廣州市番禺區(qū)城鎮(zhèn)居民

1、廣州市番禺區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí) 2008.11自2009年1月起，番禺區(qū)正式實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這標(biāo)志著番禺區(qū)全民醫(yī)保的新篇章從此掀開！這是區(qū)委區(qū)政府改善民生、惠及民眾、讓人民群眾共享改革成果的重大舉措。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)政府的公共保障事業(yè)，它從制度上把需要幫助的人群納入醫(yī)?！鞍踩W(wǎng)”，最終實(shí)現(xiàn)全民互助共濟(jì)、同享健康生活的目標(biāo)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的種類社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)：公費(fèi)醫(yī)療、職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。大部分費(fèi)用由政府資助，是一種社會(huì)福利商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：我校學(xué)生購(gòu)買50元的屬此類。一、問：哪些人員可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？答：本區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

2、保險(xiǎn)及公費(fèi)醫(yī)療未覆蓋的下列人員均可參保。（一）具有本區(qū)城鎮(zhèn)戶籍的下列居民（不同類型待遇不同）1、未成年人：學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的其他非在校人員；2、非從業(yè)居民：男年滿18周歲、未滿60周歲和女年滿18周歲、未滿55周歲的非從業(yè)人員；3、老年居民：男年滿60周歲以上、女年滿55周歲以上不能按月享受養(yǎng)老待遇的人員。 （二）在校學(xué)生：在本區(qū)公辦或民辦中小學(xué)校、各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校及技工學(xué)校全日制就讀的學(xué)生（不區(qū)分戶口類型，外國(guó)人都可以）。 （三）未成年人時(shí)間界限的確定：指首個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度2008年12月31日前及以后社會(huì)保險(xiǎn)年度的當(dāng)年6月30日前未滿18周歲的居民。 （四）已參加城鄉(xiāng)合

3、作醫(yī)療的本區(qū)農(nóng)業(yè)戶籍在校學(xué)生和參加了公費(fèi)醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)管理的家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的居民暫不參保。已參加城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的本區(qū)農(nóng)業(yè)戶籍在校學(xué)生，由村出具相關(guān)證明；已參加家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的本區(qū)戶籍在校學(xué)生，由父母所在單位出具相關(guān)證明。 二、問：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)年度是如何規(guī)定的？ 答：每年7月1日至次年6月30日為一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度，其中首個(gè)城鎮(zhèn)居民社會(huì)保險(xiǎn)年度為2009年1月1日6月30日。 參保居民須填寫廣州市番禺區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表，并憑如下資料辦理參保登記： 1、非從業(yè)居民、老年居民及各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校全日制就讀的學(xué)生，須提供戶口簿和身份證的原件、復(fù)印件（戶口簿的

4、復(fù)印件包括戶主名字的首頁(yè)及參保人當(dāng)頁(yè)，下同）； 2、未成年人、中小學(xué)校全日制就讀的學(xué)生，須提供戶口簿原件、復(fù)印件，其中三個(gè)月內(nèi)的新生兒應(yīng)同時(shí)提供出生證原件、復(fù)印件； 3、外國(guó)籍學(xué)生申請(qǐng)時(shí)須提供護(hù)照原件、復(fù)印件。 4、以下居民除提供上述資料外，還需提供：城市最低生活保障對(duì)象人員，需提供廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證；重度殘疾人員需提供殘疾人證。（三）不同類別人員到如下指定機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。 1、入托幼機(jī)構(gòu)的未成年人、在校學(xué)生由相應(yīng)的托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校統(tǒng)一到所在地鎮(zhèn)（街）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)； 2、本區(qū)最低生活保障對(duì)象、低收入困難家庭人員、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)供養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員由各鎮(zhèn)（街）

5、民政部門統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)； 3、本區(qū)殘疾人員到各鎮(zhèn)（街）殘聯(lián)辦理參保登記手續(xù)； 4、各鎮(zhèn)（街）居委協(xié)助勞動(dòng)保障部門辦理其它居民的參保登記手續(xù)。四、問：各有關(guān)機(jī)構(gòu)如何對(duì)參保資料進(jìn)行審核與報(bào)送？答：（一）各鎮(zhèn)（街）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)未成年人、非從業(yè)居民、老年居民參保資料的核對(duì)；托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其入托兒童，學(xué)校負(fù)責(zé)其在校學(xué)生個(gè)人參保資料的核對(duì)，每月18日前將參保登記資料連同按規(guī)定格式制作的電子（報(bào)盤）文件送所在地鎮(zhèn)（街）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 （四）首個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度參保的個(gè)人資料在2008年12月18日前報(bào)送；以后社會(huì)保險(xiǎn)年度的新增參保人員在5月18日前報(bào)送資料。鎮(zhèn)（街）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保登記資料

