糖尿病腎病防治指南：糖尿病腎病選擇降壓藥

1、糖尿病腎病防治指南：糖尿病腎病選擇降壓藥糖尿病腎臟疾病是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病，通常是根據(jù)尿蛋 白升高和（或）估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降、同時(shí)排除其他慢性腎臟病 而作出的臨床診斷。簡(jiǎn)而言之，糖尿病人出現(xiàn)了慢性腎臟病癥狀（比如說(shuō) 蛋白尿、血肌酐升高等）、同時(shí)排除了其他原因的慢性腎臟病，就診斷為 糖尿病腎臟疾病。糖尿病患者常常伴有高血壓。一方面，高血壓使患者心血管疾病的風(fēng) 險(xiǎn)增加；另一方面，高血壓也導(dǎo)致及加重糖尿病患者的腎損傷和腎功能惡 化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在糖尿病患者中，收縮壓超過(guò)140 mmHg者，腎功能下降 速度為每年13.5%,而收縮壓140 mmHg者，腎功能下降速度為每年 1%。許

2、多研究已經(jīng)證實(shí)，嚴(yán)格的控制血壓能顯著減少2型糖尿病患者糖尿 病腎病及糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。2型糖尿病患者何時(shí)開(kāi)始啟動(dòng)降壓藥治療？選擇什么降壓藥？出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療：糖尿病伴有高血壓，或者 糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿，尿微量蛋白肌酐比值（UACR ）3G mg/g。1、首選ACEI或ARB對(duì)糖尿病伴高血壓，并出現(xiàn)顯性蛋白尿（UACR3GGmg/g ）或 eGFR6Gml/min的患者，強(qiáng)烈推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI,普 利類(lèi)）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB，沙坦類(lèi)）藥物治療，二者不僅可 以減少心血管事件的發(fā)生，而且能夠延緩腎病進(jìn)展，包括終末期腎?。?毒癥）的

3、發(fā)生。對(duì)伴高血壓且微量蛋白尿（UACR 30300 mg/g ）的糖尿病患者， 推薦首選ACEI或ARB類(lèi)藥物治療，可延緩蛋白尿進(jìn)展和減少心血管事件 風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)減少終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)不足。對(duì)不伴高血壓但微量蛋白尿（UACR 30300 mg/g ）的糖尿病患 者，使用ACEI或ARB類(lèi)藥物可延緩蛋白尿進(jìn)展，但沒(méi)有證據(jù)顯示對(duì)腎臟 終點(diǎn)事件（比如終末期腎?。┇@益。對(duì)不伴高血壓、無(wú)蛋白尿、而且eGFR正常的糖尿病患者，不推薦使用ACEI或ARB類(lèi)藥物。ACEI和ARB都是針對(duì)血管緊張素II（ Ang II）來(lái)發(fā)揮治療作用的， 前者減少Ang II的生成，后者阻斷Ang II的作用。二者除了具有擴(kuò)張

4、血 管、降低血壓作用之外，都可以擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，降低球內(nèi)壓，并 抑制腎組織內(nèi)Ang II，以此來(lái)降低蛋白尿、延緩腎損害。研究證實(shí)，雙倍 劑量的ACEI或ARB類(lèi)藥物治療可能獲益更多。2、對(duì)血壓不達(dá)標(biāo)者，在ACEI或ARB基礎(chǔ)上可聯(lián)合其他類(lèi)降壓藥：醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯或者依普利酮，聯(lián)合ACEI或ARB可有 效控制難治性高血壓，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件發(fā)生率，但 可能會(huì)增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。鈣離子拮抗劑：是一類(lèi)沒(méi)有腎臟禁忌證的降壓藥物。在腎功能受損 時(shí)，長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑無(wú)需減低劑量。B受體阻滯劑：常用藥包括美托洛爾和比索洛爾等，腎功能異常對(duì)美托洛爾的清除率無(wú)明顯影響，糖尿病腎病患者無(wú)

5、需調(diào)整劑量；但比索洛 爾約一半從腎臟清除，eGFR20 ml/min時(shí)每日劑量不得超過(guò)10 mg。利尿劑：氫氯噻嗪在中重度腎功能損害患者的效果較差，eGFR30 ml/min的患者慎用；吠塞米片在腎功能中重度受損時(shí)仍可使用，必要時(shí) 加大劑量。a受體阻滯劑：特拉唑嗪等，大多在肝臟代謝，由糞便排出，少部 分經(jīng)尿液排泄，故腎功能損傷患者大多無(wú)需改變劑量。糖尿病胃病患者的血壓控制目標(biāo)糖尿病腎病患者的血壓控制目標(biāo)比普通高血壓患者更嚴(yán)格。糖尿病腎病患者，尤其是有蛋白尿的患者，血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下，但舒張壓不宜低于70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低于 60 mmHg。三、ACEI/ARB

6、的安全性和注意事項(xiàng)ACEI/ARB的主要不良反應(yīng)是血肌酐升高和高血鉀，ACEI的不良反應(yīng) 還包括干咳。治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、血肌酐、血鉀水平，并根據(jù)血 肌酐及血鉀水平調(diào)整治療方案。臨床研究顯示，血肌酐265 pmol/L的患者，應(yīng)用ACEI/ARB類(lèi)藥 物是安全的，但也應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀；血肌酐265 pmol/L時(shí)應(yīng)用 ACEI/ARB類(lèi)藥物是否安全尚存爭(zhēng)議。建議用藥初期兩個(gè)月，每12周應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀，如無(wú)異常變 化，可以酌情延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間；如果用藥2個(gè)月內(nèi)血肌酐升高幅度30%常 提示腎缺血，應(yīng)停用該類(lèi)藥物，并篩查有沒(méi)有導(dǎo)致腎灌注不足的其他原因 比如脫水、血容量不足、大劑量使用利尿劑、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄等。如出現(xiàn) 高鉀血癥，也應(yīng)停用該類(lèi)藥物并及時(shí)治療。K/DOQI指南推薦不宜使用ACEI/ARB的情況：1、懷孕；2、既往用藥出現(xiàn)難以耐受的咳嗽、血管性水腫或其他過(guò)敏反應(yīng)；3、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（注意：不是單側(cè)