藥物治療：糖肽類及多肽類

1、藥物治療：糖肽類及多肽類萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧分子中均含有糖及 肽鏈結(jié)構(gòu)，屬糖肽類抗生素；多黏菌素類中的某些品種和桿 菌肽的分子中也含有多肽結(jié)構(gòu)，屬多肽類抗生素；二者又統(tǒng) 稱為多肽類抗生素。多肽類抗生素具有以下相同之處：抗菌 譜窄，抗菌作用強(qiáng)，屬殺菌藥，并具有不同程度的腎毒性, 主要適用于對(duì)其敏感的多重耐藥菌所致的重癥感染。1、萬古霉素【適應(yīng)證】用于：(1)對(duì)甲氧西林耐藥的葡萄球菌引起 的感染。(2)對(duì)青霉素過敏的患者及不能使用其他抗生素包括青 霉素、頭抱菌素類，或使用后治療無效的葡萄球菌、腸球菌 和棒狀桿菌、類白喉?xiàng)U菌屬等感染(如心內(nèi)膜炎、骨髓炎、 敗血癥或軟組織感染等)。(3)防

2、治血液透析患者發(fā)生的葡萄球菌屬所致的動(dòng)、靜 脈血分流感染。(4)長期服用廣譜抗生素所致難辨梭狀桿菌引起的抗生 素相關(guān)性腸炎或葡萄球菌性腸炎?！究记绊氈?1)快速給藥(例如：在數(shù)分鐘內(nèi))可能伴 發(fā)嚴(yán)重低血壓包括休克，罕有心臟停跳現(xiàn)象。應(yīng)以稀釋溶液 靜脈滴注，滴注時(shí)間至少在6 0分鐘以上。(2)用藥過量的患者，或腎功能不全的患者、或原本有失【考前須知】（1）嚴(yán)重腎功能損害者慎用。不宜與其他腎毒性藥物合用。孕婦慎用。【禁忌證】對(duì)黏菌素過敏者禁用。【不良反響】食欲減退、惡心和嘔吐等胃腸道反響及皮疹、瘙癢等過敏反響?！居梅ê蛣┝俊靠诜撼扇艘蝗?00萬300萬U,分3 次服。兒童：一次25萬50萬U,

3、 一日34次。宜空腹給藥。注射肌內(nèi)注射或靜脈滴注：成人一日100萬150萬U,兒童一日2萬3萬U/kg,分24次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；（2） 口服成人一次100萬150萬U,分34次空腹口服，重癥 時(shí)劑量可加倍。（2）兒童一次25萬50萬U,分34次空腹口 服?！局苿┡c規(guī)格】注射用硫酸粘菌素（抗毒素）：50mgo硫酸粘菌素片：（1）50萬U； （2） 100萬U； （3） 300萬U。硫酸粘菌素顆粒劑1g： 100萬Uo10 聰現(xiàn)象或正同時(shí)接受其他耳毒性藥物的患者，宜連續(xù)進(jìn)行腎 功能測(cè)定和聽力功能試驗(yàn)，以及早發(fā)現(xiàn)腎毒性或耳毒性的發(fā) 生。(3)有可能引發(fā)抗生素相關(guān)性腸炎。(4) 口服多劑量本品，治

4、療由艱難梭狀芽胞桿菌引起的抗 生素相關(guān)性腸炎時(shí)，有些患者的血清濃度會(huì)升高。(5)給予萬古霉素，有發(fā)生可逆性嗜中性粒細(xì)胞減少癥的 報(bào)告，如果患者進(jìn)行萬古霉素長期療法或是并用藥物會(huì)產(chǎn)生 嗜中性粒細(xì)胞減少癥時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)粒細(xì)胞數(shù)。(6)與靜脈滴注有關(guān)的不良反響(包括低血壓、臉紅、紅斑、 尊麻疹及瘙癢)發(fā)作頻率，可因合并用麻醉藥而增加，使用 麻醉藥前6 0分鐘滴注，可使這些不良反響減至最少。(7)不宜肌內(nèi)注射，靜脈滴注時(shí)盡量防止藥液外漏，且應(yīng) 經(jīng)常更換注射部位，滴速不宜過快。(8)在治療過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，尤其是需延長療程者 或有腎功能、聽力減退者和耳聾病史者。血藥濃度峰值不應(yīng) 超過2040ug/m

