藥學(xué)部2020年第二季度質(zhì)量控制評(píng)價(jià)課件

1、藥學(xué)部2020年第二季度質(zhì)量控制評(píng)價(jià)藥學(xué)部科內(nèi)質(zhì)量控制病區(qū)備用藥質(zhì)量控制藥學(xué)部科內(nèi)質(zhì)量控制藥品采購(gòu)供應(yīng)管理藥品質(zhì)量管理藥品調(diào)劑管理合理用藥指標(biāo)不合理用藥公示藥品采購(gòu)供應(yīng)管理 1、第二季度藥庫(kù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)配送單位資質(zhì)合格率為100%; 2、第二季度藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率為97.3%，符合三甲標(biāo)準(zhǔn)要求85%以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率1015日; 3、第二季度全院西藥品規(guī)數(shù)為925個(gè)1000個(gè)，中成藥164200個(gè); 4、第二季度基本藥物配備數(shù)為361個(gè)，比例為43.65%35%; 5、第二季度處方通用名維護(hù)率為100%；三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版） 1、庫(kù)房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率為100%，未發(fā)出出現(xiàn)不合

2、格藥品情況; 2、藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量抽檢合格率為100%; 3、麻醉藥品、精神藥品、等特殊藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法100%符合相關(guān)規(guī)定; 4、對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似、一品多規(guī)或多劑型藥品均有統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”; 5、檢查門(mén)診、住院、中藥房及藥庫(kù)陰涼柜、冷藏柜溫濕度記錄均符合規(guī)定要求；藥品質(zhì)量管理三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版） 1、對(duì)門(mén)（急）診、中藥調(diào)劑室處方進(jìn)行檢查，其復(fù)核率為100%; 2、第二季度共抽查300張門(mén)診處方，不合理張數(shù)13張，合格率為95.67%99%; 麻精處方抽查200張，不合理處方3張，合格率為98.5%100%； 3、麻醉藥品、精神藥品、等特殊藥品存放

3、區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法100%符合相關(guān)規(guī)定; 4、本季度共出現(xiàn)2次調(diào)劑差錯(cuò)事件，后面會(huì)進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明; 5、本季度調(diào)劑室藥品損耗率為0%0.05%；藥品調(diào)劑管理三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）不合理處方類(lèi)型不合理處方魚(yú)骨圖分析其他原因管理原因藥師原因醫(yī)師原因醫(yī)院系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)方法存在缺陷專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)開(kāi)展不足獎(jiǎng)懲措施不到位院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠醫(yī)囑未審發(fā)藥審方把關(guān)不嚴(yán)未能給醫(yī)生提供足夠的藥學(xué)支持現(xiàn)有指南不全面藥師專(zhuān)業(yè)技能有待提高與臨床溝通不足患者及家屬要求臨床知識(shí)欠缺、學(xué)習(xí)能力不足存在藥品回扣因素喜歡聯(lián)合用藥職責(zé)不明確從而未履行職責(zé)醫(yī)療技術(shù)水平低缺乏職業(yè)責(zé)任感王夢(mèng)迪,孫玉華,馬蘭.魚(yú)骨圖、柏拉

4、圖及PDCA循環(huán)分析法在處方點(diǎn)評(píng)中的應(yīng)用J.中國(guó)醫(yī)藥指南,2020,18(10):155-156+159.PDCA在處方點(diǎn)評(píng)中的應(yīng)用計(jì)劃(Plan,P)檢查(Check,C)實(shí)施(Do,D)處理（Action,A)什么是PDCA？（1）計(jì)劃階段：分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出原因特別是主要因素，制定改進(jìn)計(jì)劃和 具體措施并預(yù)計(jì)其結(jié)果；（2）執(zhí)行階段：執(zhí)行計(jì)劃，認(rèn)真組織實(shí)施；（3）檢查階段：檢查計(jì)劃執(zhí)行情況及結(jié)果，并與預(yù)期目 標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析；（4）處置階段：在總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上找出不足或未完成的問(wèn)題，提出新的問(wèn)題，把沒(méi)有解決或新出現(xiàn)的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)。朱聰鴿,劉自欣.魚(yú)骨圖分析法與PDCA管理模式在

