腦病科醫(yī)療管理核心規(guī)章制度范本

1、目 錄醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制3三級(jí)醫(yī)師查房制度3分級(jí)護(hù)理制度4 疑難危重病例討論制度5 會(huì)診制度6急診會(huì)診制度7術(shù)前病例談?wù)撝贫?死亡病例談?wù)撝贫?危重患者搶救工作制度8查對(duì)制度9病例書寫規(guī)范11醫(yī)師值班交班制度21手術(shù)分級(jí)治理制度22臨床用血治理制度23醫(yī)囑制度24知情同意制度26新技術(shù)準(zhǔn)入制度29病歷治理制度29目標(biāo)治理制度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核獎(jiǎng)懲制度32行為規(guī)范、會(huì)議、勞動(dòng)紀(jì)律制度32衛(wèi)生治理制度33進(jìn)修、學(xué)習(xí)、科研治理制度33假期制度34醫(yī)療秩序、糾紛、病案治理制度34打算生育治理制度34圖書室治理制度34微機(jī)治理制度35住院醫(yī)師培訓(xùn)各項(xiàng)治理制度35護(hù)理核心制度（十五項(xiàng)）腦病科治理核心制度一、

2、首診負(fù)責(zé)制度1、醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)患者診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。2、首診醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖。3、對(duì)疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理。需住院者應(yīng)和有關(guān)科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。 4、對(duì)科室之間“臨界病人應(yīng)由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治。5、關(guān)于涉及兩科以上疾病的患者，應(yīng)以阻礙患者生命安全的要緊疾病為主，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)科。 6、危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危險(xiǎn)者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵取?7、凡應(yīng)收治的專門搶救病人，如

3、收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。 8、首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀看病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。

4、4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。5、查房前要做好充分的預(yù)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可依照情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。6、查房?jī)?nèi)容：（1）、住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查

5、當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨專門檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。（2）、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（3）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療打算；決定重大手術(shù)及專門檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、分級(jí)護(hù)理制度

6、1、特不護(hù)理 1.1、適應(yīng)對(duì)象 病情危重，需隨時(shí)觀看，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)峻創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。 1.2、護(hù)理內(nèi)容 1.2.1、設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀看病情及生命體征。 1.2.2、制定護(hù)理打算，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫特不護(hù)理錄單。 1.2.3、備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。 1.2.4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。2、一級(jí)護(hù)理2.1、適應(yīng)對(duì)象 病情危重需絕對(duì)臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。 2.2、護(hù)理內(nèi)容 2.2.1、每1530分鐘巡視

7、病人一次，觀看病情及生命體征。 2.2.2、制定護(hù)理打算，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫特不護(hù)理記錄單。 2.2.3、按需預(yù)備搶救藥品和器材。 2.2.4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。3、二級(jí)護(hù)理2.1、適應(yīng)對(duì)象 病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。 3.2、護(hù)理內(nèi)容 3.2.1、每l一2小時(shí)巡視病人一次，觀看病情。 3.2.2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 3.2.3、生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。4、三級(jí)護(hù)理 4.1、適應(yīng)對(duì)象 輕癥病人，生活差不多能自理，如一般慢

8、性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前預(yù)備時(shí)期等。4.2、護(hù)理內(nèi)容4.2.1、每日兩次巡視病人，觀看病情。 4.2.2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4.2.3、給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。四、疑難危重病例討論制度 1、臨床病例(臨床病理)討論 (1)、醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?、出院的病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會(huì)。凡死亡的病例必須做病例討論。 (2)、臨床病例(臨床病理)討論會(huì)，能夠一科進(jìn)行，也能夠幾個(gè)科聯(lián)合進(jìn)行?；蚺c病理科聯(lián)合進(jìn)行。 (3)、每次臨床病例(臨床病理)討論會(huì)時(shí)，必須事先做好預(yù)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，

9、事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言預(yù)備。 (4)、開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)( 病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。 (5)、臨床病例(臨床病理)講座會(huì)應(yīng)有記錄，能夠全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。 2、出院病例討論 (1)、各科室定期進(jìn)行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月 12 次) 。 (2)、 出院病例討論會(huì)可按科進(jìn)行(由主任主持)或分病室( 組) 進(jìn)行 (由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 (3)、出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。 記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏； 是否按規(guī)律順序排列；

