住在同一病室。2 醫(yī)療護(hù)理操作管理：嚴(yán)格無菌操作，認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度及手衛(wèi)生制度，所使用的換藥物品盡可能為一次性物品，特殊物品應(yīng)高壓滅菌。尤其是氣管切開的患者，內(nèi)外套管要高壓滅菌，定時更換，敷料一次性按時更換，外用生理鹽水為一次性，現(xiàn)用現(xiàn)配。3 合理應(yīng)用抗菌素：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感的抗菌素。通常需聯(lián)合用藥，宜選哌拉西林、頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類。第56頁，共66頁。4 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理：醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，避免發(fā)生交叉感染，手衛(wèi)生

20、是預(yù)防感染的關(guān)鍵，尤其是在對綠膿桿菌感染患者實(shí)施操作后，徹底消毒雙手，然后進(jìn)行下一次操作。5 陪護(hù)管理：盡量減少陪護(hù)及訪客探視，加強(qiáng)宣教，減少空氣污染。6 物品及保潔管理：對保潔員進(jìn)行培訓(xùn)，物體表面消毒，專物專用。呼吸機(jī)及附屬物品：對使用的呼吸機(jī)的內(nèi)部件進(jìn)行常規(guī)消毒。其他醫(yī)療儀器：診療、護(hù)理患者所用的一次性物品，如監(jiān)護(hù)儀、聽診器、血壓計等設(shè)備應(yīng)專人專用，一用一消毒。床單位管理：加強(qiáng)床單位物體表面消毒，勤換床單。便器一用一消毒，方法：用1g/L含氯消毒液浸泡30min。第57頁，共66頁。7 環(huán)境管理：開窗通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)是保持室內(nèi)空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。全自動空氣消毒機(jī)可替代空氣消毒。墻面和門窗應(yīng)保持無塵和清潔，不能出現(xiàn)霉菌。常用1g/L含氯消毒液擦拭。抹布分開使用，使用后消毒晾干放置。地面用1g/l含氯消毒液擦拭。8 醫(yī)療廢物與排泄物管理：醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)自我防護(hù)意識，防止職業(yè)暴露和銳器傷。醫(yī)療廢物雙層黃袋送焚燒。第58頁，共66頁。臨床常見感染：金葡菌(MRSA)MRSA（耐甲氧西林的金葡菌）MRSA 感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關(guān)鍵是其對許多抗生素