赤峰市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)

1、PAGE 7PAGE 13赤峰市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)申 請(qǐng) 書實(shí)驗(yàn)室名稱： 申報(bào)領(lǐng)域： 依托單位： 主管部門： 通訊地址： 郵政編碼： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 手 機(jī)： 傳 真： 電子郵件： 填報(bào)時(shí)間： 赤峰市科學(xué)技術(shù)局二二一年制填 表 說 明1. 重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的名稱為“赤峰市+學(xué)科或領(lǐng)域+重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室”。2. “依托單位”指實(shí)驗(yàn)室所在一級(jí)法人單位。3. “主管部門”指依托單位的行政（行業(yè)）主管部門、旗縣區(qū)科技管理部門或赤峰高新區(qū)管委會(huì)。4. 申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)、詳細(xì)填寫有關(guān)內(nèi)容。5. 請(qǐng)認(rèn)真填寫附件材料，無(wú)附件材料不予受理。6. 本申請(qǐng)書一式六份（附電子版），加蓋公章報(bào)送赤峰市科學(xué)技術(shù)局高新技術(shù)和基礎(chǔ)研

2、究科。一、實(shí)驗(yàn)室信息簡(jiǎn)表實(shí)驗(yàn)室名稱組建日期實(shí)驗(yàn)室主任姓名出生日期職稱職務(wù)學(xué)科專長(zhǎng)學(xué)歷學(xué) 位移動(dòng)電話辦公電話電子郵件學(xué)委會(huì)主任姓名出生日期職稱職務(wù)學(xué)科專長(zhǎng)學(xué)歷學(xué)位工作單位依托單位名稱主管部門負(fù)責(zé)人郵政編碼聯(lián)系人電話通訊地址承擔(dān)課題情況年度自治區(qū)級(jí)及以上項(xiàng)目市級(jí)項(xiàng)目橫向合作項(xiàng)目數(shù)量經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）數(shù)量經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）數(shù)量經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）2018年2019年2020年合計(jì)近三年研究成果獲獎(jiǎng)（項(xiàng)）國(guó)家級(jí)自治區(qū)級(jí)其它特等一等二等一等二等三等發(fā)明專利申請(qǐng)（項(xiàng)）國(guó)內(nèi)國(guó)外發(fā)明專利授權(quán)（項(xiàng)）國(guó)內(nèi)國(guó)外技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（項(xiàng)）國(guó)際國(guó)家行業(yè)地方研究論文（篇）國(guó)外國(guó)內(nèi)SCI/EI/ISTP收錄研究隊(duì)伍職稱全職在編人員（人）兼職人員（人年）總

3、計(jì)研究人員技術(shù)人員管理人員小計(jì)國(guó)內(nèi)國(guó)外小計(jì)高級(jí)中級(jí)初級(jí)其它合計(jì)經(jīng)費(fèi)投入主管部門（萬(wàn)元）依托單位（萬(wàn)元）2018年2019年2020年2018年2019年2020年基本條件實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備總值（萬(wàn)元）科研用房面積（平方米）內(nèi)部管理規(guī)章制度二、依托單位信息簡(jiǎn)表（企業(yè)填寫）依托單位名稱通訊地址郵編法人代表電話傳真職工總數(shù)（人）碩士以上學(xué)歷科技人員（人）專職研發(fā)科技人員（人）單位類型（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、股份有限公司、有限責(zé)任公司、其他企業(yè)）企業(yè)信用等級(jí)年度研究開發(fā)經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）研究開發(fā)經(jīng)費(fèi)占當(dāng)年總銷售額的比例（%）201820192020企業(yè)上年度財(cái)務(wù)狀況工業(yè)總產(chǎn)值（萬(wàn)元）銷售收入（萬(wàn)元）交稅

4、總額（萬(wàn)元）稅后利潤(rùn)（萬(wàn)元）資產(chǎn)總額（萬(wàn)元）固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）企業(yè)經(jīng)營(yíng)范圍、主導(dǎo)產(chǎn)品，主導(dǎo)產(chǎn)品銷售收入占企業(yè)銷售總收入的比例：三、建設(shè)實(shí)驗(yàn)室的目的、意義（實(shí)驗(yàn)室對(duì)地方經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展和科技進(jìn)步的帶動(dòng)作用，對(duì)依托單位的作用、貢獻(xiàn)，在本行業(yè)中所處的地位，建立本實(shí)驗(yàn)室的意義。）四、實(shí)驗(yàn)室研究方向與研究?jī)?nèi)容五、實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有研究工作的基礎(chǔ)、水平（國(guó)內(nèi)外影響和地位；近三年承擔(dān)的國(guó)家和自治區(qū)、市級(jí)重大科研任務(wù)；取得具有代表性的重大科研成果和獎(jiǎng)勵(lì)；獲得具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的發(fā)明專利與成果；在國(guó)內(nèi)外有影響的核心刊物或其他雜志發(fā)表論文或出版學(xué)術(shù)專著；在推動(dòng)地方科技進(jìn)步和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展方面的貢獻(xiàn)。）六、實(shí)驗(yàn)室人才隊(duì)伍狀況

5、（隊(duì)伍規(guī)模和結(jié)構(gòu)的總體情況，實(shí)驗(yàn)室主任、學(xué)術(shù)委員會(huì)主任及骨干成員簡(jiǎn)介及其代表性成果；引進(jìn)國(guó)內(nèi)外高層次科技創(chuàng)新人才情況；人才培養(yǎng)情況。）七、已具備的科研條件（科研用房、儀器設(shè)備、配套設(shè)施等）八、實(shí)驗(yàn)室的發(fā)展規(guī)劃和預(yù)期目標(biāo)（從未來(lái)實(shí)驗(yàn)室研究?jī)?nèi)容、科研條件建設(shè)、人才隊(duì)伍、開放合作與運(yùn)行管理等方面闡述。）九、審查意見依托單位意見（對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性、目標(biāo)的可實(shí)現(xiàn)性進(jìn)行審查，并對(duì)所給予的支持進(jìn)行承諾。）負(fù)責(zé)人簽字： （公章）年 月 日主管部門意見負(fù)責(zé)人簽字： （公章）年 月 日市科技局意見負(fù)責(zé)人簽字： （公章）年 月 日附件1實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有固定人員名單（列出姓名、性別、出生年月、職稱、研究方向或?qū)I(yè)等主要信息，標(biāo)明身份信息，如研究、技術(shù)和管理人員）附件2學(xué)術(shù)委員會(huì)主任及骨干成員名單（列出姓名、性別、出生年月、職稱、研究方向或?qū)I(yè)等主要信息）附件3實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有主要儀器設(shè)備清單附件4實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備購(gòu)置（