6、進(jìn)行系統(tǒng)信息錄入后連同參保人員資料報(bào)送區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)確認(rèn)后在當(dāng)月底前將征收數(shù)據(jù)報(bào)送區(qū)地稅部門（具體參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)操作辦法）。2、區(qū)內(nèi)各類學(xué)校的在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)的入托兒童的參保繳費(fèi)采用辦理學(xué)生（兒童）專用繳費(fèi)存折，設(shè)立學(xué)生（兒童）個(gè)人銀行帳戶，委托銀行劃帳繳費(fèi)。（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其規(guī)定：1、未成年人及在校學(xué)生的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為160元/人年，其中，由個(gè)人繳納80元/人年，各級(jí)政府資助80元/人年。2、非從業(yè)居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為580元/人年，其中，由個(gè)人繳納480元/人年，各級(jí)政府資助100元/人年。3、老年居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為1000元/人年，其中，由個(gè)人繳納500

7、元/人年，各級(jí)政府資助500元/人年。 首年（即2009.1.1-2009.6.30）居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%一次性足額征收（40元）；以后年度按年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性足額征收。中途參保人員按年度的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。 （三）民政局、區(qū)殘聯(lián)、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、區(qū)財(cái)政局定期對(duì)帳。 九、問：參保人如何辦理停保手續(xù)？ 答：需要停止居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，須由參保人（監(jiān)護(hù)人）填寫城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)停保登記表，于當(dāng)年5月15日前到原參保登記部門辦理停保手續(xù)，參保登記部門于每月18日前將當(dāng)月停保人員資料送所在地鎮(zhèn)（街）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保人未在

8、規(guī)定時(shí)間內(nèi)申報(bào)停保，而新年度在規(guī)定征繳時(shí)間內(nèi)又沒有繳費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)停止，但其參保征收臺(tái)賬將保留至該醫(yī)保年度末結(jié)束。十、問：參保人如何辦理參保資料的變更手續(xù)？答：（一）參保人姓名、身份證號(hào)碼、戶口關(guān)系、個(gè)人身份等基本資料發(fā)生變更的，需填寫城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人資料變更表，到原參保登記部門辦理變更登記，由參保登記部門統(tǒng)一到所在地鎮(zhèn)（街）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保資料變更手續(xù)。（二）入托兒童、在校學(xué)生等參保人離園、畢業(yè)、轉(zhuǎn)學(xué)、新年入學(xué)等情況，在新年度繼續(xù)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，由托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校統(tǒng)一到所在地鎮(zhèn)（街）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保資料變更手續(xù)。 十一、問：參保人享受待遇的起止時(shí)間有何規(guī)定？答

9、：（一）2008年12月18日前已參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)的人員，從2009年1月1日開始享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；（二）以后年度，從當(dāng)年7月1日開始享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（三）中途參保繳費(fèi)的人員，繳費(fèi)到帳后2個(gè)月起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未按時(shí)繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。特殊情況的，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，補(bǔ)付延期繳費(fèi)期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。 （四）以后年度，首次參保的在校學(xué)生在當(dāng)年10月31日前參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年7月1日開始享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇（限在番禺區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)）。 （五）中途參保：是指參保人在每一個(gè)新的醫(yī)保年度未按統(tǒng)一規(guī)定的參保、繳費(fèi)時(shí)間辦理參保繳費(fèi)的情形。

10、十二、問：參保人可以享受哪些待遇？ 答：參保繳費(fèi)人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”）可享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病的醫(yī)療待遇。 十三、問：參保人享受醫(yī)療待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的？ 答：（一）各級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)挝唬涸?醫(yī)院級(jí)別人員類別一級(jí)二級(jí)三級(jí)非從業(yè)人員4009001500未成年人3006001000在校學(xué)生老年居民 十四、問：門診特定項(xiàng)目和住院的基本醫(yī)療費(fèi)支付比例有何規(guī)定？ 答：參保人員在本區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)院”）就醫(yī)發(fā)生的門診特定項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用及住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的基本醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按如下比例支付： 醫(yī)院級(jí)別人員類別一級(jí)二級(jí)三級(jí)

11、非從業(yè)人員807060未成年人908070在校學(xué)生老年居民十五、問：門診特定項(xiàng)目或指定門診慢性病的待遇如何辦理？答：（一）資料：申請(qǐng)病種所需的資料：如近一年的（門診、住院）病歷、檢查報(bào)告、身份證、彩色小一寸相片等。（二）程序：1、參保人攜有關(guān)資料到指定醫(yī)院的資格醫(yī)生處，并由醫(yī)生鑒定并填寫門診特定項(xiàng)目診斷證明書或指定門診慢性病診斷證明書；2、到該院醫(yī)務(wù)科加意見、蓋章；3、到區(qū)醫(yī)保辦辦事大廳2號(hào)或3號(hào)窗審批；4、制發(fā)診療證或診療卡。 （三）指定醫(yī)院是指：1、番禺區(qū)人民醫(yī)院；2、何賢紀(jì)念醫(yī)院；3、番禺區(qū)中醫(yī)院；4、番禺區(qū)第二人民醫(yī)院（原番禺區(qū)大崗人民醫(yī)院）；5、岐山醫(yī)院。 其中，岐山醫(yī)院專門鑒定精神

