酸堿平衡紊亂特點(diǎn)和表現(xiàn)及治療

1、酸堿平衡紊亂特點(diǎn)和表現(xiàn)及治療酸堿平衡1酸堿平衡紊亂2酸堿平衡體內(nèi)酸堿物質(zhì)的來源酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿自穩(wěn)態(tài)：酸堿平衡常用指標(biāo)的意義及其相互關(guān)系體內(nèi)酸、堿物質(zhì)的來源 酸 ？堿？ HCl= H+ + Cl-H2CO3 H+ + HCO3-HCO3 - + H+ H2CO3Pr - + H+ HPr體內(nèi)酸堿物質(zhì)的來源酸（性物質(zhì)）酸揮發(fā)酸固定酸代謝食物/藥物CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-H2SO4， H3PO4丙酮酸，乳酸三羧酸,-羥基丁酸CA呼吸性調(diào)節(jié)腎性調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿物質(zhì)的來源堿（性物質(zhì)）堿有機(jī)酸鹽氨食物代謝酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液的緩沖作用細(xì)胞的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)骨骼的緩沖1.血液的

2、緩沖作用CO2 + H2OHCl HCO3- H2CO3 + Cl- OH- H2CO3 HCO3-+ H2OHCO3-/H2CO3細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用2.細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用細(xì)胞內(nèi)外離子交換H+-K+, Cl -HCO3- 細(xì)胞內(nèi)液的緩沖系統(tǒng)Hb-/HHb； HbO2-/HHbO2（1）近曲小管Na+-H+和NaHCO3 重吸收（2）遠(yuǎn)曲小管和集合管主動泌H+和NaHCO3 重吸收（3）近曲小管排NH4+，遠(yuǎn)曲小管和集合管泌NH34.腎的調(diào)節(jié)：排酸（H+、NH3）保堿（HCO3-）（4）遠(yuǎn)曲小管K+-Na+與H+- Na+交換近曲小管Na+ -H+ 和NaHCO3 重吸收Na+- H+交換HCO3-Na

3、+ 同向轉(zhuǎn)運(yùn)HCO3-以CO2形式被重吸收管腔血液遠(yuǎn)曲小管和集合管主動泌H+ 和NaHCO3 重吸收管腔血液主動泌H+遠(yuǎn)端尿液酸化近曲小管排NH4+，遠(yuǎn)曲小管和集合管泌NH3管腔血液血液（1）近曲小管對HCO3- 重吸收（2）遠(yuǎn)曲小管和集合管的主動泌H+（3）近曲小管排NH4+和遠(yuǎn)曲小管、集合管泌NH34.腎的調(diào)節(jié)：排酸（H+、NH3）保堿（HCO3-）（4）遠(yuǎn)曲小管K+-Na+與H+- Na+交換骨骼的緩沖作用Ca3(PO4)24H+3Ca2+2H2PO4-+骨骼脫鈣骨質(zhì)軟化（非生理性酸堿調(diào)節(jié)）pH=pKa+lg HCO3-H2CO3=+lg HCO3-PaCO2=+lg 240.0340=

4、7.45)P49漢-哈方程式：pHHCO3-H2CO3201酸堿平衡常用指標(biāo)pH 和H+濃度嘔吐腹瀉正常值： 6.8 7.35-7.45 但無法分析是代謝性或呼吸性,需結(jié)合其他指標(biāo)酸中毒堿中毒pH=1lgH+酸堿平衡常用指標(biāo)判斷肺通氣, 是反映呼吸性因素的最佳指標(biāo):動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)嘔吐腹瀉PaCO2 33- 46mmHg PaCO2 正常值 33-46mmHg (平均：40mmHg)血漿中物理溶解狀態(tài)的CO2分子所產(chǎn)生的張力 正常通氣好？差？酸堿平衡常用指標(biāo)實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate, AB)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate, S

