胸腔積液典型病例查房(共40張)課件

1、Page * 胸腔積液 教學(xué)查房第1頁，共40頁。教學(xué)要求教學(xué)目的教學(xué)重點(diǎn)教學(xué)難點(diǎn)熟悉胸腔積液的病因與發(fā)病機(jī)制；掌握胸腔積液的診斷步驟；掌握滲出液及漏出液的鑒別要點(diǎn)、病因診斷。胸腔積液的診斷步驟；滲出液及漏出液的鑒別要點(diǎn)滲出液及漏出液的鑒別要點(diǎn)、病因診斷良惡性胸腔積液的鑒別；新進(jìn)展內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用第2頁，共40頁。第3頁，共40頁。Case Report病史特點(diǎn)入院情況診治思路中年男性， 41歲；主訴“咳嗽、胸痛1個(gè)月”現(xiàn)病史：患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，平臥及右側(cè)臥位明顯。伴左側(cè)胸痛，深呼吸及咳嗽時(shí)明顯，不劇烈，無放射痛。無午后低熱、盜汗、乏力。無咯血,無胸悶、氣促。在當(dāng)?shù)卦\所給予“

2、青霉素及先鋒”抗感染治療5天，癥狀無好轉(zhuǎn)。體重？。既往史：10余年前患“肺結(jié)核”，服用中藥治療約2個(gè)月。嗜煙20余年，1包/天。第4頁，共40頁。Case report病史特點(diǎn)入院情況診斷及治療思路查體T: 37.2，P:20次/分，HR: 70 次/分，BP: 114 / 65 mmHg，意識(shí)清。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，左側(cè)胸廓較右側(cè)飽滿，左肺呼吸運(yùn)動(dòng)較右側(cè)減弱，左下肺叩診濁音，右肺叩診清音，雙肺未聞及明顯干濕羅音。心、腹查體無異常。 第5頁，共40頁。Case report病史特點(diǎn)入院情況診治思路輔助檢查 2016-7-22 澄邁縣人民醫(yī)院胸部CT:左肺結(jié)節(jié)、條索狀陰影，部分鈣化，心包少

3、量積液，左側(cè)胸腔中等量積液，部分包裹。第6頁，共40頁。Case report病史特點(diǎn)入院情況診治思路初步診斷左側(cè)胸腔積液查因治療思路第一步：確定有無胸腔積液第二步是分析積液為漏出液還是滲出液診斷性穿刺抽液第7頁，共40頁。Case report病史特點(diǎn)入院情況診治思路胸膜穿刺術(shù)禁忌癥出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難于耐受操作者應(yīng)慎用。血常規(guī)，凝血功能知情告知與器械準(zhǔn)備穿刺點(diǎn)定位： 肩胛下角線79肋間。腋后線79肋間。腋中線67肋間。腋前線56肋間。包裹性胸腔積液，可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺病人體位：患者取坐位，面向椅背，兩手前臂干放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可取半坐臥位，患

4、側(cè)前臂置于枕部第8頁，共40頁。左側(cè)胸腔肩胛線至腋后線第7-10肋間可探及液性暗區(qū)，最大前后徑約85mm，內(nèi)見壓縮的肺組織胸水應(yīng)做哪些檢查第9頁，共40頁。10胸水常規(guī)胸水生化：蛋白、ADA、LDH胸水細(xì)胞學(xué)第10頁，共40頁。目前認(rèn)為，用Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏出液和滲出液是最可靠的，準(zhǔn)確率可高達(dá)99。該標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）胸液蛋白/血清蛋白0.5；（2）胸液LDH/血清LDH0.6；（3）胸液LDH血清正常高限的2/3， 只要符合其中一項(xiàng)即可診斷滲出液。注意事項(xiàng)：該標(biāo)準(zhǔn)僅對(duì)滲出液與漏出液的鑒別有意義，而對(duì)良、惡性胸液鑒別無實(shí)際意義。2、該標(biāo)準(zhǔn)要求在胸液分析前后24h內(nèi)，應(yīng)同時(shí)測(cè)定血清蛋白和LDH，