5、門(mén)急診患者抗菌藥物不合理處方點(diǎn)評(píng)中使用的效果分析J.抗感染藥學(xué),2019,16(04):616-618.制定計(jì)劃P組織全體醫(yī)藥護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)和合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，提高全院合理用藥水平。嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范規(guī)定執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)的相關(guān)程序。加強(qiáng)與其他科室溝通：如加強(qiáng)與門(mén)診醫(yī)生、門(mén)診收費(fèi)處聯(lián)系，對(duì)重復(fù)發(fā)生的錯(cuò)誤及時(shí)反饋， 減少同類(lèi)錯(cuò)誤處方；加強(qiáng)與信息科聯(lián)系，提出相關(guān)需求，完善軟件功能，從技術(shù)上給予支持。預(yù)期目標(biāo)：處方合格率在第三季度有進(jìn)一步提高，減少發(fā)生率較高的不合理處方數(shù)量。3214執(zhí)行計(jì)劃D 組織全院醫(yī)藥護(hù)人員學(xué)習(xí)處方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）等法律法規(guī)；請(qǐng)臨床藥師對(duì)

6、全體醫(yī)藥護(hù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，結(jié)合法律法規(guī)，通過(guò)典型的不合理用藥案例糾紛點(diǎn)評(píng)，提高醫(yī)藥護(hù)人員的法律意識(shí)。 每月先由處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)門(mén)診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果放到醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示，同時(shí)書(shū)面通知醫(yī)生本人，要求在規(guī)定期限內(nèi)以書(shū)面形式向處方點(diǎn)評(píng)小組反饋意見(jiàn)。對(duì)評(píng)定的不合理處方執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度的扣款規(guī)定。討論結(jié)果形成會(huì)議紀(jì)要，通過(guò)各種形式如院周會(huì)、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、藥訊等發(fā)布。 加強(qiáng)與醫(yī)生聯(lián)系，對(duì)于醫(yī)生重復(fù)發(fā)生的錯(cuò)誤及時(shí)反饋，當(dāng)場(chǎng)修改處方，減少同類(lèi)錯(cuò)誤處方的發(fā)生率。加強(qiáng)與門(mén)診辦公室 溝通，如果藥師發(fā)現(xiàn)不合理處方，需要醫(yī)生重新修改，請(qǐng)門(mén)診護(hù)士協(xié)助患者辦理相關(guān)程序，減少患者等候時(shí)間，取得患者支持。 加強(qiáng)與信息科聯(lián)系

7、，提出相關(guān)需求，完善軟件功能，從技術(shù)上給予支持。如醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)如果信息不全或處方類(lèi)別選擇錯(cuò)誤，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示。3214 第一件：6月份8日住院調(diào)劑室發(fā)生一次差錯(cuò)事故，調(diào)配人員將發(fā)給兒科的孟魯司特鈉顆粒（商品名：順爾寧）拿成孟魯司特鈉片（商品名：順爾寧），核對(duì)發(fā)藥人發(fā)藥的時(shí)候未發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，取藥護(hù)士核對(duì)也未發(fā)現(xiàn)，后被病區(qū)核對(duì)護(hù)士發(fā)現(xiàn)并拿回退換。 第二件：6月中門(mén)診調(diào)劑室值班人員將枸櫞酸莫沙必利片與枸櫞酸鉍鉀顆粒搞混淆，由核對(duì)藥師及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予更正，避免了差錯(cuò)事故的發(fā)生。 調(diào)劑差錯(cuò)過(guò)程調(diào)劑差錯(cuò)魚(yú)骨圖分析藥品原因管理原因藥師原因醫(yī)師原因易混淆藥品未分開(kāi)擺放或無(wú)警示標(biāo)示拆零藥品擺放混亂藥品頻繁變更擺

8、放位子儲(chǔ)存引起不合格藥品取藥秩序混亂未指定調(diào)劑差錯(cuò)預(yù)防制度未指定獎(jiǎng)懲措施缺乏業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核藥品信息傳達(dá)不及時(shí)發(fā)錯(cuò)病人未落實(shí)四查十對(duì)新人業(yè)務(wù)不熟對(duì)差錯(cuò)不夠重視工作注意力不集中、分神習(xí)慣操作和思維工作強(qiáng)度大臨床知識(shí)缺乏貼錯(cuò)標(biāo)簽重復(fù)開(kāi)藥藥不對(duì)癥處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范開(kāi)具藥品存在禁忌癥溶媒錯(cuò)誤配伍禁忌皮試藥品未開(kāi)皮試黃燕君,魏宇峰,朱飛.PDCA循環(huán)法在處方點(diǎn)評(píng)中的應(yīng)用J.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2017,29(6):815-816.調(diào)劑差錯(cuò)分析及改進(jìn)方法差錯(cuò)原因改進(jìn)措施易混淆藥品未分開(kāi)放置告知調(diào)劑室嚴(yán)格落實(shí)易混淆藥品放置規(guī)定藥師對(duì)差錯(cuò)不夠重視在科室會(huì)上要加強(qiáng)宣傳差錯(cuò)的危害和預(yù)防未指定獎(jiǎng)懲措施指定差錯(cuò)的獎(jiǎng)懲措施未嚴(yán)格落

