創(chuàng)建省級慢性病綜合防控示范區(qū)

1、創(chuàng)建省級慢性病綜合防控示范區(qū)各醫(yī)療單位職責(zé)分工一、市衛(wèi)計(jì)局負(fù)責(zé)轄區(qū)慢性病防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。主要職責(zé)：1.制定國家、轄區(qū)慢性病防控工作有關(guān)的公共政策、規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。2.建立完善慢性病防控工作聯(lián)系機(jī)制，加強(qiáng)相關(guān)部門間的溝通與協(xié)作。3.建設(shè)轄區(qū)慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)防控責(zé)任。4.組織、監(jiān)督、管理慢性病防控的重大項(xiàng)目。5.組織推廣成熟的慢性病防控措施。6.組織開展慢性病防控工作督導(dǎo)、績效考核、評價(jià)。二、疾控中心負(fù)責(zé)慢性病防控工作的技術(shù)指導(dǎo)。主要職責(zé)：1.制定慢性病防控規(guī)劃和工作計(jì)劃。2.組織并開展慢性病及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查，分析預(yù)測慢性病流行形勢、疾病負(fù)擔(dān)、危險(xiǎn)因素流行

2、和發(fā)展趨勢，提出慢性病防控對策，按時(shí)形成調(diào)查報(bào)告。3.負(fù)責(zé)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院慢性病防控工作的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。4.承擔(dān)死因、腫瘤、腦卒中和冠心病登記報(bào)告工作的數(shù)據(jù)審核、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)整理分析、結(jié)局隨訪等工作的技術(shù)指導(dǎo)和考核。三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站和鎮(zhèn)區(qū)街衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。主要職責(zé)：1. 應(yīng)用推廣成熟的適宜技術(shù)，早期發(fā)現(xiàn)診治患者，及時(shí)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理。首診測壓率90%；開展肥胖和超重人群篩查，開展比例超過85%；開展重大慢性病的篩查和早期診斷；具備血糖、血脂、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等4種技術(shù)能力；加強(qiáng)個(gè)人健康檔案與體檢信息的利用。

3、2.承擔(dān)明確診斷的高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病等慢性病患者的建檔、定期干預(yù)指導(dǎo)和隨訪管理。3.承擔(dān)轄區(qū)居民慢性病及其所致并發(fā)癥和殘疾的康復(fù)工作，提供康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、治療等服務(wù)。4.開展轄區(qū)健康促進(jìn)工作，建立宣傳欄，開設(shè)健康課堂，組織健康日宣傳活動(dòng)。5.承擔(dān)轄區(qū)慢性病監(jiān)測（死因、腫瘤、心腦血管疾病監(jiān)測）任務(wù)，開展死亡登記和死因調(diào)查、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告和結(jié)局隨訪工作。6. 建立分級診療制度，完善區(qū)域信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)、診療信息互聯(lián)互通。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開展高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病規(guī)范化管理。7.城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)

4、生室慢性病防控的培訓(xùn)、指導(dǎo)和管理。8.推廣健康自我管理，組織社區(qū)慢性病患者積極參與社區(qū)自我健康管理活動(dòng)。9.做好健康醫(yī)院的創(chuàng)建工作。10.設(shè)置自助式健康檢測點(diǎn)，提供個(gè)體化健康指導(dǎo)。11.做好無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)建。12.開展老年人健康體檢，老年人健康體檢率90%。13. 中西醫(yī)并重，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、保健、診療、康復(fù)中的作用。14.開展全民健康生活方式的“一評二控三減四建”專項(xiàng)行動(dòng)。四、二級及以上綜合醫(yī)院。負(fù)責(zé)執(zhí)行國家、轄區(qū)慢性病防控規(guī)劃和方案要求的慢性病防控工作。主要職責(zé)：1. 應(yīng)用推廣成熟的適宜技術(shù)，早期發(fā)現(xiàn)診治患者，及時(shí)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理。首診測壓率90%；開展肥胖和超重人群篩查

5、，開展比例超過85%；開展重大慢性病的篩查和早期診斷；加強(qiáng)個(gè)人健康檔案與體檢信息的利用。開展心腦血管疾病、重點(diǎn)癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等重大慢性病的篩查和早期診斷。2.對有關(guān)慢性病病例進(jìn)行登記和報(bào)告，包括死亡登記、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告等。3.開展慢性病有關(guān)的健康咨詢、健康教育和知識宣傳，包括院內(nèi)板報(bào)和宣傳畫張貼、宣傳日活動(dòng)、健康課堂、診療過程中的咨詢教育等。4. 二級以上醫(yī)院設(shè)立公共衛(wèi)生科，配備公共衛(wèi)生專業(yè)人員，履行相應(yīng)的公共衛(wèi)生職責(zé)，承擔(dān)對轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。5.與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。6.完善區(qū)域信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)、診療