5、以便計(jì)算胸液蛋白和LDH與血清蛋白和LDH的比值。第11頁，共40頁。Case report病史特點(diǎn)入院情況診治思路胸水檢查結(jié)果透明度 微濁李凡他氏試驗(yàn)(蛋白定性) 陽性蛋白定量 49.70 g/LRBC 2700 10E6/L、WBC 3100 10E6/L葡萄糖(GLU) 5.42 mmol/L腺苷脫氨酶：65.90 U/L。乳酸脫氫酶測(cè)定：382.0 U/L。(109-245)血液檢查結(jié)果乳酸脫氫酶 149.0 U/L血清蛋白 62g/L第12頁，共40頁。Case report病史特點(diǎn)入院情況診治思路第二步是分析積液為漏出液還是滲出液胸液蛋白/血清蛋白0.5；胸液LDH/血清LDH0.

6、6；胸液LDH血清正常高限的2/3滲出液第13頁，共40頁。Case report病史特點(diǎn)入院情況診治思路問題一假設(shè)抽液或抽氣過程中出現(xiàn)頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)考慮什么原因？如何處理？胸膜反應(yīng)立即停止胸穿取平臥位注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導(dǎo)即能自行緩解。對(duì)于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補(bǔ)充10%葡萄糖500ml。必要時(shí)皮下注射11000腎上腺素0.30.5mL,防止休克第14頁，共40頁。Case report病史特點(diǎn)入院情況診治思路第三步尋找病因1、結(jié)核性胸膜炎？2、類肺炎性胸腔積液？3、惡性胸腔積液？第15頁，共40頁。Case repor

7、t病史特點(diǎn)入院情況診治思路結(jié)核性胸腔積液的臨床依據(jù)血沉 、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水結(jié)核桿菌培養(yǎng)、r-干擾素、胸膜活檢類肺炎性胸腔積液的臨床依據(jù)血常規(guī)、CRP、PCT、胸部CT惡性胸腔積液的臨床依據(jù)胸水腫瘤標(biāo)志物、胸水脫落細(xì)胞學(xué)、胸膜活檢、雙肺CT第16頁，共40頁。直徑20mm以上或局部有水泡、壞死，為強(qiáng)陽性（+）類肺炎性胸腔積液的處理原則問題四:結(jié)核菌素試驗(yàn)與r-干擾素試驗(yàn)比較無咯血,無胸悶、氣促。病人體位：患者取坐位，面向椅背，兩手前臂干放于椅背上，前額伏于前臂上。Case report滲出液及漏出液的鑒別要點(diǎn)、病因診斷乳酸脫氫酶測(cè)定：382.胸液LDH/血清LDH0.腋前線56

8、肋間。Case report2，P:20次/分，HR: 70 次/分，BP: 114 / 65 mmHg，意識(shí)清。第一步：確定有無胸腔積液?jiǎn)栴}四:結(jié)核菌素試驗(yàn)與r-干擾素試驗(yàn)比較無咯血,無胸悶、氣促。結(jié)核性胸腔積液的臨床依據(jù)結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷的標(biāo)準(zhǔn)有哪些惡性胸腔積液的臨床依據(jù)在肺外結(jié)核患者診斷中的，敏感性優(yōu)于結(jié)核菌素試驗(yàn)。第二步是分析積液為漏出液還是滲出液2、類肺炎性胸腔積液？測(cè)胸水淀粉酶、Glu 、細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞分類、培養(yǎng)、染色檢查、結(jié)核標(biāo)志物檢查類肺炎性胸腔積液的臨床依據(jù)2、類肺炎性胸腔積液？問題四:結(jié)核菌素試驗(yàn)與r-干擾素試驗(yàn)比較（1）胸液蛋白/血清蛋白0.2016-7-22 澄邁縣人民