9、實(shí)四查十對(duì)班組負(fù)責(zé)人要不斷強(qiáng)調(diào)四查十對(duì)的重要性合理用藥指標(biāo)目標(biāo)20%合理用藥指標(biāo)目標(biāo)60%合理用藥指標(biāo)目標(biāo)40DDDs合理用藥指標(biāo)目標(biāo)30%明顯超出評(píng)審要求 根據(jù)手術(shù)期間預(yù)期的微生物污染程度可將手術(shù)分為不同的類(lèi)別，包括： 1類(lèi)切口（清潔手術(shù)）、類(lèi)切口（清潔-污染手術(shù)）、類(lèi)切口（污染手術(shù)）、類(lèi)切口（污穢-感染手術(shù)）。 類(lèi)切口手術(shù)是指手術(shù)部位為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官、也稱(chēng)為清潔手術(shù)。類(lèi)切口手術(shù)葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)第8版.中國(guó)人民衛(wèi)生出版社類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn) 類(lèi)切口手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防性使用抗菌藥物，但在下列情況時(shí)

10、可考慮預(yù)防用藥: 手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； 有感染的高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）營(yíng)養(yǎng)不良等患者。盧曉陽(yáng).醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范化操作手冊(cè).中國(guó)人民衛(wèi)生出版社應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。I類(lèi)切口手術(shù)應(yīng)選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，推薦用藥為第一代頭孢菌素（頭孢唑林）、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛）；對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素

11、、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能性或者該機(jī)構(gòu)的MRSA感染發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間；不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希氏菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物要求衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號(hào).2011一類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性標(biāo)準(zhǔn)盧曉陽(yáng).醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范化

12、操作手冊(cè).中國(guó)人民衛(wèi)生出版社項(xiàng)目合理不合理用藥指征有無(wú)聯(lián)合用藥無(wú)有術(shù)前用藥時(shí)機(jī)術(shù)前0.5-2小時(shí)術(shù)前2h或術(shù)前0.5h術(shù)中用藥情況手術(shù)時(shí)間3h追加1劑術(shù)前未用術(shù)后使用術(shù)后用藥療程24h，有高危因素48h48h藥物選擇按相關(guān)指南選藥未按指南，按經(jīng)驗(yàn)選藥給藥劑量符合藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定不符合藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定給藥頻次符合藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定不符合藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定PDCA在類(lèi)切口抗菌藥物使用點(diǎn)評(píng)中的應(yīng)用 P（計(jì)劃）： 1、在實(shí)施前對(duì)臨床醫(yī)生開(kāi)展抗菌藥物合理用藥培訓(xùn)，加強(qiáng)監(jiān)督管理制度，并及時(shí)反饋促進(jìn)臨床合理用藥。 2、對(duì)類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期使用抗菌藥物調(diào)查，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物不合理使用情況（聯(lián)合用藥、用藥指征、選用藥物品種、用

13、藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間等不合理情況），并對(duì)以上存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析。 3、手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)操作中是否嚴(yán)格按照無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)或消毒標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)。 4、臨床科室和醫(yī)院監(jiān)管部門(mén)有無(wú)有效溝通和問(wèn)題反饋，是否重視抗菌藥物管理。王桂芝，張麗香，郭憲清，等.367例普外科I類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況觀察J.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2017,12(6):128-129.類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物使用率高的要因魚(yú)骨圖分析其他原因管理原因藥學(xué)服務(wù)醫(yī)師原因醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性用藥醫(yī)藥代表誤導(dǎo)宣傳各部門(mén)未有效配合獎(jiǎng)懲措施不到位院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠合理用藥干預(yù)制度缺乏缺乏專(zhuān)職抗感染臨床藥師宣傳力度不夠現(xiàn)有指南不全面藥師專(zhuān)業(yè)技能有待提高未落實(shí)定期檢

14、查制度患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求臨床知識(shí)欠缺存在藥品回扣因素對(duì)切口感染的擔(dān)憂(yōu)臨床藥師查房制度未嚴(yán)格落實(shí)恐懼感染后的醫(yī)患關(guān)系謝金濤.醫(yī)院類(lèi)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析.臨床合理用藥雜志，2016，9（4）：7-8PDCA在點(diǎn)評(píng)中的應(yīng)用 D（執(zhí)行）： 1、抗菌藥物合理應(yīng)用宣教：定時(shí)定期對(duì)全院手術(shù)科室進(jìn)行科室授課宣講，扭轉(zhuǎn)臨床醫(yī)生不合理用藥習(xí)慣。 2、臨床合理使用抗菌藥物監(jiān)管：臨床藥師參與查房工作，監(jiān)督在圍手術(shù)期內(nèi)抗菌藥物使用情況，同時(shí)加強(qiáng)組織宣傳教育工作。 3、建立交流、反饋溝通渠道：臨床藥師如發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生存在圍手術(shù)期內(nèi)抗菌藥物不合理用藥情況，應(yīng)及時(shí)與其溝通，并每月在醫(yī)院OA質(zhì)控信息上進(jìn)行通報(bào)。