6、信息互聯(lián)互通。7.慢性病監(jiān)測數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，慢病監(jiān)測數(shù)據(jù)與省級慢病監(jiān)測平臺(tái)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)推送，重點(diǎn)慢性病監(jiān)測數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)率達(dá)到100%。8.做好健康醫(yī)院的創(chuàng)建工作。9.做好無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)建。10.開展全民健康生活方式的“一評二控三減四建”專項(xiàng)行動(dòng)。附件：各醫(yī)療單位工作任務(wù)分解和資料上報(bào)要求二級及以上綜合醫(yī)院工作任務(wù)和上報(bào)資料：一、煙草控制1、建立無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)（無煙單位），按照無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的內(nèi)容準(zhǔn)備。標(biāo)準(zhǔn)見表2、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展簡短戒煙服務(wù)培訓(xùn)，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供簡短戒煙服務(wù)。要求：提供簡短戒煙服務(wù)培訓(xùn)相關(guān)資料（照片、講義、簽到等資料。二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立簡短戒煙服

7、務(wù)門診，建立相關(guān)服務(wù)記錄。上報(bào)資料：簡短戒煙培訓(xùn)相關(guān)資料（照片、講義、總結(jié)）二、慢病防控隊(duì)伍建設(shè)二級以上醫(yī)院設(shè)立公共衛(wèi)生科；有承擔(dān)疾病預(yù)防控制工作的部門；有專職的公共衛(wèi)生人員承擔(dān)慢性病防控工作。二級以上醫(yī)院每年組織對轄區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病專業(yè)培訓(xùn)不少于2次且基層慢性病防治人員培訓(xùn)率達(dá)90%以上。上報(bào)資料：（1）醫(yī)院成立公共衛(wèi)生科的文件（包括承擔(dān)疾病預(yù)防控制工作慢病的職責(zé)分工和人員名單。（2）提報(bào)2017年（兩次）和2018年上半年對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)資料（培訓(xùn)通知、簽到冊、培訓(xùn)課件、照片等資料）。三、慢性病全程管理（一）慢性病早發(fā)現(xiàn)早管理1、首診測壓率90%，建立首診測血壓制度。門診日志有血壓記

8、錄（備存）。上報(bào)資料：2017年度的醫(yī)院首診測血壓年度報(bào)表（表1），見附件。2、開展肥胖和超重人群篩查，為有需要的居民提供維持健康體重的個(gè)性化健康指導(dǎo)。建立體重篩查和健康指導(dǎo)記錄（表10肥胖與超重人群篩查表）?；顒?dòng)按照關(guān)于舉辦“了解你的體重與腰圍”宣傳普及活動(dòng)和“吃動(dòng)平衡 健康減重”山東省首屆網(wǎng)絡(luò)減重大賽活動(dòng)的通知（龍衛(wèi)計(jì)疾控函201715號）開展。上報(bào)資料：體重篩查和健康指導(dǎo)統(tǒng)計(jì)表（表2）；活動(dòng)照片（測體重和健康指導(dǎo)的照片兩張以上）。3、開展心腦血管疾病、重點(diǎn)癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的篩查和早期診斷。根據(jù)龍口市衛(wèi)計(jì)局“關(guān)于印發(fā)龍口市重點(diǎn)慢性病機(jī)會(huì)性篩查實(shí)施方案的通知”（ 龍衛(wèi)

9、疾控20182號）要求開展工作。上報(bào)資料：表3重點(diǎn)慢性病篩查季報(bào)表（2018年第一季度）4、提高加強(qiáng)個(gè)人健康檔案與健康體檢信息的利用，發(fā)現(xiàn)血壓偏高、超重、空腹血糖和血脂異常等高危人群登記率90%；高危人群納入健康管理率30%。要求：醫(yī)院健康體檢門診建立血壓偏高、超重、空腹血糖和血脂異常等高危人群登記表（表4 醫(yī)院慢病高危人群篩檢登記表），30%以上的高危人群納入健康管理。上報(bào)資料：表5 慢病高危人群篩檢統(tǒng)計(jì)表。四、監(jiān)測與評估承擔(dān)轄區(qū)慢性病監(jiān)測（死因、腫瘤、心腦血管疾病監(jiān)測）任務(wù)，開展死亡登記報(bào)告；腫瘤、腦卒中和冠心病病例報(bào)告工作。（查看死因卡存根、登記本和相關(guān)制度登記等資料，各項(xiàng)報(bào)告質(zhì)量控制指

