病歷書(shū)寫(xiě)和質(zhì)量控制

1、關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量控制第一張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第一部分病歷(電子病歷)相關(guān)法律法規(guī)、部令規(guī)章第二張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3法律 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 (中華人民共和國(guó)第5號(hào)主席令 1999年5月1日) 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 (中華人民共和國(guó)第21號(hào)主席令 2010年7月1 )法規(guī) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 (中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院第351號(hào)令 2002年9月1日 )醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例與病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)的法律法規(guī)第三張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 （中華人民共和國(guó)第85號(hào)令，2012年）病歷書(shū)寫(xiě)基本

2、規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào) 2010年3月1日 ) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011148號(hào)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)201331號(hào) 2014年1月1日）處方管理辦法(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào) 2007年5月1日 ) 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定（衛(wèi)科教發(fā)200845號(hào),2009年1月1日) 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（征求意見(jiàn)稿） 山東省衛(wèi)計(jì)委：山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(2010年版）(魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號(hào)) 關(guān)于調(diào)整精神病專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)規(guī)定的通知（魯衛(wèi)醫(yī)字2011130號(hào)） 醫(yī)院 : 與病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)的部令規(guī)章第四張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022

3、年6月 與電子病歷相關(guān)的部令規(guī)章中華人民共和國(guó)電子簽名法(中華人民共和國(guó)主席令第十八號(hào))電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）(衛(wèi)辦發(fā)2009130號(hào)）電子病歷基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號(hào)）中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)201018號(hào)）電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010114號(hào)）電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行） （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011137號(hào)）. 第五張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病歷(電子病歷)書(shū)寫(xiě)基本要求與質(zhì)控點(diǎn) 第二部分第六張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病歷(電子病歷)書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及要求一、病歷(電子病歷)書(shū)

4、寫(xiě)基本要求與質(zhì)控二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求與質(zhì)控三、住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求與質(zhì)控 (一)入院記錄 (四)醫(yī)囑單 (二)病程記錄 (五)輔助檢查報(bào)告單 (三)知情同意書(shū) (六)病案首頁(yè) 第七張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8一、病歷(電子病歷)書(shū)寫(xiě) 基本要求與質(zhì)控點(diǎn)第八張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月91、病歷書(shū)寫(xiě)原則： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第九張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、用筆顏色：我省紅色不強(qiáng)制要求 藍(lán)黑墨水、碳素墨水： 藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫(xiě) 紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、重整醫(yī)囑 藥敏皮試(+)、 體溫單 計(jì)算

5、機(jī)打印病歷：字跡清楚易認(rèn)，符合病歷永久保存和復(fù)印要求。第十張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月113、文字： 使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第十一張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月124、修改：不許涂改。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 患者 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。電子病歷系統(tǒng)：醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存

6、歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。 門(mén)診電子病歷中的門(mén)（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門(mén)統(tǒng)一管理。修改范圍：第十二張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月135、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。手術(shù)記錄、手術(shù)同意書(shū)、病例討論記錄 (模仿代簽名):第十三張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于202

7、2年6月14 6、日期和時(shí)間 使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。 一般記錄至年月日時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘 與醫(yī)療行為相符第十四張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門(mén)（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成。 搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi) 入院、出院(死亡)、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、交接班記錄：24小時(shí)內(nèi)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi) 死亡病例討論記錄：一周內(nèi)階段小結(jié)：每個(gè)月病程記錄：化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來(lái)后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷病案首頁(yè)：24小時(shí)內(nèi) 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整

8、呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。7、時(shí)限第十五張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8、頁(yè)碼：門(mén)（急）診病歷、住院病歷。病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確紙張大小、質(zhì)地 ：第十六張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月179、計(jì)算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 第十七張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10、電子

9、病歷系統(tǒng)復(fù)制：同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。安全：滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。信息：應(yīng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類(lèi)查詢(xún)、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。第十八張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基本要求-質(zhì)控點(diǎn)客觀真實(shí)