5、B)血隔絕空氣HCO3-CO2H2CO3ABAB=SB （22-27mmol/L）ABSBAB16 mmol/L為界限代酸分類診斷混合性酸堿平衡紊亂陰離子間隙 (anion gap, AG)酸堿平衡常用指標(biāo)的相互關(guān)系pHHCO3- H2CO3201Henderson-Hassalbalch方程式 (簡化) 1.能直接反映血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子含量的指標(biāo)是2 B. AB C. SB D. BB E. BE2.動脈學(xué)pH主要取決于血漿中42-/ H2PO4- B. Pr-/ HPr- C. HCO3-/H2CO3 D. HCO3- E. H2CO3 3.血?dú)夥治龇从乘釅A平衡呼吸性因素的重要

6、指標(biāo)A. PaCO2 B. PACO2 C. PaO2 D. AB E. BE4.從動脈抽取血樣后必須與大氣隔絕進(jìn)行檢測的指標(biāo)是A. AB B. SB C. BE D. BB E. AG酸堿平衡常用指標(biāo)血漿中未測定的陰離子與未未測定的陽離子的差值，即AG=UA-UC。 反映血漿中固定酸根含量正常值: (122) mmol/LAG16 mmol/L為界限代酸分類診斷混合性酸堿平衡紊亂陰離子間隙 (anion gap, AG)單純性酸堿平衡紊亂的分類pHHCO3-H2CO3病因代謝性(堿)呼吸性(酸)原發(fā)改變分類代謝性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒（PaCO2）代謝性酸中毒(metab

7、olic acidosis)(最常見)酸負(fù)荷血漿HCO3-其他原因pHHCO3-原因與機(jī)制H2CO3酸負(fù)荷pHHCO3-H2CO3原因與機(jī)制固定酸產(chǎn)生和利用障礙乳酸酸中毒、酮癥酸中毒外源性固定酸攝入氯化銨、鹽酸精氨酸、水楊酸中毒酸排出腎功能衰竭I型腎小管性酸中毒 （RTA-I）腎功能不全輕、中度腎衰，腎衰早期產(chǎn)NH3泌H+HCO3-重吸收嚴(yán)重、慢性腎衰-GFR（10ml/min）固定酸排出遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒（RTA-I）集合管主動泌H+功能障礙 ，造成H+在體內(nèi)蓄積,導(dǎo)致血漿HCO3- 。2. 血漿HCO3-消化道丟失HCO3- 嚴(yán)重腹瀉、腸瘺、腸道吸引腎重吸收HCO3- II型腎小管性酸中毒

8、 （RTA-II）Na+-H+交換碳酸酐酶活性近端腎小管重吸收HCO3- 碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺腎小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA )一種以腎小管排酸障礙為主的疾病, 而腎小球功能一般正常。嚴(yán)重酸中毒時,尿液卻呈堿性或中性。主要包括兩種類型: I型（遠(yuǎn)端）腎小管性酸中毒(RTA-I): 集合管主動泌H+功能障礙 ，造成H+在體內(nèi)蓄積,導(dǎo)致血漿HCO3- 。 型（近端）腎小管性酸中毒(RTA-II): Na+-H+交換或碳酸酐酶活性, 使近曲小管上皮細(xì)胞生成和重吸收HCO3- 。3. 其他原因血液稀釋過多輸入無HCO3-的液體或葡萄糖稀釋性代謝性酸中毒高鉀血癥

9、反常性堿性尿K+ (高鉀)H+H+（酸中毒） 細(xì)胞代謝性酸中毒的分類AG正常Na+Cl-HCO3-AGNa+Cl-HCO3-AGNa+Cl-HCO3-AG正常型代酸（血CL-型）AG增高型代酸（血CL-正常型）代謝性酸中毒的代償調(diào)節(jié)pHHCO3-H+HCO3-H2OCO2+K+H+K+緩沖系統(tǒng)ECF細(xì)胞H+H2CO3主要的代償機(jī)制代謝性酸中毒的血?dú)庾兓痯HHCO3-HCO3- 原發(fā)性ABSB （AB ? SB）, BB BE負(fù)值pHPaCO2繼發(fā)性血K+酸中毒對機(jī)體的影響心血管系統(tǒng) （主要）心律失常：高鉀血癥心肌收縮力: 輕度 重度 嚴(yán)重酸中毒抑制心肌興奮-收縮耦聯(lián)收縮力抑制Ca2+內(nèi)流抑制肌