10、 確定出院診斷和治療結(jié)果； 是否存在問(wèn)題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 (4)、一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。 3、疑難病例討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 五、會(huì)診制度 1、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。2、急診會(huì)診能夠電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在5分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)刻（具體到分鐘）。3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周進(jìn)行一次，全科人員參加。要緊對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、

11、出現(xiàn)嚴(yán)峻并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。5、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些專門患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由

12、科室主任提出，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部同意或由醫(yī)療服務(wù)部指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提早將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)療服務(wù)部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)療服務(wù)部原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。 應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回憶性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年進(jìn)行2次，由醫(yī)療服務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量操縱與治理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。 6、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診治理暫

13、行規(guī)定（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。六、急診會(huì)診制度1、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒采取最差不多的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。2、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會(huì)診，被邀科室在崗醫(yī)師須于35分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，不在崗被邀會(huì)診醫(yī)師須在5分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，同時(shí)要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設(shè)備。特不是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時(shí)請(qǐng)多科急會(huì)診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會(huì)診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀科室的處理意見(jiàn)。3、不超過(guò)24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，可在急診病歷本上注明“已請(qǐng)科急會(huì)

14、診”字樣，并由觀看室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，同意會(huì)診科室不得推諉，并及時(shí)前來(lái)會(huì)診。超過(guò)24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會(huì)診單，由觀看室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，被邀會(huì)診科室應(yīng)盡快確定會(huì)診醫(yī)師并及時(shí)到達(dá)急診科。4、會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診預(yù)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫好會(huì)診記錄。5、會(huì)診后需入院治療者，接診或會(huì)診醫(yī)師開(kāi)出入院證，值班護(hù)士電話聯(lián)系住院床位。由大夫或護(hù)士護(hù)送入院。6、應(yīng)邀參加急診會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會(huì)診；如遇專門緣故不能參加急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)委派相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)師參加。七術(shù)前病例討論制度 1、對(duì)重大、疑

15、難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。2、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)預(yù)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。4、關(guān)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提早2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前預(yù)備。八、死亡病例討論制度 1、死亡病例，一般情況

16、下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；專門病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)部派人參加。3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救通過(guò)、死亡緣故初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療通過(guò)、死亡緣故、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。 九、危重患者搶救工作制度 1、各科搶救工作應(yīng)由科主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，對(duì)重大搶救需依照病

17、情提出搶救方案，并立即呈報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律規(guī)定，要報(bào)告有關(guān)部門。 2、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他情況一般不得占用。 3、一切搶救藥品、物品、器械、敷料力求齊全完備，定人保管，定位儲(chǔ)存，不準(zhǔn)任意挪用或外借。 4、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。5、每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。 6、無(wú)菌物品須注明消毒日期，超過(guò)一周重新滅菌。 7、每周須完全清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 8、搶救時(shí)對(duì)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。搶救過(guò)程中要嚴(yán)密觀看病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥要準(zhǔn)確。 9、對(duì)危險(xiǎn)病人就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。 1

18、0、嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，對(duì)病情變化，搶救通過(guò)及各種用藥等要詳細(xì)交代，所有使用后的藥品安瓿，須經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。 11、要及時(shí)與病人家庭及單位聯(lián)系。 12、每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。 十、查對(duì)制度 1、臨床科室 (1)、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性不、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。 (2)、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì) ：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)刻、用法。 (3)、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 (4)、用藥前，注意

19、詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要通過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 (5)、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)： 查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血及瓶有無(wú)裂痕。 查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號(hào)、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報(bào)告有無(wú)凝集。 查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。 2手術(shù)室 (1)、術(shù)前預(yù)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人科不、床號(hào)、姓名、性不、年齡、診斷、手術(shù)名稱 及部位(左右）。 (2)、查手術(shù)名稱及配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。 (3)、查無(wú)菌包的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。 (4)、凡做體腔深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)

20、紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。 (5)、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢查單送驗(yàn)。 3、藥房 (1)、配方時(shí)查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 (2)、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡、并交代用法及注意事項(xiàng)。 4、血庫(kù) (1)、血型鑒定和交叉配備試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙檢”，一人工作時(shí)要重做一次。 (2)、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科不、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 5、檢驗(yàn)科 （1）、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科不