10、標(biāo)要達(dá)到要求。死因監(jiān)測：多死因鏈填寫完整率達(dá)到50%及以上；死因不明比例1%;心血管病缺乏診斷意義比例5%;報(bào)告及時(shí)95%以上。腫瘤、腦卒中和冠心病漏報(bào)率低于5%。）慢阻肺監(jiān)測：我市前期未開展此項(xiàng)工作，需要各醫(yī)療單位補(bǔ)報(bào)資料。上報(bào)資料：2017年和2018年的醫(yī)院慢阻肺病例登記表。（表6）五、總結(jié)有創(chuàng)新、特色案例各醫(yī)療單位如有相關(guān)慢性病防治方面的創(chuàng)新和特色活動(dòng)，積極上報(bào)，案例文件和相關(guān)原始素材等資料，案例撰寫符合要求。疾控中心微電影、城市衛(wèi)生服務(wù)中心健康教育示范基地、人民醫(yī)院紅手環(huán)行動(dòng)等，要按要求上報(bào)案例。其他醫(yī)療單位如有相關(guān)有特色的活動(dòng)也要上報(bào)，衛(wèi)計(jì)局將根據(jù)報(bào)告情況進(jìn)行績效考核加分和獎(jiǎng)勵(lì)。六

11、、動(dòng)員社會(huì)力量參與慢性病防控工作（1）有效引進(jìn)社會(huì)資本參與慢性病防控；（2）商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療救助；（3）通過向社會(huì)力量購買服務(wù)的方式，為慢性病患者提供健康管理服務(wù)。各醫(yī)療單位可以根據(jù)單位實(shí)際，如有開展上述活動(dòng)的可積極上報(bào)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作任務(wù)和上報(bào)資料：一、環(huán)境支持1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置自助式健康檢測點(diǎn)，并提供個(gè)體化健康指導(dǎo)。查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)健康檢測點(diǎn)的設(shè)置及健康指導(dǎo)的記錄。工作要求：增設(shè)自助式健康檢測點(diǎn)相關(guān)設(shè)施并運(yùn)轉(zhuǎn)良好，建立健康指導(dǎo)記錄表，記錄2018年以來的健康記錄（表7 自助式健康檢測點(diǎn)記錄表）。二、煙草控制1、建立無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)（無煙單位），按照無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的

12、內(nèi)容準(zhǔn)備。2、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展簡短戒煙服務(wù)培訓(xùn)。提供簡短戒煙服務(wù)培訓(xùn)相關(guān)資料（照片、講義、簽到等資料）上報(bào)資料：簡短戒煙服務(wù)培訓(xùn)相關(guān)資料（照片、講義、簽到、總結(jié)等資料）三、慢病防控隊(duì)伍建設(shè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有單獨(dú)的科室負(fù)責(zé)慢性病防控工作；有專職人員承擔(dān)慢性病防控工作；每年接受上級培訓(xùn)不少于2次；每年組織對村醫(yī)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)不少于2次且培訓(xùn)率達(dá)到90%以上。上報(bào)資料：（1）醫(yī)院成立公共衛(wèi)生科的文件（包括承擔(dān)慢病科室、職責(zé)分工和人員名單；2017年（兩次）鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)資料（培訓(xùn)通知、簽到冊、培訓(xùn)課件、照片等資料）；參加上級培訓(xùn)資料（兩次）。四、健康教育1、健康教育活動(dòng)室在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的覆蓋

13、率達(dá)85%；健康宣傳欄社區(qū)覆蓋率90%，內(nèi)容至少2個(gè)月更新1次。社區(qū)健康講座每年4次，每次不少于50人。上報(bào)資料：表8健康教育設(shè)施設(shè)置情況統(tǒng)計(jì)表（要求報(bào)轄區(qū)每個(gè)村社區(qū)的名單）。2、慢性病自我健康管理小組。鼓勵(lì)社區(qū)慢性病患者積極參與社區(qū)自我健康管理活動(dòng)，有自我健康管理小組的社區(qū)覆蓋率達(dá)到50%。每個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備一個(gè)社區(qū)（村）的慢性病自我健康管理小組工作臺(tái)賬（計(jì)劃、總結(jié)、記錄、照片等），見表9。上報(bào)報(bào)資料：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)社區(qū)開展慢病自我健康管理小組的通知；轄區(qū)自我健康管理小組名單（數(shù)量占轄區(qū)村社區(qū)數(shù)量50%以上）；自我健康管理小組現(xiàn)場的照片（兩張）。五、慢性病全程管理（一）慢性病早發(fā)現(xiàn)早管理

14、。1、65歲老年人體檢率90%。2、首診測壓率90%。有首診測血壓制度，門診日志有血壓記錄（備存）。上報(bào)資料：2017年度的醫(yī)院首診測血壓年度報(bào)表（表1），見附件。3、開展肥胖和超重人群篩查，為有需要的居民提供維持健康體重的個(gè)性化健康指導(dǎo)。建立體重篩查和健康指導(dǎo)記錄（表10肥胖與超重人群篩查表）?；顒?dòng)按照關(guān)于舉辦“了解你的體重與腰圍”宣傳普及活動(dòng)和“吃動(dòng)平衡 健康減重”山東省首屆網(wǎng)絡(luò)減重大賽活動(dòng)的通知（龍衛(wèi)計(jì)疾控函201715號）開展上報(bào)資料：體重篩查和健康指導(dǎo)統(tǒng)計(jì)表（表2）；活動(dòng)照片（測體重和健康指導(dǎo)的照片兩張以上）4、具備血糖、血脂、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等4種技術(shù)能力。上報(bào)報(bào)資料：

