COPD診療指南規(guī)范

1、COPD 的診療指南慢性阻塞性肺疾?。?chronic obstructive pulmonary disease ， COPD ）是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一。 本指南旨在為 COPD 個體化治療及評估管理等方面做出指導(dǎo)，使不同的個體患者都能受益。、 COPD 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病， 氣 流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度和對個體的預(yù)后。、 吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒， 如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是COPD發(fā)生的重要原因， 其中吸煙是世界范圍內(nèi)引起COPD 最常見的危

2、險因素。 此外，在許多國家，大氣污染、職業(yè)暴露、室內(nèi)生物燃料污染也是引起COPD 的主要危險因素。3、面對慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困難以及長期暴露于危險因素接觸史的患者，需考慮 COPD 這一診斷。其中，肺功能是確診COPD 的主要手段。、 COPD 的嚴(yán)重程度評估主要基于患者的臨床癥狀、急性加重的情況、肺功能結(jié)果以及有無合并癥。、正確的藥物治療可以減輕COPD 患者的癥狀，減少急性發(fā)作的風(fēng)險和急性發(fā)作的頻率，并且可以改善患者的健康狀況和運動耐量，從而提高生活質(zhì)量。、在平地步行時出現(xiàn)呼吸困難的COPD 患者，可以從肺康復(fù)訓(xùn)練和保持適當(dāng)?shù)捏w育活動中獲益。、 COPD 急性加重是指患者在短期內(nèi)呼吸道

3、癥狀加重，超出日常變化情況，需要更改藥物治療方案。、 COPD 常常與其他疾病共存，這些合并癥會顯著影響 COPD 患者的預(yù)后。何為慢性阻塞性肺疾?。?COPD ） ? COPD 的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結(jié)合，需排除以可逆性氣流受限為特征的哮喘。COPD 的臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述癥狀可出現(xiàn)急性加重。肺功能是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC2或CAT 10）: 患者為 （B） 或 （D）（ 2） 氣流受限： 低風(fēng)險 （ GOLD1 或 2） ： 患者為（ A） 或 （B） ； 高風(fēng)險 （ GOLD3或 4 ）：患者為（C ）或（D）（3）急

4、性加重：低風(fēng)險：急性加重01次/年，不需住院治療：患者為（A）或 （B）;高風(fēng)險：急性加重學(xué)2次/年或至少1次急性加重需住院治療：患者為（C） 或 （D） COPD 管理 戒煙對 COPD 的自然病程影響巨大。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促吸煙患者戒煙。 由內(nèi)科醫(yī)師和其他的醫(yī)務(wù)工作者對患者進行教育督促能夠顯著提高患者主動戒煙率。 即使短時間的戒煙咨詢（ 3 分鐘） 也能使戒煙率達到 5-10% 。1 、尼古丁替代療法：（尼古丁口香糖，吸入劑，鼻噴霧劑，透皮貼，舌下含片或錠劑） 以及采用伐尼克蘭， 安非他酮或去甲替林的藥物治療能夠有效提高長期戒煙率。2、避免吸入煙霧：鼓勵制定全面的煙草控制政策和開展相應(yīng)的項目，

5、旨在向公眾傳達清晰、 一致和重復(fù)宣傳不吸煙的信息。 與政府官員合作通過法案來建設(shè)無煙學(xué)校，無煙公共場所和無煙的工作環(huán)境，鼓勵患者不在家中吸煙。 3 、職業(yè)暴露： 強調(diào)初級預(yù)防的重要性， 通過消除或減少工作環(huán)境中多種有害物質(zhì)的暴露能夠?qū)崿F(xiàn)初級預(yù)防。次級預(yù)防同樣重要，可以通過檢測和早期發(fā)現(xiàn)來得以實現(xiàn)。4、室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施降低或避免，在通風(fēng)不良的地方，因烹飪和取暖而燃燒生物燃料所造成的室內(nèi)空氣污染。 建議患者留意當(dāng)?shù)匕l(fā)布的空氣質(zhì)量結(jié)果， 依據(jù)自身疾病的嚴(yán)重程度來避免劇烈的室外運動或在污染嚴(yán)重時期呆在室內(nèi)。5 、體育活動：所有的 COPD 患者都能從規(guī)律的體育鍛煉中獲益，應(yīng)鼓勵患者保持一定

6、量的體育活動。穩(wěn)定期 COPD 藥物治療 藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度， 并改善患者的健康狀態(tài)和運動耐量。 每一個患者的治療方案都應(yīng)該個體化， 因為患者癥狀的嚴(yán)重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關(guān)， 還受到其他因素的影響， 例如急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度、 出現(xiàn)呼吸衰竭、 合并癥 （比 如心血管疾病，骨質(zhì)疏松等），以及患者整體的健康狀態(tài)。治療 COPD 的常用藥物種類見表5 。（ 1）優(yōu)先推薦吸入制劑（2）無論選擇B 2受體激動劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合制劑，都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和每一個患者的反應(yīng)比如癥狀緩解的程度、副作用等來決定（ 3）支氣管舒張劑可以按