21、、床號(hào)、姓名檢驗(yàn)?zāi)康摹?(2)、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科不、姓名、性不、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 (3)、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 (4)、檢驗(yàn)后查對(duì)目的、結(jié)果。 (5)、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病房。 6、病理科 (1)、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性不、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 (2)、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 (3)、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 (4)、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 7、放射線科 (1)、檢查時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 (2)、治療時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、部位、條件、時(shí)刻、角度、劑量。 (3)、發(fā)報(bào)告時(shí)，查

22、對(duì)科不、病房。 8、針灸科及理療 (1)、各種治療時(shí)，耷對(duì)科不、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)刻、皮膚。 (2)、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 (3)、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 (4)、針刺治療時(shí)，檢查針的數(shù)號(hào)和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 9、供應(yīng)室 (1)、預(yù)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 (2)、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)品名、消毒日期。 (3)、發(fā)器械包時(shí)，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。 10、功能檢查科(專門檢查室)有： 心電圖、腦電圖、B 超、超聲心動(dòng)、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一 TCD、心向量等。 (1)、檢查時(shí)，查對(duì)

23、科不、床號(hào)、姓名、性不、檢查目的。 (2)、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 (3)、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病房。其他科室亦應(yīng)依照上述要求精神，制定本科室的查對(duì)制度。 十一、中醫(yī)病歷書寫差不多規(guī)范 第一章 差不多要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需

24、復(fù)寫的病歷資料能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條 病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)刻，修改人簽名。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員

25、書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)通過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)刻，采納24小時(shí)制記錄。第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。第十一條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤?/p>

26、愛(ài)護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者講明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十三條 門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性不、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性不、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄

27、和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)刻、科不、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)刻、科不、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)刻應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十五條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀看期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀看期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。實(shí)施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急

28、）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、專門檢查（專門治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十八條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗洝?4小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)

29、當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十九條 入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性不、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)刻、記錄時(shí)刻、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的要緊癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)刻。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)刻順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、要緊癥狀特點(diǎn)及其進(jìn)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療通過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒不診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)刻、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、

30、可能的緣故或誘因。2要緊癥狀特點(diǎn)及其進(jìn)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述要緊癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)刻、程度、緩解或加劇因素，以及演變進(jìn)展情況。3伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與要緊癥狀之間的相互關(guān)系。4發(fā)病以來(lái)診治通過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外同意檢查與治療的詳細(xì)通過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)不。5發(fā)病以來(lái)一般情況：結(jié)合十問(wèn)簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史

31、、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活適應(yīng)及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)刻（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。（七）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。

32、內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（八）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)依照專科需要記錄?？茖ｉT情況。（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的要緊檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)刻順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師依照患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第二十條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病

33、再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容差不多同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的要緊癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)刻；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療通過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十一條 患者入院不足24小時(shí)出院的，能夠書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性不、年齡、職業(yè)、入院時(shí)刻、出院時(shí)刻、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十二條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，能夠書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性不、年齡、職業(yè)、入院時(shí)刻、死亡時(shí)刻、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過(guò)（搶救通過(guò)）、死亡緣故、死

34、亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十三條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒不診斷)、診療打算等。1病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面

35、分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)覺(jué)和具有鑒不診斷意義的陰性癥狀和體征等。2擬診討論(診斷依據(jù)及鑒不診斷): 依照病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒不診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒不診斷包括中醫(yī)鑒不診斷與西醫(yī)鑒不診斷。3診療打算：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也能夠由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)刻，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)依照病情變化隨時(shí)書寫

36、病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)刻應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒不診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒不診斷的分析及診療打算等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)刻視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以

37、上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見(jiàn)等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分不對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性不、年

38、齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療打算、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分不書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性不、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療打算、醫(yī)師簽名等。（七）時(shí)期小結(jié)是指患者住院時(shí)刻較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情

39、況總結(jié)。時(shí)期小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性不、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過(guò)、目前情況、目前診斷、診療打算、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替時(shí)期小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)刻及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)刻應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)刻

40、、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者講明，操作醫(yī)師簽名。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分不由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科不或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)刻及會(huì)診醫(yī)師簽

41、名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前預(yù)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉

42、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性不、年齡、科不、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉通過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前專門情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)刻、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間專門或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)刻、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手

