血胸膿胸的外科治療

1、血胸膿胸的外科治療創(chuàng)傷性血胸 胸膜腔內(nèi)積血謂之血胸。 出血的來(lái)源較常為肋骨骨折斷端出血以及肺破裂或裂傷出血。有時(shí)出血來(lái)自膈肌破裂及其伴發(fā)的腹內(nèi)臟器破裂。 肋間動(dòng)脈和乳內(nèi)動(dòng)脈出血， 常呈持續(xù)性大出血，不易自 然停止，往往需要開(kāi)胸手術(shù) 止血。 心臟或大血管及其分支出血， 量多而猛，多在短時(shí)間引起 死亡，僅少數(shù)得以送達(dá)醫(yī)院。血胸的病理生理失血： 一方面可引起胸膜腔內(nèi)或心包腔內(nèi)積血，造成壓迫。 另一方面可使血容量減少，心排出量降低，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致失血性休克。肺與縱隔受壓： 胸膜腔內(nèi)發(fā)生大量積血和積氣時(shí)（15002000毫升以上），造成壓迫性肺不張和縱隔向?qū)?cè)移位。 胸腔負(fù)壓受損：血胸或氣胸使一側(cè)胸膜腔壓力

2、升高，不但傷側(cè)肺受壓萎陷，而且縱隔受壓移向?qū)?cè)，使對(duì)側(cè)肺受壓，心臟大血管亦受壓和扭曲。 心臟壓塞： 心包彈性較差，心包腔內(nèi)快速積血50毫升即可使心臟舒縮功能受限，回心血量和心排出量銳減，引起急性心包填塞，積血150200毫升就足以引起嚴(yán)重休克。 中心靜脈壓20厘米水柱為危險(xiǎn)臨界水平，此時(shí)，心包內(nèi)再增加1020 亳升積血?jiǎng)t可引起死亡，反之若迅速抽出30毫升積血即可明顯改善癥狀，給以挽救生命的機(jī)會(huì)。 心臟大血管也受壓和來(lái)回扭曲，靜脈回心血流受障礙，心排出量下降，加上縱隔和肺門(mén)神經(jīng)叢受刺激，可迅速導(dǎo)致休克，稱(chēng)為胸膜肺休克。血胸合并胸腔開(kāi)放時(shí)也可發(fā)生。多數(shù)情況，胸內(nèi)出血不凝固如果胸內(nèi)出血較快且量多，胸

3、膜去纖維蛋白作用不完全，積血就可發(fā)生凝固而成為凝固性血胸。凝固性血胸經(jīng)過(guò)3天以后，即在胸膜表面沉積一層纖維板，限制肺膨脹，稱(chēng)為纖維胸。 56周以后，逐漸有成纖維細(xì)胞和成血管細(xì)胞長(zhǎng)入，發(fā)生機(jī)化，成為機(jī)化血胸。小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下，病人無(wú)明顯癥狀和體征。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下。中量血胸積血量5001500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細(xì)而弱，血壓下降等。查體發(fā)現(xiàn)傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，下胸部叩診濁音，呼吸音明顯減弱，X線(xiàn)檢查可見(jiàn)積血上緣達(dá)肩胛角平面或膈頂上5厘米。大量血胸積血量在1500毫升以上， 病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán) 功能障礙和休克癥狀。

4、查體可見(jiàn) 傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)明顯減弱，肋間隙 變平，胸壁飽滿(mǎn)，氣管移向?qū)?cè)， 叩診為濁實(shí)音，呼吸音明顯減弱 以至消失。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)胸腔積 液超過(guò)肺門(mén)平面甚至全血胸。 臨床處理注意事項(xiàng)：血胸合并氣胸同時(shí)表現(xiàn)有氣胸的癥狀和體征，X線(xiàn)胸片上積血的上緣為液平面而非弧形陰影；重癥病人而只能于臥位進(jìn)行X線(xiàn)檢查時(shí)小量血胸常被遺漏，中、大量血胸的影像也不典型，判斷難以準(zhǔn)確。診斷性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有確診價(jià)值。診斷時(shí)應(yīng)注意與肺不張、膈肌破裂、以及傷前就已存在的胸腔積液等相鑒別。應(yīng)警惕遲發(fā)性血胸的發(fā)生，即在傷后2天之內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血胸（或血?dú)庑兀?，?天以后，有的達(dá)第18天才出現(xiàn)血胸（或血?dú)庑兀?，有?bào)道發(fā)生率為11