9、醫(yī)院胸部CT:左肺結(jié)節(jié)、條索狀陰影，部分鈣化，心包少量積液，左側(cè)胸腔中等量積液，部分包裹。包裹性胸腔積液，可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺Case report病史特點(diǎn)入院情況診治思路問題二結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷結(jié)果的時(shí)間是A:12小時(shí)B:24小時(shí)C:48小時(shí)D:72小時(shí)第17頁，共40頁。Case report病史特點(diǎn)入院情況診治思路問題三結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷的標(biāo)準(zhǔn)有哪些直徑小于5mm，為陰性（一）直徑在59mm之間，為弱陽性（+）直徑在1019mm之間，為陽性（+）直徑20mm以上或局部有水泡、壞死，為強(qiáng)陽性（+）第18頁，共40頁。Case report病史特點(diǎn)入院情況診治思路問題四:結(jié)核菌素試

10、驗(yàn)與r-干擾素試驗(yàn)比較在活動(dòng)性結(jié)核病中的診斷意義 1.敏感性86-94%，特異性89-99% 2.在肝移植術(shù)后、艾滋病、血液腫瘤等免疫抑制患者中， T-SPOT-TB陽性率略低于免疫正常組，但仍具有較高的敏感性，且優(yōu)于結(jié)核菌素試驗(yàn)。 3.在肺外結(jié)核患者診斷中的，敏感性優(yōu)于結(jié)核菌素試驗(yàn)。 4.對(duì)小于4歲兒童，與結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)比較敏感性無優(yōu)勢(shì)，美國(guó)CDC更推薦結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)。第19頁，共40頁。Case report病史特點(diǎn)入院情況診治思路結(jié)核性胸腔積液的臨床依據(jù)血沉 、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水結(jié)核桿菌培養(yǎng)、r-干擾素、胸膜活檢類肺炎性胸腔積液的臨床依據(jù)血常規(guī)、CRP、PCT、胸部CT惡性胸

11、腔積液的臨床依據(jù)胸水腫瘤標(biāo)志物、胸水脫落細(xì)胞學(xué)、胸膜活檢、雙肺CT第20頁，共40頁。Case report第21頁，共40頁。Case report第22頁，共40頁。Case report第23頁，共40頁。Case report第24頁，共40頁。Case report病史特點(diǎn)入院情況診治思路第三步尋找病因1、結(jié)核性胸膜炎？2、類肺炎性胸腔積液？3、惡性胸腔積液？第25頁，共40頁。Case report病史特點(diǎn)入院情況診治思路胸膜活檢方法非引導(dǎo)閉式胸膜活檢術(shù)（盲檢）CT或者B超引導(dǎo)下胸膜活檢術(shù)內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)電視輔助胸腔手術(shù)(Video assisted thoracic sur

12、gery，VATS)下胸膜活檢術(shù)外科開胸胸膜活檢術(shù)第26頁，共40頁。Case report內(nèi)科胸腔鏡檢查+胸膜活檢術(shù)第27頁，共40頁。問題五第28頁，共40頁。第29頁，共40頁。第30頁，共40頁。第31頁，共40頁。第32頁，共40頁。第33頁，共40頁。第34頁，共40頁。胸腔積液的診斷程序胸腔積液都不符合：漏出液診斷性胸腔穿刺測(cè)胸水蛋白及LDH符合1條及以上：滲出液治療原發(fā)病：心衰、腎病等1 胸水/血清蛋白0.52 胸水/血清LDH0.63 胸水LDH2/3血清LDH查體、胸片、CT、B超等進(jìn)一步檢查總結(jié)第35頁，共40頁。胸腔積液的診斷程序滲出液測(cè)胸水淀粉酶、Glu 、細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞分類、培養(yǎng)、染色檢查、結(jié)核標(biāo)志物檢查Glu60mg/dl惡性胸水細(xì)菌感染類風(fēng)濕性淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性惡性胸水不能診斷?第36頁，共40頁?？紤]肺栓塞（CT