7、需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或者減輕癥狀。（ 4）長效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，在持續(xù)緩解患者癥狀上更加有效。（ 5）長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善其癥狀和健康狀況。（ 6）與增加某一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同的支氣管舒張劑可以提高藥效和減少相應(yīng)的副作用。、吸入糖皮質(zhì)激素 對于 FEV1 小于 60% 預(yù)計值的 COPD 患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、 提高肺功能和生活質(zhì)量， 并減少急性發(fā)作的次數(shù)。 吸入糖皮質(zhì)激素治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險增高相關(guān)。對于某些患者而言， 撤除吸入糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致急性發(fā)作。 不推薦單

8、藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長期維持治療。、聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素 / 支氣管舒張劑治療對于輕度至極重度的 COPD患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長效B 2受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。 聯(lián)合治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險增高相關(guān)。在長效B 2受體激動劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激 素的基礎(chǔ)上，加用噻托溴銨可以使患者額外獲益。、口服糖皮質(zhì)激素 不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。、磷酸二酯酶4 抑制劑 對于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎癥狀且處于GOLD3 、 4 期的患者，磷酸二酯酶4 抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。這一效應(yīng)同樣見于羅

9、福斯特和長效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時。尚沒有關(guān)于羅福斯特與吸入糖皮質(zhì)激素的比較研究。、 甲基黃嘌呤類藥物 甲基黃嘌呤類藥物與長效吸入支氣管舒張劑相比較， 效果不好并且患者的耐受性更差， 因此在患者能夠獲得并且負(fù)擔(dān)長效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。有證據(jù)顯示對于穩(wěn)定期 COPD 患者，甲基黃嘌呤類藥物與安慰劑比較， 有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。 與單用沙美特羅比較，聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅可以使FEV1 增加更多，并且減輕患者的氣促癥狀。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能夠改善使用支氣管舒張劑后患者 的肺功能。7、其他的藥物治療 （1）疫苗：流感疫苗可以減少 COPD患者出現(xiàn)嚴(yán)重疾

10、病 和死亡的幾率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推薦使用減毒活疫苗并且每年接種 一次。對于年齡大于65歲，以及年齡小于65歲但是FEV115小時）可以提 高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下：PaO2小于等于7.3kPa（55mmHg）或者SaO2小于等于88%,伴或不伴有在3周時間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥， 或者PaO2在 7.3kPa（55mmHg）和 8.0 kPa（60mmHg）之間，或者 SaO2 88% ,合并有肺動 脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水月中、或者紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比 容55% ）的證據(jù)3、機械通氣支持：對于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血癥的患者，聯(lián)合

11、使用無創(chuàng)通氣個長期氧療也許有用?？梢蕴岣呱媛?，然而卻沒有改善生活質(zhì)量。 持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）具有改善生存率和減少住院風(fēng)險的明確益處。4、外科治療：對于上葉為主的肺氣月中并且在治療前運動水平很低的患者，與 藥物治療相比，外科肺減容術(shù)（LVRS）可以使得患者明顯獲益。盡管手術(shù)治療 不在相關(guān)的醫(yī)保名錄中，且價格不菲。對于合適的、特定的、極重度的COPD患 者而言，肺移植術(shù)能夠改善生活質(zhì)量和其功能狀態(tài)。5、姑息治療、終末期護理和臨終關(guān)懷：COPD這種疾病的發(fā)展規(guī)律通常是，患者的癥狀改善但是健康狀態(tài)持續(xù)下降，急性發(fā)作突然發(fā)生并且增加了死亡的風(fēng) 險。在住院的急性發(fā)作的 COPD患者中，進展的呼

12、吸衰竭、心血管疾病、惡性 月中瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治療、終末期護理和臨終關(guān)懷是進展期COPD患者治療的重要組成部分。穩(wěn)定期COPD的治療COPD的診斷一旦確定，應(yīng)當(dāng)基于對患者當(dāng)前癥狀和未來風(fēng)險的個體化評估，對其進行以下的有效治療：臨床醫(yī)生應(yīng)盡量以最小的治療副反應(yīng)來實現(xiàn)上述目標(biāo)。但由于COPD患者經(jīng)常伴有需要仔細(xì)鑒別和治療的合并癥，因此，要達到上述目標(biāo) 所面臨的挑戰(zhàn)是巨大的。非藥物治療COPD的非藥物治療應(yīng)當(dāng)基于對患者當(dāng) 前癥狀及其急性加重發(fā)作風(fēng)險的個體化評估來進行（詳見表6）:表6:患者分組關(guān)窿推薦建議根據(jù)本地指南選用A戒煙（包括使用藥物戒煙）保持體力活動流感蟆苗肺炎痍