10、；修改規(guī)范無(wú)涂改；無(wú)矛盾格式規(guī)范，頁(yè)面整齊統(tǒng)一，內(nèi)容完整中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書(shū)寫(xiě)，字跡清晰、可辨資質(zhì)（簽名）符合要求-醫(yī)院+個(gè)人按時(shí)完成第十九張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 及要求與質(zhì)控點(diǎn)第二十張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月21 （一）門(mén)（急）診病歷門(mén)（急）診病歷： 包括病歷首頁(yè)（手冊(cè)封面）、 病歷記錄、輔助檢查報(bào)告單等.門(mén)（急）診病歷首頁(yè)： 包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門(mén)診手冊(cè)封面： 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 第二十一張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于

11、2022年6月22 初診病歷記錄：包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄：包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 （二）門(mén)（急）診病歷記錄第二十二張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月23病假診斷、診斷證明書(shū)疫情上報(bào)特殊藥品：知情同意情況 ：第二十三張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月24是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。 門(mén)（急）

12、診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。留觀病歷？（三） 急診留觀記錄第二十四張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門(mén)（急）診病歷質(zhì)控點(diǎn)及時(shí)完成內(nèi)容項(xiàng)目齊全，簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出；資質(zhì)（簽名）特殊患者特殊情況特殊對(duì)待：如留觀第二十五張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 三、住院病歷書(shū)寫(xiě) 內(nèi)容要求及質(zhì)控點(diǎn)第二十六張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 住院病歷(一)入院記錄(二)病程記錄(三)同意書(shū)(四)醫(yī)囑單(五)輔助檢查報(bào)告單(六)體溫單第二十七張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月28 （一）入院記錄 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診

13、、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi) 書(shū)寫(xiě)形式 再次或多次入院記錄：入院后24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄： 出院后24小時(shí)內(nèi) 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 ：死亡后24小時(shí)內(nèi) 第二十八張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月29 1、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容（1）患者一般情況： 姓名、 性別、年齡、 民族、婚姻狀況、 職業(yè)、出生地、 入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者 第二十九張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月30（2）主訴患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時(shí)間 -一般不超過(guò)20個(gè)字 -能導(dǎo)出第一診斷簡(jiǎn)明扼要，高度概括 。一

14、般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱(chēng)或輔助檢查結(jié)果。第三十張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月31（3）現(xiàn)病史： 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情 ，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 伴隨癥狀：伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 發(fā)病以來(lái)一般

15、情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 第三十一張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月32（4）既往史： 指患者過(guò)去的健康和疾病情況 。 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等 。與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱(chēng)、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”）第三十二張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月33（5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史

16、個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 （死亡，遺傳疾?。?第三十三張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月34（ 6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心

17、臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器(必要時(shí)檢查)，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 （7）專(zhuān)科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。 第三十四張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月35（8）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。 檢查日期+結(jié)果（+醫(yī)院名稱(chēng)+檢查編號(hào)）結(jié)果互認(rèn) 第三十五張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月36（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。 如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的

18、診斷。 名稱(chēng)，全面；初步診斷、最后診斷、補(bǔ)充診斷、更正診斷第三十六張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月37(10）醫(yī)師簽名： 由書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。 第三十七張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入院記錄質(zhì)控要點(diǎn)：項(xiàng)目齊全、格式規(guī)范主訴簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確，與主要癥狀、時(shí)間符合；現(xiàn)病史圍繞主訴從6個(gè)方面書(shū)寫(xiě)；既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史：客觀，與本病相關(guān)的內(nèi)容重點(diǎn)描述體格檢查全面系統(tǒng)，陽(yáng)性及有鑒別意義的陰性體征無(wú)遺漏，描述準(zhǔn)確，術(shù)語(yǔ)規(guī)范輔助檢查與診療有相關(guān)性初步診斷：準(zhǔn)確，規(guī)范，無(wú)遺漏第三十八張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月39 2、再次或多次入院記錄患者因

19、同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。第三十九張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月40 3、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。已寫(xiě)了入院記錄者，可在入院記錄后寫(xiě)出出院原因及出院醫(yī)囑。 入院超過(guò)8小時(shí)出院者，書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。第四十張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作