5、2%。遲發(fā)性血胸的積血量亦可達(dá)中、大量。 下列情況應(yīng)考慮為進(jìn)行性血胸：經(jīng)輸血、補(bǔ)液等措施治療休克不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后不久又復(fù)惡化。胸腔閉式引流或胸穿出來(lái)的血液很快凝固。紅細(xì)胞和血色素進(jìn)行性持續(xù)下降。胸腔閉式引流每小時(shí)引流量超過(guò)200毫升，持續(xù)3小時(shí)以上，或第45小時(shí)以后仍每小時(shí)超過(guò)100150毫升。凝固性血胸抽不出來(lái)，或已行胸腔閉式引流者引流不出來(lái)，而病情不斷惡化，肺與縱隔受壓嚴(yán)重，連續(xù)X線(xiàn)檢查胸部陰影逐漸擴(kuò)大。進(jìn)行性血胸是急診手術(shù)指針血胸的治療旨在：防治休克；及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防治感染；對(duì)進(jìn)行性血胸開(kāi)胸探查；以及處理合并傷和并發(fā)癥。小量血胸多能自行吸收，但要連續(xù)觀察積血

6、有否增多的趨勢(shì)。 對(duì)中等量以上的凝固性血胸應(yīng)進(jìn)行開(kāi)胸血塊清除術(shù)。手術(shù)宜在傷后34周內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于機(jī)化性血胸應(yīng)行胸膜纖維層剝脫術(shù)，一般在傷后5周左右進(jìn)行，過(guò)晚則手術(shù)困難或肺難以復(fù)張。 膿 胸概述膿胸（化膿性胸膜炎）是指胸膜腔受致病菌感染，形成膿液的積聚。按病程的長(zhǎng)短 急性膿胸 慢性膿胸。按病原致病菌 化膿性 結(jié)核性 特異病原性。按胸膜腔受累的范圍 局限性（包囊性） 全膿胸。急性膿胸病因 主要由胸膜腔的繼發(fā)性感染所致。常見(jiàn)原因有：肺部感染：約50的急性膿胸繼發(fā)于肺部炎性病變之后。肺膿腫可直接侵及胸膜或破潰產(chǎn)生急性膿胸。鄰近組織化膿性病灶：縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿腫，致病菌經(jīng)淋巴組織或直接穿破侵入胸膜

7、腔。胸部手術(shù)：術(shù)后膿胸多與支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺合并發(fā)生。有較少一部分是由于術(shù)中污染或術(shù)后切口感染穿入胸腔所致。胸部穿透?jìng)簭椘?、衣服碎屑等異物可將致病菌帶入胸膜腔，合并血胸，易形成化膿性感染。敗血癥或膿毒血癥：多見(jiàn)于嬰幼兒或體弱的病人。癥狀患者常有胸痛、發(fā)熱、呼吸急促、脈快、周身不適、食欲不振等癥狀，如為肺炎后急性膿胸，多有肺炎后12周出現(xiàn)胸痛、持續(xù)高燒的病史。檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多。2.X線(xiàn)檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現(xiàn)各異。3.超聲波檢查，能明確積液范圍并可作出準(zhǔn)確定位，有助于確定穿刺部位。4.膿胸的確診，必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌

8、素敏感試驗(yàn)。 治療急性膿胸的治療原則包括控制感染、排除膿液、全身支持治療三個(gè)方面?？刂聘腥荆焊鶕?jù)病原菌及藥敏試驗(yàn)選用有效足量的抗菌素以靜脈給藥為好，觀察療效并及時(shí)調(diào)整藥物和劑量。排除膿液：是膿胸治療的關(guān)鍵。一歲以下的嬰幼兒可用穿刺及胸腔內(nèi)注入抗菌素治療，多可獲得滿(mǎn)意效果。年齡再大的患者，應(yīng)盡早施行胸腔閉式引流，排盡膿液。全身支持治療：應(yīng)包括給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，鼓勵(lì)多飲水。必要時(shí)靜脈補(bǔ)液并輸血。胸腔引流方式肋間引流：引流的正確部位為膿腔的最低處,一般為腋后線(xiàn)第7肋間,如為包裹性,引流前應(yīng)在X線(xiàn)或超聲下定好位.肋床引流：局麻下切開(kāi)肋間或切除35厘米長(zhǎng)一段肋骨,穿刺抽得膿汁后切開(kāi)骨膜及