13、苗國C、D戒煙（包括使用硼戒煙）肺康復(fù)治療保持體力活動流感疫苗肺炎疫苗COPD 的非藥物治療 急性加重期的治療COPD 急性加重發(fā)作的定義為：短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重， 超出了其日常的波動范圍， 需要更改藥物治療。 導(dǎo) 致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）。1、如何評估急性加重發(fā)作的嚴(yán)重程度（1）動脈血氣評估（使用于院內(nèi)患者）：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時，PaO26.7 kpa （50mmHg）,提示為呼吸衰竭。（ 2）胸部 X 線影像對于排除其它診斷很有幫助。（ 3 ）心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。2 、其它實驗室檢查（ 1）全血細(xì)胞計數(shù)可明確患者有無紅細(xì)胞增多癥或出血

14、。（ 2）膿痰的存在足以提示應(yīng)開始經(jīng)驗性的抗生素治療。（ 3）生化檢查有助于明確患者有無電解質(zhì)紊亂、糖尿病，以及營養(yǎng)不良。 不建議在急性加重發(fā)作時， 對患者進行肺功能檢查。 因為此類患者難以完成該項檢查， 且檢查結(jié)果也不夠準(zhǔn)確。3 、治療（ 1 ）氧療：輔助性氧療應(yīng)調(diào)整供氧濃度，改善低氧血癥，血氧濃度的目標(biāo)值為 88%-92% 。（ 2）支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒蕈堿受體拮抗劑。 表 7患者分組首選建詼替代選擇其他可用選擇ASA毒鼓誠受體拮抗 劑,pm；或SAp2受體激動劑,prnLA毒葭堿受體拮抗剖；或LA 02受體取動劑：或SA位受體激動如kSA 專

15、董破受體拮抗劑茶城類藥物BLA等延減受體拮抗 釉或LA02受體激動劑LA善黃堿受體拮抗 制+LA似受體激動制SA02受體激動劑和/ 或SA毒或堿受體拮抗 那茶堿類藥物CICS+LA02受體激動劑 或LAW董版受體拮抗 劑LA毒或堿受體拮抗 劑+“。2受體激動 ?；騆A毒黃遒受體拮抗HhPDE-4抑制刈；或S02受體漱動劑+ PDE4抑制劑DICS+LA02受體漱動劑 和/或LA毒裁破受體拮 抗劑ICS+LAB2受體激動 劑十LA毒黃減受體拮抗 油或ICS+LAR2受體激動 劑+PDE-4抑制劑3或LA毒董破受體桔抗 制+LAB2受體激動 神或LA毒黃堿受體拮抗劑+ PDE-4抑制剖；裝用半胱氨

16、酸SAB2受體激動劑和/ 或SA毒基版受體拮抗 洌；茶堿類藥物穩(wěn)定期 COPD 患者的藥物治療表中藥物系按字母順序排列，并非首選順序；豎排藥物可單用， 或與其他選項中的第一個藥物聯(lián)用， 也可與替代選項中豎排的藥物聯(lián)用； SA= 短效； LA= 長效； ICS= 吸入糖皮質(zhì)激素； PDE-4= 磷酸酯酶 -4 ； prn= 必要時（ 3）全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短患者的康復(fù)時間，改善其肺功能（ FEV1 ）及動脈低氧血癥（ PaO2 ）；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗，及其住院時間延長等風(fēng)險。推薦劑量為：潑尼松40mg/ 天，療程 5 天。（4）抗生素：適用于具有下列

17、3 種主要癥狀者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；膿痰增多，且伴有一項其它的主要癥狀；需要機械通氣者。（ 5）輔助治療：可根據(jù)患者的病情適當(dāng)選用。包括維持適當(dāng)?shù)捏w液平衡（對于使用利尿劑者尤須注意）；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營養(yǎng)支持等。 無論何時，醫(yī)生都要采取嚴(yán)格而有效的措施，督促患者戒煙。因 COPD 急性加重而住院的患者， 具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險， 因此， 應(yīng)加強此類患者血栓形成的預(yù)防性治療。 符合嚴(yán)重急性加重發(fā)作特征（表8 ）的患者需住院治療。而患者轉(zhuǎn)診的指征，以及COPD 患者住院期間的治療方案等，則主要取決于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源狀況，以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的設(shè)施等。 表 8.COPD 急性加重發(fā)作特征COPD 和合并癥 COPD 常與其他疾病并存（合并癥），合并癥會對COPD 的預(yù)后產(chǎn)生重大影響。總體來說，合并癥的存在不應(yīng)改變 COPD 的治療，而合并癥治療也不應(yīng)受到 COPD 的影響。、心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）： COPD 的主要合并癥，也是COPD最常見和最重要的合并癥。心臟選擇性B受體阻滯劑不應(yīng)在COPD 患者中禁用。、骨質(zhì)疏松癥、焦慮/ 抑郁和認(rèn)知功能障礙：也是CO