12、分裂癥，門診特定項(xiàng)目可以在指定的廣州有關(guān)醫(yī)院進(jìn)行鑒定。 （四）有關(guān)指定慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、審核程序、年審制度和?？颇夸泤⒄毡緟^(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 十六、問：參保人享受待遇的計(jì)算公式是什么？ 答：（總醫(yī)療費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-起付線）*支付比例享受金額 例：某城居參保人在區(qū)人民醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院）因急性闌尾炎住院，其發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用10000元，經(jīng)審核，自費(fèi)費(fèi)用1000元，該參保人能報(bào)銷多少費(fèi)用？ 假設(shè)該參保人為非從業(yè)人員，則 （10000-1000-900）*705670元 假設(shè)該參保人為老年居民，則 （10000-1000-600）*806720元 十七、問：年度基金最多支付限額是如何規(guī)定

13、的？ 答：（一）參保人員住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性病的基本醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)最高支付限額為6萬元。 （二）首個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度，參保人享受的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)最高支付限額為3萬元。 十八、問：參保人同時(shí)參加了兩種社會(huì)保險(xiǎn)的，其醫(yī)療待遇如何處理？ 答：（一）只能享受其中一種醫(yī)療待遇；（二）城鎮(zhèn)居民在參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，隨身份轉(zhuǎn)換改變社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的，新險(xiǎn)種醫(yī)療待遇等待期內(nèi)可繼續(xù)享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新險(xiǎn)種生效之日起享受新險(xiǎn)種待遇。二十、問：對(duì)參保人的就醫(yī)管理有何規(guī)定？答：參保人就醫(yī)必須選擇本區(qū)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，否則，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基金不予支付。（一）住院的，參保人就醫(yī)時(shí)必

14、須出示第二代身份證，當(dāng)電腦系統(tǒng)確定可以享受待遇并經(jīng)醫(yī)務(wù)人員確定為參保人本人的時(shí)，才可以辦理記帳報(bào)銷手續(xù)；（二）進(jìn)行門診特定項(xiàng)目或指定門診慢性病治療的，參保人要出示身份證和診療卡或診療證，當(dāng)確定為參保人本人，并有正常待遇時(shí)，才能辦理報(bào)銷（記帳）。 二十一、問：異地就醫(yī)管理有何規(guī)定？ 答：（一）可享受的情形： 屬于下列情形之一的，可享受相應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇： 1、參保人在境內(nèi)同一異地居住半年以上，辦理異地就醫(yī)申請(qǐng)后在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目及指定慢性病治療的；2、在校學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間回到戶籍所在地或外地實(shí)習(xí)期間在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目及指定慢性病治療的；3、異地

15、急診住院或急診留觀經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審批同意的。不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金不予支付。（二）異地就醫(yī)的申請(qǐng)及確認(rèn)：1、長(zhǎng)期異地居住人員須提供相關(guān)資料到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)申請(qǐng)，醫(yī)療待遇從審批之日起生效（申請(qǐng)手續(xù)參照本區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。2、參保人辦理異地就醫(yī)申請(qǐng)后在選擇的異地醫(yī)院住院治療以及在校學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間回到戶籍所在地或外地實(shí)習(xí)期間患病異地住院治療，必須在入院后5個(gè)工作日內(nèi)以電話或傳真方式報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就診確認(rèn)手續(xù)，不按規(guī)定時(shí)間辦理的，醫(yī)療費(fèi)用全部由本人自付，居民醫(yī)保基金不予支付。 二十二、問：居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

16、追溯的范圍是什么？ 答：首次參保的在校學(xué)生在當(dāng)年10月31日前參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年7月1日起至繳費(fèi)當(dāng)月在本區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。 二十三、問：醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷有何規(guī)定？ 答：（一）零星報(bào)銷的范圍 1、因客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理正常記帳的醫(yī)療費(fèi)用； 2、住院期間，因病情需要但受醫(yī)院條件限制，需轉(zhuǎn)往本區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和檢查的費(fèi)用；（二）零星報(bào)銷的方式1、參保人自醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起3個(gè)月內(nèi)攜帶居民身份證正、反面復(fù)印件、疾病診斷證明書、住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、財(cái)稅部門印制的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票、入院病歷、出院小結(jié)、醫(yī)囑（長(zhǎng)期、臨時(shí)）等相關(guān)資料到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。2、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從受理之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算并將醫(yī)?；鹬Ц恫糠值馁M(fèi)用劃撥到參保人銀行個(gè)人結(jié)算帳戶。 3、自行前往本區(qū)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的住院醫(yī)療費(fèi)用； 4、待遇追溯期內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用； 5、非他方責(zé)任造成的交通事故、意外事故，所產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用； 6、符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用。 二十四、問：哪些醫(yī)療費(fèi)用要醫(yī)保辦審批同意后才能報(bào)銷？ 答：參保人因交通事故、意外事故住院以及異地急診住院或急診留觀等情況所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人需提供相關(guān)資料到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特殊情況審批，經(jīng)審批同意后辦理醫(yī)療費(fèi)