兒科呼吸系統(tǒng)

1、小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點第九章 呼吸系統(tǒng)分界線 喉環(huán)狀軟骨下緣上呼吸道：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、喉下呼吸道：氣管、支氣管、毛細支氣管、 呼吸性毛細支氣管、肺組織小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(一)上呼吸道1.鼻：腔狹窄、粘膜嫩、血豐富 鼻塞2.鼻竇：粘膜相連,開口大 鼻竇炎3.咽鼓管：寬、短、平、直 中耳炎4.咽: 扁桃體4-10歲高峰 急性炎癥 咽后組織疏松 咽后膿腫5.喉：狹窄、粘膜嫩多血管 喉梗阻(二)下呼吸道： 1.支氣管:狹窄、軟， 粘膜嫩、血管多; 粘液少、纖毛運動差。 易感染易阻塞、右支氣管-異物 2.肺組織: 肺泡少、間質旺盛、血多氣少，易感染易缺氧。（間質肺炎、氣腫、不張）(三)胸廓

2、: 短桶狀、肋骨水平、膈肌高、胸腔小、胸廓肺擴張差。二、生理特點小兒呼吸的特點以嬰兒時期最為明顯(一) 呼吸頻率和節(jié)律 頻率快：需O2高,但通氣差 節(jié)律不齊：早產(chǎn)兒、新生兒更顯。(二) 呼吸類型 嬰幼兒 腹隔式呼吸 年長兒 胸腹式呼吸(三)呼吸功能特點 通氣差：肺活量、潮氣量-小 氣道阻力大 阻力與管腔半徑的4次方成反比=1/R4 特點顯示：儲備能力低,易發(fā)生呼衰 -型呼衰(四)血氣分析：通、換氣功能PaO2：80-100mmHg SaO2：91-97% PaCO2：35-45mmHg反映酸堿狀態(tài)pH 值 7.35-7.45反映代謝因素HCO3-：253mmol/L BE：3年齡小通氣差、偏酸

3、三、呼吸道免疫特點非異性、特異性免疫功能均差 咳嗽反射差、纖毛運動功能差 氣道平滑肌收縮功能差-清除力差 嬰幼兒SIgA、IgA、IgG含量低 肺泡巨噬細胞功能不足 補體數(shù)量及活性不足故易患呼吸道感染第二節(jié) 急性上呼吸道感染1.病因：病毒多見（90%）、細菌2.臨床表現(xiàn)：一般類型：年長兒局部癥狀為主 嬰兒全身癥狀明顯種特殊類型上感：并發(fā)癥：波及臨近器官、心肌炎、高熱驚厥治療護理：休息、飲水、降溫、對癥 病 例 一男，2歲。因“發(fā)熱1天伴輕咳、流涕”就診。既往無特殊疾病史PE：T38C P116次/分 R25次/分，神清精神好，咽腭弓紅腫，心肺正常，腹平軟，肝脾不大，余未見異常。化驗：Blood

4、-RT:WBC8.9109/L，L78% N22%，Hb125g/L，PLT250 109/L 診斷：該患兒來院就診后當晚出現(xiàn)抽搐一次，為雙眼上翻，四肢強直抖動，無口吐白沫，無二便失禁，持續(xù)約1分鐘緩解，再次來院。PE：T40.2C P130次/分 R 34次/分 神清，頸軟，精神反應尚可，咽充血明顯，咽腭弓見較多紅色皰疹，繞以紅暈，心肺聽診無異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。特殊類型上感皰疹性咽峽炎（herpangina）咽-結合膜熱（pharyngo-conjunctival fever）病原：柯薩奇病毒季節(jié)：夏秋臨床表現(xiàn)：高熱、咽痛，咽充血，咽腭弓見皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成潰瘍病程：1周病原：