5、l,谷濃度不應(yīng)超過1 0 口 g /m 1。血藥濃度高于6 0 u g /m 1為中毒濃度。(9)治療葡萄球菌性心內(nèi)膜炎，療程應(yīng)不少于4周。(10)未成熟的新生兒及嬰幼兒，最好確定所需的萬古霉素 血清濃度。并用萬古霉素及麻醉劑于兒童，會(huì)引起紅斑及類 似組織胺反響的面紅(見不良反響)。【禁忌證】對(duì)萬古霉素過敏者，嚴(yán)重肝、腎功能不全者,孕婦及哺乳期婦女禁用?！静涣挤错憽啃菘?、過敏樣病癥（少于0. 1%）（呼吸苦 難、全身潮紅、浮腫等）。急性腎功能不全（0.5%）,間質(zhì) 性腎炎（頻率不明）。多種血細(xì)胞減少（少于0.1 %）、無粒 細(xì)胞血癥、血小板減少。皮膚黏膜綜合癥（Stevens-Johnson綜

6、合征）、中毒性表皮壞死癥（Lyell綜合 征）、脫落性皮炎（頻率不明）。第8腦神經(jīng)損傷（少于0. 1 %）。假膜性大腸炎（頻率不明）。肝功能損害、黃疸（頻率不 明）。【用法和劑量】口服：用于治療由難辨梭狀桿菌引起的與使用抗生素有關(guān)的抗生素相關(guān)性腸炎。（1）成人：一日總劑量為0.5 g2g,分3至4次服，一 日量不超過4 g）,連服710日。（2）兒童：一日總劑量按體重40mg/kg,分3至4次服用, 連服710日。一日量不超過2g。靜脈滴注：成人用的藥物濃度5mg/nil；給藥速度不高于 lOmg/min；對(duì)需要限制液體的患者，最高不超過10mg/ml的 濃度。（1）成人（腎功能正常）：一日2

7、g,每6小時(shí)0.5 g或每 1 2小時(shí)1 g o老年人每12小時(shí)500mg或每24小時(shí)1g。滴 注時(shí)間在60分鐘以上。（2）兒童：一次總量10mg/kg,每6小時(shí)滴注一次,一次 給藥時(shí)間至少為60分鐘以上；新生兒及嬰兒，初用劑量按 體重15mg/kg,以后10mg/kg；出生一周的初生兒，每1 2 小時(shí)給藥一次，而出生一周后至一月者，那么每8小時(shí)一次, 一次給藥時(shí)間至少6 0分鐘以上。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其萬古霉素的 血清濃度。（3）腎功能不全及老年患者：萬古霉素一日劑量以mg為 單位，約為腎小球過濾率（ml/min）的15倍。腎功能有輕 度至中度不全的患者，其初次劑量亦應(yīng)不少于每15mg/kgo 以便

8、立即到達(dá)治療血清濃度。維持劑量24小時(shí)，1. 9mg/kgo 對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全患者，由于給予0. 25g至1g單一劑 量較為方便，可能數(shù)日才給藥一次。無尿患者，710日 給予1 g O配藥方法：將1次量的藥物先用10ml滅菌注射用水溶 解，再用100ml或100ml以上的氯化鈉注射液或5%葡萄糖 注射液稀釋，滴注時(shí)間在60分鐘以上。如采取連續(xù)滴注給 藥，那么可將一日量藥物加到24小時(shí)內(nèi)所用的輸液中給予?！局苿┡c規(guī)格】注射用鹽酸萬古霉素：（1） 0.5g（50萬U）； l.0g（100萬U）。鹽酸萬古霉素膠囊：（1）0. 125g（12.5萬 U）； （2）0. 25g （25萬U）。2、去甲