9、壁層胸膜,以手指伸入膿腔確定部位合適后,置入引流管深約3cm為宜,緊密縫合引流管周?chē)浗M織及皮膚防止漏氣. 術(shù)后定期行X線(xiàn)檢查,隨時(shí)調(diào)整胸引管;保證引流通暢,鼓勵(lì)病人多下地活動(dòng).每日記錄引流量以資比較.如膿汁粘稠,可經(jīng)引流管壁 打洞向管腔內(nèi)另置入一口徑24毫米的細(xì)塑料管達(dá)膿 腔內(nèi)進(jìn)行沖洗.引流兩周后可用無(wú)菌生理鹽水測(cè)量膿腔,以后每周 一次,待膿腔縮小至50毫升以下時(shí)即可剪斷引流管 改為開(kāi)放引流,至膿腔縮到10毫升左右即可更換細(xì) 管,逐步剪短直至完全愈合.慢性膿胸概念急性膿胸治療不徹底,病程超過(guò)6周,膿液粘稠并有大量纖維素,這些纖維素沉積在臟壁兩層胸膜上,形成很厚的胸膜纖維板,限制肺組織的膨脹,

10、膿腔不能進(jìn)一步縮小,即形成慢性膿胸. 病因?qū)W急性膿胸治療不及時(shí)或處理不當(dāng)急性膿胸期間選用抗生素不恰當(dāng),或引流管的位置高低,深淺不合適,管徑過(guò)細(xì)或者引流管有扭曲及堵塞,引流不暢,均可形成慢性膿胸.胸腔內(nèi)異物殘留 外傷后如果有異物,如金屬碎片,骨片,衣服碎條等殘留在胸腔內(nèi),或手術(shù)后異物等殘留,則膿胸很難治愈.原發(fā)疾病未能治愈繼發(fā)于肺膿腫,支氣管瘺,食管瘺,肝膿腫,膈下膿腫,脊椎骨髓炎等疾病,在原發(fā)病變未治愈之前,膿胸也很難治愈,形成慢性膿胸.治療：慢性膿胸多需手術(shù)治療 原則：清除異物,消滅膿腔,盡可能多的保存和恢復(fù)肺功能.術(shù)前準(zhǔn)備：適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),糾正低蛋白和貧血,少量多次輸血,增強(qiáng)肌體抵抗力,選用

11、有效抗生素,控制感染.改進(jìn)引流方式,充分引流膿液 待全身中毒癥狀減輕,肺恢復(fù)膨脹,膿腔縮小或閉合,膿胸可痊愈. 如膿腔不能閉合消失,充分引流也是手術(shù)根治的必要準(zhǔn)備.慢性膿胸的膿腔引流要求 位置要合適 要選在膿腔的低位,但又不能過(guò)低,以免膿腔稍縮小就將引流管口堵塞,影響進(jìn)一步引流. 引流管口徑要足夠大 內(nèi)徑要達(dá)11.5cm,深入膿腔約23cm. 慢性膿胸時(shí)肋間隙已縮窄,因此, 需切開(kāi)肋床行胸腔閉式引流，以保證引流管不被肋骨壓癟,保持引流通暢,也不致引起過(guò)重的疼痛.慢性膿胸手術(shù)方式胸膜纖維板剝脫術(shù) 剝脫壁層及臟層胸膜增厚的纖維板使肺組織從纖維板的束縛下游離出來(lái),重新復(fù)張,胸壁恢復(fù)呼吸運(yùn)動(dòng),消滅膿腔

12、,保持胸廓的正常形態(tài)的手術(shù). 適應(yīng)證_: 慢性膿胸膿液已經(jīng)得到基本控制,每天膿液量在50ml以?xún)?nèi),但膿腔依然存在,膿液持續(xù)不斷;肺內(nèi)無(wú)廣泛病變,無(wú)廣泛纖維化改變,無(wú)空洞,無(wú)支氣管擴(kuò)張及狹窄,無(wú)大的支氣管胸膜瘺的慢性膿胸可以行胸膜纖維板剝脫術(shù).胸廓成形術(shù) 胸廓成形術(shù)是將部分肋骨切除,使胸廓塌陷,壓縮消滅膿腔的手術(shù).治療膿胸用的是胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù),去除肋骨也開(kāi)胸。適應(yīng)證：胸廓成形術(shù)適用于肺內(nèi)有病變,如嚴(yán)重的肺纖維化改變,結(jié)核病變,支氣管擴(kuò)張等,以及支氣管胸膜瘺患者.慢性包裹性膿胸手術(shù)治療胸膜全肺切除術(shù)慢性膿胸合并廣泛肺內(nèi)疾病如結(jié)核空洞,支氣管擴(kuò)張或支氣管狹窄等時(shí),胸膜剝脫術(shù),胸廓成形術(shù)均不適用,反而會(huì)使肺內(nèi)疾病惡化,此時(shí)如果健側(cè)肺組織健康沒(méi)有病變,則可施行胸膜全肺切除術(shù),即把全肺及膿胸整塊切