5、腺病毒季節(jié)：春夏，有流行性臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、結膜充血，頸部 耳后淋巴結大病程：1周P304 單純性熱驚厥（高熱驚厥） 4m-3歲首發(fā)，多由上感引起；病初隨體溫上升38.5，突然出現(xiàn)驚厥全身抽，意識喪失時間短，恢復快無異常神經(jīng)體征；腦電圖1周后正常；一次病程只發(fā)作一次，常有家族史和既往史第四節(jié) 肺 炎Pneumonia分 類 一根據(jù)病理及線改變分類 1.支氣管肺炎 2.間質性肺炎 3.大葉性肺炎二病因分類 1.細菌性40%+ 2.病毒性40%+ 3.支原體15% 4.衣原體肺炎 5.真菌性肺炎 6.其他肺炎三病程分類 1.急性3m四. 病情分類 1. 輕型肺炎 2.重型肺炎 正常胸片大葉性肺

6、炎支氣管肺炎 Bronchopneumonia概述 嬰幼兒最常見，四季均可發(fā)病，冬春及氣候驟變時多見。 有基礎疾病 或年小者, 易重癥, 易并發(fā)癥一病原體 細菌：肺炎球菌最多、葡萄球菌較常見 肺炎桿菌、流感桿菌等增多 病毒：RSV最多、ADV、流感與副流感V等 肺炎支原體、衣原體 真菌：白色念珠菌二易感因素 肺組織發(fā)育不健全、免疫功能低下三. 誘因：氣候、通風不良、基礎疾病病因細菌性肺炎，以肺泡炎癥為主；病毒性肺炎，以間質炎癥為主。病理生理肺組織小氣道充血，水腫，炎性侵潤；基本病理生理改變（一）低氧血癥（最最基本的改變） .交換的氣體量.炎癥使呼吸膜增厚，氣體彌散障礙（二）CO2潴留：氣道阻塞

7、CO2排出（三）毒血癥 病原體毒素毒血癥 感染中毒癥狀 （四）代謝紊亂 組織缺氧、血中CO2混合性酸中毒病原體毒素上感支氣管炎肺炎肺泡炎癥、滲出 氣道粘膜炎癥、痙攣 PaO2 PaCO2 毒血癥肺A高壓呼吸衰竭休克、 DIC 腦水腫、腦病出血、腸麻痹心肌受損心力衰竭酸中毒心肌炎一輕癥肺炎： 1.發(fā)熱：不規(guī)則熱 2.咳嗽：干咳有痰 3.氣促RR快 三凹征 鼻扇 4.口周發(fā)紺 5.肺部體征：有固定的中細濕羅音其他：心率增快 、嗜睡或煩躁不安 食欲不振、嘔吐、腹瀉 臨床表現(xiàn)(一) 循環(huán)系統(tǒng) 1.心力衰竭 2.中毒性心肌炎 3.微循環(huán)衰竭（感染性休克）或DIC (二) 神經(jīng)系統(tǒng)：腦水腫、中毒性腦病(三

8、) 消化系統(tǒng)：腸麻痹、消化道出血(四) 呼吸衰竭二重癥肺炎：伴有器官衰竭呼吸困難，呼吸60次分極度煩躁不安，紫紺重心率快，180-160次/分，心音低鈍，奔馬律肝臟短期內進行性增大2cm以上四肢發(fā)涼，少尿，下肢水腫 （而頸靜脈充盈較少見）1.心力衰竭心衰的處理通知醫(yī)生；體位：半臥位；吸氧：3040；鎮(zhèn)靜：Luminal或Valium；水合氯醛強心：西地蘭、毒毛旋花子甙K；利尿：速尿；限制入量：30ml/kg/d；血管擴張藥：酚妥拉明、硝普納；腎上腺皮質激素 例2.男，1歲，發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴喘1天來院。查體：T38.2，R30次/分，P160次/分。一般狀態(tài)尚好，雙肺聽診聞及散在的中小水泡

