中心靜脈壓監(jiān)測(cè)課件

1、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)第1頁(yè)，共23頁(yè)。中心靜脈壓（Central venous pressure， CVP）： 是位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力，是衡量右心對(duì)排出回心血量能力的指標(biāo)。 中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)是一種臨床應(yīng)用廣泛的技術(shù)。第2頁(yè)，共23頁(yè)。一：臨床主要用途中心靜脈穿刺插管主要用于：1.監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，了解有效血容量、心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況。2.對(duì)不明原因的急性循環(huán)衰竭進(jìn)行鑒別。3.靜脈大量輸液、輸血，并同時(shí)觀察血容量的動(dòng)態(tài)變化，預(yù)防循環(huán)超負(fù)荷。4.靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法。5.抽取靜脈血、放血、換血療法等。6.插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管。7.急診血液透析。第3頁(yè)，共23頁(yè)。二：插

2、管的適應(yīng)證1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2、需長(zhǎng)期輸液或靜脈抗生素治療。3、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。4、需接受大量、快速、輸血、補(bǔ)液的病人，利用中心靜脈壓的測(cè)定可隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量和速度。5、心血管代償功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)顯著的變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動(dòng)脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等。6、研究藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用時(shí)收集有關(guān)資料。7、經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起博器或各種導(dǎo)管。第4頁(yè)，共23頁(yè)。三：插管的禁忌證1.血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部巨大血腫；確有必要進(jìn)行穿刺，可嘗試從頸外靜脈穿刺。2.局部皮膚感

3、染者應(yīng)另選穿刺部位。第5頁(yè)，共23頁(yè)。四：插管的途徑1.頸內(nèi)靜脈（前路、中路、后路）2.鎖骨下靜脈（鎖骨上、鎖骨下進(jìn)路）3.頸外靜脈4.其他靜脈第6頁(yè)，共23頁(yè)。頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的解剖第7頁(yè)，共23頁(yè)。1：頸內(nèi)靜脈前路 胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)進(jìn)針，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進(jìn)。第8頁(yè)，共23頁(yè)。2：頸內(nèi)靜脈中路 在胸鎖乳突肌三角的頂端處，與中線平行直接指向尾端進(jìn)針。 第9頁(yè)，共23頁(yè)。3：頸內(nèi)靜脈后路 在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)或鎖骨上23橫指處作為進(jìn)針點(diǎn)，指向胸骨柄上窩方向。 注：不宜過深，以免損傷頸總動(dòng)脈。第10頁(yè)，共23頁(yè)。4：鎖骨下靜脈穿刺：鎖骨下進(jìn)路 鎖骨中

4、、外1/3交界處，鎖骨下方約1cm為進(jìn)針點(diǎn)，指向鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。 注：避免引起氣胸 第11頁(yè)，共23頁(yè)。5：鎖骨上進(jìn)路 在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進(jìn)針點(diǎn)。針干與中線呈45角進(jìn)針（1.52.0cm） 安全可靠。第12頁(yè)，共23頁(yè)。五：測(cè)壓方法1.換能器測(cè)壓2.水壓力計(jì)測(cè)壓第13頁(yè)，共23頁(yè)。六：影響測(cè)量值的因素1.導(dǎo)管位置 測(cè)定中心靜脈壓導(dǎo)管尖端必須位于右心房或近右心房的上、下腔靜脈內(nèi)，成人經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管1213cm，約10%管端達(dá)右心房入口處，其余約90%均位于近右房的上腔靜脈內(nèi)。 2.標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn) 一般以右心房中部水平線作為理想的標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)。 仰臥位：相當(dāng)于

5、第4肋間-腋中線的位置 側(cè)臥位：相當(dāng)于胸骨右緣第4肋間水平第14頁(yè)，共23頁(yè)。六：影響測(cè)量值的因素3.胸內(nèi)壓 病人咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù)等因素均可通過影響胸內(nèi)壓而改變中心靜脈壓的測(cè)量數(shù)值。 機(jī)械通氣時(shí)常會(huì)使胸腔內(nèi)平均壓升高，因此測(cè)壓時(shí)如病人情況許可，最好暫停機(jī)械通氣。 4.測(cè)壓系統(tǒng)通暢度第15頁(yè)，共23頁(yè)。七：常見并發(fā)癥1.心包填塞a.多數(shù)由心臟穿孔引起， 與導(dǎo)管插入過深有關(guān)。b.當(dāng)液體或血液在心包腔或縱隔中積聚達(dá)300500ml時(shí)，就足以引起致命的填塞。c.70%病人穿孔發(fā)生在置管后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，最長(zhǎng)達(dá)8日。d.臨床表現(xiàn)： 留置中心靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈

6、怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓減小、奇脈、心動(dòng)過速、心音遙遠(yuǎn)，都提示有心包填塞的可能。 由于病情進(jìn)展迅速，在心搏停止前常難以作出正確的診斷。 第16頁(yè)，共23頁(yè)。緊急處理：立即中斷靜脈輸注；降低輸液容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導(dǎo)管；如經(jīng)由導(dǎo)管吸出的液體很少，病情未得到改善，應(yīng)考慮作心包穿刺減壓；嚴(yán)密觀察病人，防止心包積血再現(xiàn)。預(yù)防措施：選用適當(dāng)硬度尖端柔軟的導(dǎo)管；導(dǎo)管插入不要過深，管端位于上腔靜脈或右心房入口處已足夠；防止導(dǎo)管移動(dòng)深入，應(yīng)在皮膚入口處縫固導(dǎo)管；經(jīng)常檢查中心靜脈導(dǎo)管，觀察回血情況，以及

7、測(cè)壓水柱液面是否隨呼吸波動(dòng)和壓值是否顯著異常；有懷疑時(shí)可經(jīng)導(dǎo)管注25mlX線顯影劑以判斷導(dǎo)管尖端的位置。 第17頁(yè)，共23頁(yè)。七：常見并發(fā)癥2.氣胸3.血胸、水胸4.空氣栓塞5.血腫6.血栓形成和栓塞7.感染8.心律失常9.神經(jīng)和淋巴管損傷第18頁(yè)，共23頁(yè)。八：正常CVP值正常CVP：CVP的正常值為412cmH2O。CVP的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素，其中靜脈回流與右心室排血量之間的平衡關(guān)系最為重要。 1520cmH2O提示心功能不全。CVP不能反映左心功能。第19頁(yè)，共23頁(yè)。中心靜脈壓動(dòng)脈壓原因處理低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)充血容量低正

8、常心功能良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量高低心功能不全，心排血量減少?gòu)?qiáng)心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當(dāng)控制補(bǔ)液或謹(jǐn)慎選用血管擴(kuò)張藥高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張容量血管及肺血管正常低心臟排血功能減低，容量血管過度收縮，血容量不足或已足強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液九：引起CVP變化的因素及處理 第20頁(yè)，共23頁(yè)。十：導(dǎo)致CVP改變的常見病因1.病理因素：CVP升高：右心及左右心室心力衰竭、室顫、肺栓塞、支氣管痙攣、輸血補(bǔ)液過量、縱隔壓迫、張力性氣胸血胸、慢性肺部疾患、心包壓塞、縮窄性心包炎、腹內(nèi)壓增高的各種疾病、先天性后天性心臟病等。CVP降低：失血脫水引起的低血容量、各種休克引起的周圍血管擴(kuò)張。2.神經(jīng)體液因素： CVP升高：交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增加，血管張力增加等。CVP降低：各種擴(kuò)血管活性物質(zhì)使血容量相對(duì)不足。第21頁(yè)，共23頁(yè)。十：導(dǎo)致CVP改變的常見病因3.藥物因素：CVP升高：快速輸液、應(yīng)用血管收縮藥物等。CVP降低：應(yīng)用擴(kuò)血管藥物或心功能不全患者使用洋地黃等強(qiáng)心藥。4.其他因素： CVP升高：缺氧和肺血管收縮、氣管插管、切開、患者躁動(dòng)、腹腔手術(shù)和壓迫等。CVP降低：鎮(zhèn)靜、麻醉過深。第22頁(yè)，共23頁(yè)。十一：注意事項(xiàng)CVP不能反映左心功能，需注意結(jié)合臨床。不應(yīng)強(qiáng)調(diào)CVP的所謂正常值，更不要強(qiáng)求