15、4、建立獎(jiǎng)罰機(jī)制：制定獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)屢教不改的醫(yī)生應(yīng)給予抗菌藥物藥費(fèi)1：1的處罰。李鐘勇，張鵬，袁琳，等.清潔手術(shù)使用抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治的持續(xù)效果分析J.西北藥學(xué)雜志，2014,29(4):427-430.PDCA在點(diǎn)評(píng)中的應(yīng)用 C（檢查）： 1、成立類(lèi)切口抗菌藥物合理使用檢查小組，包括醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、質(zhì)控科。 2、臨床藥師對(duì)全院類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況逐月進(jìn)行檢查。 3、對(duì)不合理病例，嚴(yán)格落實(shí)罰款并執(zhí)行全院通報(bào)。龔睿.PDCA循環(huán)在清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的實(shí)踐J.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017,17(86):34-36.PDCA在點(diǎn)評(píng)中的應(yīng)用 A（處理）： 結(jié)果暫缺，待第二季度實(shí)施改進(jìn)

16、措施后，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。合理用藥指標(biāo)目標(biāo)30%合理用藥指標(biāo)目標(biāo)30%用藥咨詢(xún)及不合理用藥干預(yù)班組統(tǒng)計(jì)班組用藥咨詢(xún)不合理用藥干預(yù)門(mén)急診藥房90516住院藥房22153臨床藥學(xué)室93141中藥房570共計(jì)262810科室內(nèi)督導(dǎo)與改進(jìn)易混淆藥品管理避光盒避光藥品存放措施調(diào)劑室藥品避光措施整改前整改后規(guī)范調(diào)劑室窗口名稱(chēng)整改前整改后調(diào)劑室藥品脫包裝處理合并規(guī)范麻精藥品使用及空安瓿登記本整改前整改后規(guī)范污物間臨床備用藥檢查臨床備藥質(zhì)控管理 為保證臨床用藥質(zhì)量及患者用藥安全，防止醫(yī)療事故發(fā)生，2020年6月30日藥學(xué)部藥品質(zhì)量與安全控制小組對(duì)臨床各科室備用藥品及急救藥品進(jìn)行督導(dǎo)檢查。藥學(xué)部吳世啟主任帶領(lǐng)下一行

17、三人對(duì)科室備用藥品管理工作進(jìn)行督查，分別檢查了內(nèi)科六區(qū)、內(nèi)科八區(qū)、心血管病區(qū)、外科五區(qū)、兒科病區(qū)、婦產(chǎn)科病區(qū)、婦產(chǎn)科VIP病區(qū)、外科一區(qū)、麻醉科、急診科等臨床科室和重點(diǎn)部門(mén)。檢查結(jié)果好的一面各病區(qū)急救藥品擺放整齊，藥品標(biāo)識(shí)明顯，實(shí)數(shù)與基數(shù)相符，外觀質(zhì)量合理。并嚴(yán)格按效期存放，左進(jìn)右出，交接本記錄完整。各科室高警示藥品擺放位置恰當(dāng)，高危藥品均擺放警示標(biāo)示。各科室備用口服藥、針劑等在藥盒中均按左近右出、近效先出的原則擺放。各病區(qū)麻、精藥品班班交接、日清日結(jié)，賬務(wù)相符。并建立有“麻醉藥品使用登記本”，登記及時(shí)。3214檢查結(jié)果好的一面?zhèn)溆盟幤酚行谟涗浺?guī)范。0102備用藥品有效期標(biāo)記清楚。檢查結(jié)果好的一面?zhèn)溆盟幤贩胖谜R。0304備用藥品登記記錄清楚。檢查結(jié)果壞的一面?zhèn)€別科室存在大輸液混放現(xiàn)象。且沒(méi)有按照先進(jìn)先出、近效先出的原則擺放。個(gè)別科室溫濕度登記不及時(shí)。冷藏藥品未正確放置在規(guī)定的位置。部分科室備用藥品近效期藥品未及時(shí)放置近效期標(biāo)識(shí)牌。部分科室備用藥品實(shí)物與基數(shù)不符。3214檢查結(jié)果壞的一面大輸液混放累垛現(xiàn)象。檢查結(jié)果壞的一面大輸液放置未按照先進(jìn)先出、近效先出的原則擺放。部分