20、于2022年6月41 4、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡. 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 如已書(shū)寫(xiě)完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容。 入院超過(guò)8小時(shí)死亡者，書(shū)寫(xiě)首次病程記錄.第四十一張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、病程記錄指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn) 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及

21、其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 第四十二張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月43 首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄23項(xiàng)第四十三張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月441、首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例

22、特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 (1)病例特點(diǎn)： 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 (3)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排 。 診療計(jì)劃高級(jí)職稱(chēng)審核 簽名？ 第四十四張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次病程記錄質(zhì)控要點(diǎn)病例特點(diǎn)： 突出特點(diǎn)（病人特點(diǎn)、特殊生活及嗜好、疾病特點(diǎn)等相關(guān)病史，具有診斷及鑒別意義的癥狀、體征、相關(guān)輔

23、助檢查，簡(jiǎn)明扼要重點(diǎn)突出。診斷、鑒別診斷：診斷正確，與主訴、現(xiàn)病史一致診斷依據(jù)：有陽(yáng)性病史、癥狀、體征、輔助檢查支持診斷鑒別診斷：鑒別病例特點(diǎn)與病人特點(diǎn)的相關(guān)性，采取的鑒別措施診療計(jì)劃：檢查項(xiàng)目有針對(duì)性有具體的檢查及治療措施安排有個(gè)性的初步治療方案第四十五張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、日常病程記錄指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書(shū)寫(xiě)時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 第四十六張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月47間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級(jí)別) 病危：據(jù)病

24、情隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少每天1次； 病重：至少2天記錄一次。 對(duì)病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄. 關(guān)于調(diào)整精神病專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)規(guī)定的通知（魯衛(wèi)醫(yī)字2011130號(hào)） 護(hù)理級(jí)別-患者病情 第四十七張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月日常病程記錄質(zhì)控要點(diǎn)一般情況病情變化相關(guān)操作檢查輔助檢查病情評(píng)估診療方案調(diào)整及時(shí)、準(zhǔn)確記錄上級(jí)查房意見(jiàn)與患者及家屬的溝通、宣教第四十八張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月493、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄： 指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、

25、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上醫(yī)師查房的記錄： 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 陳主任醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間：視病情和診療情況確定 病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周12次。（三級(jí)醫(yī)師查房制度 三級(jí)關(guān)系） 第四十九張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄： （1）患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) （2）內(nèi)容 補(bǔ)充的病史和體征 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析 診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：（1）間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，（2）內(nèi)容 查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職

26、務(wù) 對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 第五十張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月上級(jí)醫(yī)師查房記錄質(zhì)控要點(diǎn)病情評(píng)估：入院、術(shù)前、術(shù)后及出院前評(píng)估診斷的確定及分析診療方案調(diào)整帶教、教學(xué)新進(jìn)展新方法第五十一張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月524、 疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。 第五十二張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月疑難病例討論質(zhì)控要點(diǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員等一般項(xiàng)目簡(jiǎn)

27、明扼要各級(jí)醫(yī)師逐級(jí)發(fā)言，記錄具體意見(jiàn)主持人小結(jié)記錄適度病房疑難病例討論記錄本第五十三張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月545、 交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 醫(yī)師交接班制度第五十四張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月55交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等 。第五十五張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月56接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院

28、日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第五十六張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月576、轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。醫(yī)師不換第五十七張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月58轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。

29、 第五十八張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月59 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等 第五十九張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月607、 階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 住院超過(guò)30天患者：（大）查房記錄第

30、六十張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月618、 搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 尸解告知，尤其對(duì)死因不清或?qū)υ\治措施、治療結(jié)果有異議者，應(yīng)進(jìn)行充分告知和記錄。第六十一張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)尵扔涗涃|(zhì)控要點(diǎn)病情變化情況搶救時(shí)間及措施：及時(shí)性、合理性病情變化及處理時(shí)間，客觀準(zhǔn)確，無(wú)自相矛盾參加搶救人員姓名及技術(shù)職稱(chēng)按時(shí)完成記錄病危重醫(yī)囑、