9、音，心音有力，160次/分，肝臟肋下1.5cm。血常規(guī):WBC12.2109/L, N0.78, L0.2。X線胸片：兩下肺散在斑片影。討論題：1.此患兒最可能的醫(yī)療診斷？發(fā)熱、咳嗽3天，喘1天。雙肺聽診聞及散在的中小水泡音血常規(guī):WBC12.2109/L, N0.78X線胸片：兩下肺散在斑片影急性支氣管肺炎R30次/分，無發(fā)紺。一般狀態(tài)尚好，心音有力，心率160次/分。肝臟不大。患兒在輸液中，突然出現(xiàn)極度煩躁，喘憋加重，R65次分，口周發(fā)紺。雙肺聽診中小水泡音增多，心音低鈍，185次分，肝臟肋下4.5cm。討論題： 2.此時患兒出現(xiàn)了什么情況？ 3.目前的緊急治療護理措施什么？ 4.提出現(xiàn)存

10、的4個主要護理診斷。肺炎心衰的診斷標準：呼吸快60次分，呼吸困難 心率160180次分；心音低鈍肝臟進行性增大2cm以上；極度煩躁，紫紺重 尿少、下肢水腫R65次；P185次，心音低鈍；肝肋下4.5cm；煩躁，喘憋，發(fā)紺。雙肺聽診中小水泡音增多。緊急處理：護理診斷：1.氣體交換受損2.清理呼吸道無效3.并發(fā)癥：心衰4.體溫過高心肌炎：面色蒼白、無力；心率快，心音低鈍，心律不齊；心電圖：早搏、傳導阻滯，心肌缺血；血中心肌酶增高 周圍性呼衰：呼吸極度困難中樞性呼衰：呼吸節(jié)律改變血氣改變：型、型呼吸衰竭 包括：中毒性和感染性心肌炎呼吸衰竭 中毒性腦病 意識障礙：煩躁或嗜睡，驚厥、昏迷顱高壓：腦水腫，

11、前囟隆起神經(jīng)反射：椎體束征、腦膜刺激征陽性 單純性熱驚厥 4m-3歲首發(fā)，多由上呼吸道感染引起；病初隨體溫上升38.5，突然出現(xiàn)驚厥全身抽，意識喪失持續(xù)時間短，恢復快無異常神經(jīng)系統(tǒng)體征；腦電圖1周后正常；一次病程只發(fā)作一次，常有家族史和既往史男，5歲，高熱3天伴咳嗽、喘入院。T40.2 ，R32次/分，口周發(fā)紺，肺部聞及散在小水泡音，心率145次/分，心音有力。肝臟未觸及。X線：左肺大片陰影。第2天病情加重，R60次/分，極度煩躁，發(fā)紺加重，心率160次/分，心音低鈍，肝臟肋下2.5cm，下肢、眼瞼浮腫。血氣：PaO250mmHg， PaCO248mmHg。第3天仍高熱，T39.5，突然抽搐，

12、持續(xù)10分鐘，經(jīng)止痙、降顱壓、吸氧等治療，抽搐停止進入昏迷狀態(tài)，巴氏征陽性。問題：患兒為什么出現(xiàn)抽搐？是不是高熱驚厥？可能的醫(yī)療診斷是什么？ 并發(fā)癥1.膿胸、膿氣胸、肺膿腫 2.肺氣腫、肺大泡3.肺不張、敗血癥 肺炎并發(fā)癥膿胸 肺大泡 肺膿腫張力性氣胸輔助檢查一.X線檢查 雙肺內中帶中下野斑點狀或片狀陰影，邊緣模糊。二.血常規(guī)：細菌性WBC.N ； 病毒性WBC或正常.L三.病原學檢查 細菌培養(yǎng)與塗片：痰、胸水、血液 病毒快速檢測與分離，血清學檢測，PCR治療護理要點 采取綜合措施，控制炎癥， 改善通氣功能及缺氧，防止并發(fā)癥。一.抗感染(一)抗生素：選藥原則： 1.根據(jù)病原選用敏感藥物 2.早