15、醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)（儀器名稱、規(guī)格等）的相關(guān)資料和照片。4、提高加強(qiáng)個(gè)人健康檔案與健康體檢信息的利用，發(fā)現(xiàn)血壓偏高、超重、空腹血糖和血脂異常等高危人群登記率90%；高危人群納入健康管理率30%。要求：醫(yī)院健康體檢門診建立血壓偏高、超重、空腹血糖和血脂異常等高危人群登記表（表4 醫(yī)院慢病高危人群篩檢登記表），30%以上的高危人群納入健康管理。上報(bào)報(bào)資料：表5 慢病高危人群篩檢統(tǒng)計(jì)表。（二）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。提報(bào)資料：家庭醫(yī)生簽約方面的資料（方案、報(bào)表、照片等）（三）中西醫(yī)結(jié)合。上報(bào)資料：中醫(yī)館建設(shè)照片；中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識宣傳活動(dòng)和診治照片、總結(jié)等資料。（四）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。提報(bào)資料：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的方案

16、、協(xié)議、照片等資料。六、監(jiān)測與評估承擔(dān)轄區(qū)慢性病監(jiān)測（死因、腫瘤、心腦血管疾病監(jiān)測）任務(wù)，開展死亡登記和死因調(diào)查；腫瘤、腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告和結(jié)局隨訪工作。（查看死因卡存根、登記本、結(jié)局隨訪記錄和相關(guān)制度登記等資料，各項(xiàng)報(bào)告質(zhì)量控制指標(biāo)要達(dá)到要求。死因監(jiān)測：多死因鏈填寫完整率達(dá)到50%及以上；死因不明比例1%;心血管病缺乏診斷意義比例90%。）慢阻肺監(jiān)測：我市前期未開展此項(xiàng)工作，需要各醫(yī)療單位補(bǔ)報(bào)資料。上報(bào)資料：2017年和2018年醫(yī)院慢阻肺病例登記表。（表6）七、總結(jié)有創(chuàng)新、特色案例各醫(yī)療單位如有相關(guān)慢性病防治方面的創(chuàng)新和特色活動(dòng)，積極上報(bào)，案例文件和相關(guān)原始素材等資料，案例撰寫符合要

17、求。疾控中心（控?zé)熚㈦娪埃?、城市衛(wèi)生服務(wù)中心（健康教育示范基地）、人民醫(yī)院（紅手環(huán)行動(dòng)），上報(bào)各自的特色案例。其他醫(yī)療單位如有相關(guān)有特色的活動(dòng)也要上報(bào)，衛(wèi)計(jì)局將根據(jù)報(bào)告情況進(jìn)行績效考核加分。八、動(dòng)員社會(huì)力量參與慢性病防控工作（1）有效引進(jìn)社會(huì)資本參與慢性病防控；（2）商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療救助；（3）通過向社會(huì)力量購買服務(wù)的方式，為慢性病患者提供健康管理服務(wù)。各醫(yī)療單位可以根據(jù)單位實(shí)際，如有開展上述活動(dòng)的可積極上報(bào)。工作要求一、省級慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作任務(wù)重、要求高、時(shí)間緊。慢病示范區(qū)創(chuàng)建工作將納入醫(yī)療單位績效考核，希望各醫(yī)療單位要給予高度重視，根據(jù)各自的職責(zé)分工、倒排工期，建立慢病示范區(qū)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和聯(lián)絡(luò)員制度，強(qiáng)化責(zé)任，狠抓落實(shí)，確保順利通過審核。衛(wèi)計(jì)局將對各單位工作情況進(jìn)行督導(dǎo)、考核和通報(bào)。二、各醫(yī)療單位在示范區(qū)建設(shè)工作中要圍繞建設(shè)任務(wù)制定詳細(xì)工作計(jì)劃和措施。在抓好硬件建設(shè)的同時(shí)，注重收集工作過程痕跡資料（文件、計(jì)劃、記錄、照片等）。資料收集要系統(tǒng)、全面、統(tǒng)一、集中收集。做好紙質(zhì)資料的收集整理（需蓋章），創(chuàng)建資料一式兩份，一份單位留存?zhèn)錂z，另一份請6月6日前送疾控中心慢病科，電子版報(bào)送疾控中心慢病科郵箱： HYPERLINK m