9、萬古霉素【適應(yīng)證】（1）耐甲氧苯青霉素的金葡菌（MRSA）所致的 系統(tǒng)感染和難辨梭狀芽胞桿菌所致的腸道感染和系統(tǒng)感染;(2)青霉素過敏者不能應(yīng)用青霉素類或頭抱菌素類、或經(jīng) 上述抗生素治療無效的嚴(yán)重葡萄球菌感染。(3)對(duì)青霉素過敏患者的腸球菌心內(nèi)膜炎、棒狀桿菌屬(類白喉?xiàng)U菌屬)的心內(nèi)膜炎。(4)對(duì)青霉素過敏與青霉素不過敏的血液透析患者發(fā)生葡 萄球菌屬所致動(dòng)、靜脈分流感染?！究记绊氈?1)不可肌內(nèi)注射或靜脈推注。(2)靜脈滴注速度不宜過快，一次劑量(0. 4-0. 8g)應(yīng)至 少用200/5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液溶解后緩慢滴注, 滴注時(shí)間宜在1小時(shí)以上。(3)腎功能不全患者慎用，如有應(yīng)用指

10、征時(shí)需在治療藥 物濃度監(jiān)測(cè)下，根據(jù)腎功能減退程度減量應(yīng)用。(4)對(duì)診斷的干擾：血尿素氮可能增高。(5)治療期間應(yīng)定期檢查聽力、尿液中蛋白、管型、細(xì) 胞數(shù)及測(cè)定尿相對(duì)密度等。(6)妊娠期患者防止應(yīng)用。哺乳期婦女慎用。(7)新生兒和嬰幼兒中尚缺乏應(yīng)用的資料。(8)用于老年患者有引起耳毒性與腎毒性的危險(xiǎn)(聽力減退或喪失)。老年患者即使腎功能測(cè)定在正常范圍內(nèi)，使 用時(shí)應(yīng)采用較小治療劑量?！窘勺C】對(duì)萬古霉素類抗生素過敏者?！静涣挤错憽?1)可出現(xiàn)皮疹、惡心、靜脈炎等?？梢露Q、聽力減退，腎功能損害。個(gè)別患者尚可發(fā)生一過性周圍血象白細(xì)胞降低、AST及ALT升高等。(4)快速注射可出現(xiàn)類過敏反響血壓降低

11、，甚至心跳驟 停，以及喘鳴、呼吸困難、皮疹、上部軀體發(fā)紅(紅頸綜合 征)、胸背部肌肉痙攣等?！居梅ê蛣┝俊快o脈緩慢滴注：臨用前加適量注射用水 溶解。再用250ml以上的氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液 稀釋，滴注時(shí)間在60分鐘以上。如采取連續(xù)滴注給藥，那么 可將一日量藥物加到24小時(shí)內(nèi)所用的輸液中給予。(1)成人:一日0.8g1.6g(80萬160萬U),分23 次靜脈滴注。(2)兒童：小兒一日按體重16mg24mg/kg (1. 62. 4萬 U/kg),分2次靜脈滴注?！局苿┡c規(guī)格】注射用鹽酸去甲萬古霉素：(1)0. 4g(40 萬U)； (2) 0.8g (80萬U)?！具m應(yīng)證】用于：(1

12、)各種嚴(yán)重的革蘭陽性菌感染，包 括不能用青霉素類及頭抱素類抗生素治療或上述抗生素治 療失敗的嚴(yán)重葡萄球菌感染，或?qū)ζ渌股啬退幍钠咸亚?菌感染。(2)敏感菌金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括對(duì)甲氧西 林敏感及耐藥菌)、鏈球菌、腸球菌、單核細(xì)胞增多性李司 特菌、棒狀桿菌、艱難梭菌、消化鏈球菌等所致的感染，包 括：下呼吸道感染、泌尿道感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎、腹膜 炎、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染。(3)作為萬古霉素和甲硝噗的替代藥?！究记绊氈?1)替考拉寧與萬古霉素可能有交叉過敏 反響，故對(duì)萬古霉素過敏者慎用。但用萬古霉素曾發(fā)生“紅 人綜合征”者非本品禁忌證。(2)治療期間定期作血液、肝、腎功能的