13、期足量、足療程、聯(lián)合用藥（二）抗病毒：三氮唑核苷 干擾素 選藥與療程病原體 選 藥 療 程一般細菌性 青霉素、羥氨芐 7-10天 頭孢金葡肺炎 三代頭孢、新青 3-4周G- 桿菌肺炎 三代頭孢、氨基甙類 1-2周支原體肺炎 紅霉素 阿奇霉素 2-3周衣原體肺炎二 對癥1.氧療、降溫、鎮(zhèn)靜、祛痰、支氣管解痙劑2.保證液體入量、糾正酸中毒3.心衰：鎮(zhèn)靜、給氧、強心、利尿、擴血管藥4.中毒性腦?。褐贵@、降低顱內壓5.中毒性腸麻痹： （1）禁食，胃腸減壓 （2）藥物：酚妥拉明，阿拉明 心衰的治療吸氧、鎮(zhèn)靜，強心：西地蘭飽和量 0.020.03 mg/Kg (2歲） 0.030.04 mg/Kg （2歲

14、），首次1/2量，余量分兩次，隔4-6小時利尿 lasix 1-2mg/Kg擴血管 酚妥拉明 0.3-0.5mg/Kg 三腎上腺皮質激素應用適應癥：1.中毒癥狀重 2.嚴重喘憋 3.重癥肺炎 4.胸膜有滲出四. 并發(fā)癥的治療：胸穿和閉式引流 五. 物理療法護理 護理診斷：1. 氣體交換受損2. 清理呼吸道無效 3. 體溫過高4. 營養(yǎng)失調5. 潛在并發(fā)癥 護理措施1.環(huán)境與休息：空氣新鮮，防交叉感染。1822，濕度60%2.氧療：0.51L/min，嚴重24L/min ，F(xiàn)iO240%； 呼衰：呼吸機FiO2 5060% ；肺水腫：2030%乙醇濕化氧，20分鐘。 3.保證通氣：祛痰、霧化、飲

15、水；更換體位、吸痰、翻身、排背。4.降溫、鎮(zhèn)靜，安靜減少耗氧。 5.保證熱量，少量多餐；控制輸液速度與液量，在60-80ml/kg.d、1/41/5張液體 護理措施6.觀察病情，預防并發(fā)癥心衰：吸氧、鎮(zhèn)靜、強心、利尿中毒性腦?。褐汞d、降顱壓、給氧中毒性腸麻痹：禁食、補鉀、胃腸減壓、改善微循環(huán)膿胸、膿氣胸、張力性氣胸：穿刺、引流7.健康教育呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒性肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎 支原體肺炎 幾種不同病原體肺炎的特點呼吸道合胞病毒肺炎毛細支氣管炎、喘憋性肺炎： 病原 RSV為主病理及病生特點臨床特點1.年齡2y、季節(jié)13月 、起病急、有流行性 2.下氣道阻塞：陣咳、喘憋、呼氣延長，發(fā)紺

16、 3.全身中毒癥狀較輕 4.肺體征 哮鳴音為主5.胸部X線：肺氣腫、紋理強、小斑點狀陰影。 病程、預后、治療 肺氣腫腺病毒性肺炎 病理：間質呈大片融合壞死，中毒癥狀重。 臨床特點 1.年齡、季節(jié)：6m-2歲，冬季； 2.起?。杭保餍行?，高熱； 3.中毒癥狀重，高熱呈稽留熱，熱程長； 4.間質炎癥干嗽，發(fā)紺，呼吸困難重， 5.肺部體征出現(xiàn)晚，先有肺實變，X線大片陰影，后有小水泡音， 6.并發(fā)癥：心衰、腦病、腸麻痹等。病理：肺部廣泛壞死出血，多發(fā)性小膿腫臨床特點 1.發(fā)病年齡：新生兒、嬰幼兒 2.起病急，病情重，發(fā)展迅速； 3.中毒癥狀重，呈弛張熱，皮疹 4.肺部體征出現(xiàn)早，易出現(xiàn)并發(fā)癥 5.胸部X線、血象高治療：一般抗生素治療無效 金黃色葡萄球菌肺炎女，2歲，高熱3天、咳嗽喘2天入院。T39.5，R45次/分，口周發(fā)紺。雙肺有小水泡音，心率175次/分，心音低鈍，肝臟肋下2.5cm。WBC 21.2 109/L、N0