10、漿網(wǎng)釋放Ca2+抑制Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合心血管系統(tǒng)心律失常心肌收縮力: 輕度 重度降低心肌、心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性休克: 先糾正酸中毒? 還是先補(bǔ)液擴(kuò)容?中樞神經(jīng)系統(tǒng) （主要）表現(xiàn):抑制、嗜睡、甚至昏迷 (兒科常見)機(jī)制:能量代謝障礙;抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(-GABA)生成；直接抑制作用谷氨酸g-GABA脫羧酶轉(zhuǎn)氨酶H+生物氧化酶ATP嚴(yán)重的呼吸性酸中毒：肺性腦病(pulmonary encephalopathy) (PaCO280mmHg) 中樞性酸中毒“CO2麻醉”呼吸系統(tǒng)深快呼吸或Kussmaul深大呼吸，有時可聞及尿胺味（尿毒癥），或爛蘋果氣味（酮癥酸中毒）骨骼系統(tǒng)慢性腎衰腎性骨病代

11、謝性堿中毒(metabolic alkalosis)H+ 丟失低鉀血癥HCO3- 負(fù)荷pHHCO3-原因與機(jī)制H2CO3H+ 丟失（1）經(jīng)胃液丟失劇烈嘔吐胃液引流胃液丟失H+對腸液HCO3-中和HCO3- 吸收入血K+丟失胃液丟失CL-醛固酮分泌腎小管重吸收HCO3-（2）經(jīng)腎丟失H+利尿劑的大量應(yīng)用髓袢利尿劑髓袢Na+、Cl- 重吸收遠(yuǎn)端小管Na+-H+HCO3- 吸收入血低Cl-血癥原尿流速遠(yuǎn)端小管泌H+腎上腺皮質(zhì)激素: 原發(fā)或繼發(fā)性 AldoAldo 促腎小管排H+ 和K+重吸收Na+HCO3- 重吸收低鉀性堿中毒：反常性酸性尿HCO3- 負(fù)荷攝入脫水血液濃縮血HCO3-代謝性堿中毒腎功

12、能障礙血?dú)庾兓疉BSB（ AB ？ SB ）BBBE正值增大，PaCO2繼發(fā)性血K+代謝性堿中毒的代償調(diào)節(jié)1.血液緩沖pHHCO3-H2CO3OH-H2CO3H2OHCO3-+OH-HPrH2OPr -+2.細(xì)胞內(nèi)外離子交換繼發(fā)性低鉀血癥3.肺代償:主要代償機(jī)制，但局限！4.腎代償呼吸性堿中毒 (respiratory alkalosis)肺通氣過度低氧血癥肺疾患:ARDS呼吸中樞受到直接刺激或精神性障礙代謝亢進(jìn)人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)pHHCO3-H2CO3原因與機(jī)制分類急性呼吸性堿中毒: 慢性呼吸性堿中毒: 代償調(diào)節(jié)急性呼吸性堿中毒:代償不足或失代償細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖慢性呼吸性堿中毒腎

13、代償調(diào)節(jié)為主要代償方式血?dú)庾兓疉B SB（ AB ？ SB ）BB BE負(fù)值增大，PaCO2原發(fā)性血K+堿中毒對機(jī)體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng): 興奮性（1）抑制性神經(jīng)遞質(zhì)生成谷氨酸g-GABA脫羧酶轉(zhuǎn)氨酶H+（2）氧解離曲線左移缺氧（3）呼吸性堿中毒腦血管收縮神經(jīng)-肌肉興奮性游離鈣神經(jīng)肌肉興奮性Na+K+Ca2+Mg2+H+3. 低鉀血癥呼吸性堿中毒，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和低鈣所致的抽搐更為明顯。判斷酸堿平衡紊亂的方法一看pH：酸/堿中毒二看病史：原發(fā)/繼發(fā)三看AG: AGHCO3- 四看代償預(yù)測公式：單純性/混合性AB 9.8mmol/L, Na+131mmol/L, CL- 94mmol/L代謝性酸中毒代償