43、術(shù)一般情況、手術(shù)通過(guò)、術(shù)中發(fā)覺(jué)及處理等情況的專門記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。專門情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性不、科不、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)通過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)

44、并簽字。（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)刻、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要通過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特不注意觀看的事項(xiàng)等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性不、年齡、

45、科不、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)刻、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有專門情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容要緊包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療通過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救通過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)刻、入院情況、入院診斷、診療通過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救通過(guò)）、死亡緣故、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)刻應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論

46、記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士依照醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)依照相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科不、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)刻、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀看、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)刻應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。第二十四條 手術(shù)

47、同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十五條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性不、年齡、病案號(hào)、科不、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生阻礙的專門情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向

48、患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性不、年齡、科不、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十七條 專門檢查、專門治療同意書是指在實(shí)施專門檢查、專門治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知專門檢查、專門治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括專門檢查、專門治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十八條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書

49、。內(nèi)容包括患者姓名、性不、年齡、科不，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科不、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)刻、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)刻、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)刻、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)刻、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)刻、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)刻應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清晰，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)刻，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)

50、使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第三十條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性不、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三十二條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并

51、打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清晰易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十四條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章 其他第三十五條 中醫(yī)住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家中醫(yī)藥治理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)20016號(hào)）的規(guī)定書寫。第三十六條 專門檢查、專門治療按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十七條 中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫參照本規(guī)范執(zhí)行

52、。民族醫(yī)病歷書寫差不多規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政治理部門依據(jù)本規(guī)范另行制定。第三十八條 中醫(yī)電子病歷差不多規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥治理局另行制定。第三十九條 本規(guī)范自2010年7月1日起施行。衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥治理局于2002年頒布的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫差不多規(guī)范（試行）（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)200236號(hào)）同時(shí)廢止。十二、醫(yī)師值班交接班制度1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。2、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按

53、時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，同意交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、關(guān)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)刻。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀看及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的專門問(wèn)題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。

54、5、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士講明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。7、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。 十三、手術(shù)分級(jí)治理制度 依照國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級(jí)治理方法的要求，提高醫(yī)院科學(xué)治理水平和服務(wù)質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療

55、糾紛，愛(ài)護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，在總結(jié)我院多年來(lái)手術(shù)治理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院實(shí)際工作的現(xiàn)狀，制定了聊都市人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)制度 （一）手術(shù)分類 依照手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類： 1、四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的一般常見(jiàn)小手術(shù)。 2、三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)； 3、二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)； 4、一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 （二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。依照其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。 1、住院醫(yī)師

56、2、主治醫(yī)師 3、副主任醫(yī)師： ( 1)低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任 醫(yī)師 3 年以內(nèi)。(2) 高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以上。 4、主任醫(yī)師 （三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握四類手術(shù)。 2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展二類手術(shù)。 3、低年資副主 任 醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展一類手術(shù)。 4、高年資副主 任 醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主 任 醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展一類手術(shù)。亦可依照實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開(kāi)展新的手術(shù)。 5、主 任 醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特不是完

57、成開(kāi)展新的手術(shù)或 引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探究性科研項(xiàng)目手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限 1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 2、專門手術(shù)：凡屬下列之一的可視作專門手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主 管 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 (1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的； (2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； (3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)； (4)本單位新開(kāi)展的手術(shù)； (5)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)； (6)

58、被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，專門人士等； (7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共 和國(guó)執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 十四、臨床用血審核制度 依照中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制度。 1、血液資源必須加以愛(ài)護(hù)、合理應(yīng)用，幸免白費(fèi)，杜絕不必要的輸血。 2、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液愛(ài)護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。 3、輸血科（血庫(kù)），負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。 4、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單

59、，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫(kù)）備血。 5、假如因病情需要，輸血量一次超過(guò) 2000 毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫臨床輸血申請(qǐng)單（超過(guò) 2000 毫升以上），并又科主任簽名同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，申請(qǐng)單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮?6、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬講明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)處或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，時(shí)刻內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)處審批，時(shí)刻外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班大夫及

60、醫(yī)務(wù)處或總值班簽名，醫(yī)務(wù)處及總值班備案。 7、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫(kù)）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性不、病案號(hào)、門急診病室、床 號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 8、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性不、年齡、病案號(hào)、門急診病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