13、檢查。(3)有以下情況者應(yīng)對(duì)腎、耳功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)：腎功能 不全者長時(shí)間用藥。使用神經(jīng)毒或腎毒性藥物(如：氨基 糖昔類抗生素、多黏菌素E、兩性霉素B、環(huán)抱素、順柏、 吠塞米(速尿)和依他尼酸)，之后或與這兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用。 液體待其消泡，再抽出液體。再稀釋后靜滴。配制好的 溶液應(yīng)立即使用，未用完局部應(yīng)丟棄。如少數(shù)情況下配制好 后不能立即使用，那么將其配制好的注射用替考拉寧溶液在4 條件下保存，但不得超過24小時(shí)。(4)腎功能受損者應(yīng)調(diào)整劑量。(5)懷孕期間以及哺乳期間一般不應(yīng)用。(6)可用于2月以上兒童的革蘭陽性菌感染。(7)除非有腎損害，否那么老年患者無需調(diào)整劑量?！窘勺C】有替考拉寧過敏史者禁

14、用?！静涣挤错憽烤植糠错懀鹤⑸洳课惶弁础⒀ㄐ造o脈 炎。過敏反響：皮疹、瘙癢、支氣管痙攣、藥物熱、過敏 反響。胃腸道反響：惡心、嘔吐、腹瀉。神經(jīng)系統(tǒng)反響： 嗜睡、頭痛。血常規(guī)異常：嗜酸粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少、 中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、血小板增多。肝腎功能異 常：AST及ALT堿性磷酸酶增高，一過性血肌酎增高。其他： 輕微聽力下降、耳鳴及前庭功能紊亂?！居梅ê蛣┝俊考?nèi)或靜脈注射、靜脈滴注藥物配制：用3ml注射用水緩慢注入含替考拉寧瓶?jī)?nèi),輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)小瓶，直至粉末完全溶解，防止產(chǎn)生泡沫。如有泡 沫形成，可放置15分鐘，待泡沫消失，將液體完全吸入注 射器中，配置好的溶液可加入以下注射液中使用：氯化

15、鈉注 射液或5 %葡萄糖注射液或5 %葡萄糖與0. 9%氯化鈉復(fù)方注射液或腹膜透析液中。配置好的溶液應(yīng)立即使用，如少數(shù)情 況下不能立即使用時(shí)可在4條件下保存，但不得超過24小 時(shí)。用量：（1）成人和老年人：中度：下呼吸道感染、泌 尿道感染、皮膚軟組織感染。靜脈給藥首劑：0.4g,以后維 持劑量：0.2g, 一日1次。重度：骨關(guān)節(jié)感染、敗血癥、 心內(nèi)膜炎、腹膜炎等：靜脈給藥首劑：每12小時(shí)靜脈給藥 0. 4g,連續(xù)3次，以后維持劑量0.4g, 一日一次?？诜o 藥用于艱難梭狀芽胞桿菌性抗生素相關(guān)性腸炎，劑量為一次 100-500mg, 一日24次，療程10日。(2)兒童：嚴(yán)重感染和中性粒細(xì)胞減少者，10mg/kg, 前三劑負(fù)荷劑量每12小時(shí)靜脈注射1次，隨后劑量為10mg/kg, 靜脈或肌內(nèi)注射，一日1次。中度感染，前三劑負(fù)荷劑量 一次10mg/kg,每12小時(shí)靜脈注射1次；隨后維持劑量6mg/kg, 靜脈或肌內(nèi)注射，一日1次。小于2個(gè)月者：第一天的負(fù)荷 劑量16mg/kg,只用一劑，隨后8mg/kg, 一日1次。靜脈滴注 時(shí)間不少于30分鐘。(3)腎功能不全和老年患者：前3天仍然按常規(guī)劑量，第 4天開始減少劑量。肌酎清除率40