31、搶救醫(yī)囑第六十二張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月639、 有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。 在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。第六十三張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月介入診療患者病歷書(shū)寫(xiě)要求（山東省醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家共識(shí) 2013年10月）介入性檢查：如冠狀動(dòng)脈造影按有創(chuàng)診療操作書(shū)寫(xiě)病歷，即應(yīng)有特殊檢查同意書(shū)、有創(chuàng)診療操作記錄等。介入性治療：如冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（包

32、括冠狀動(dòng)脈造影備支架植入術(shù)）基本上按手術(shù)要求書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論（病情較重或手術(shù)難度較大者）、手術(shù)同意書(shū)、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后連記三天病程記錄等；需要麻醉師進(jìn)行麻醉者需有麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄；不強(qiáng)制使用手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄，若醫(yī)院認(rèn)為有必要進(jìn)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄者，應(yīng)對(duì)手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的內(nèi)容進(jìn)行修訂。第六十四張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6510、會(huì)診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。 另頁(yè)書(shū)寫(xiě) 。內(nèi)容包括申請(qǐng)

33、會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。 第六十五張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月66申請(qǐng)會(huì)診記錄: 簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 會(huì)診意見(jiàn)記錄: 會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄:24小時(shí)內(nèi)完成 急會(huì)診: 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況 。第六十六張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月會(huì)診記錄質(zhì)控要點(diǎn)申請(qǐng)會(huì)診記錄病情介紹、診療情況、申請(qǐng)理由和目的申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)會(huì)診意見(jiàn)記錄會(huì)診時(shí)間結(jié)論會(huì)診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)第六十七張，PPT共一百三十四頁(yè)

34、，創(chuàng)作于2022年6月6811、術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 第六十八張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前小結(jié)質(zhì)控要點(diǎn)簡(jiǎn)要病情術(shù)前診斷手術(shù)指征擬行手術(shù)名稱(chēng)和方式擬施麻醉方式注意事項(xiàng)術(shù)者術(shù)前查看患者情況第六十九張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7012、術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、

35、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。 第七十張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前討論記錄質(zhì)控要點(diǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主持人簡(jiǎn)要病情各級(jí)醫(yī)師逐級(jí)發(fā)言，記錄每人具體討論意見(jiàn)討論內(nèi)容：術(shù)前診斷及術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征及治療方案、可能出現(xiàn)的意外和防范措施（要有針對(duì)性）主持人小結(jié)意見(jiàn)適度手術(shù)討論病例范圍第七十一張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月72 13、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式

36、、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。按步驟：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前按內(nèi)容： 按手術(shù)安全核查表內(nèi)容，逐項(xiàng)核查、記錄按步驟：依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)后，分別在手術(shù)安全核查表上簽名。第七十二張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 手術(shù)安全核查制度 (衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201041號(hào))本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行 . 手術(shù)安全核查表第七十三張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)安全核查記錄質(zhì)控要點(diǎn)填寫(xiě)完整按步驟、按內(nèi)容逐項(xiàng)核查、記

37、錄、簽字（資質(zhì)）環(huán)節(jié)質(zhì)控第七十四張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 14、手術(shù)清點(diǎn)記錄指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等 。第七十五張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7615、 手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。另頁(yè)書(shū)寫(xiě).內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、

38、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 第七十六張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月77一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者（執(zhí)業(yè)范圍）手術(shù)標(biāo)本改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍、植入物.臨床使用的設(shè)備類(lèi)、植入與介入的醫(yī)療器械名稱(chēng)及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范條形碼粘貼 第七十七張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)記錄質(zhì)控要點(diǎn)一般項(xiàng)目、手術(shù)日期（開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間）術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)：規(guī)范、全面、一致手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者及助手姓名）：資質(zhì)手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理：詳

39、細(xì) 輸血、輸液量、標(biāo)本、植入物、去向麻醉方法：與麻醉記錄、同意書(shū)等一致書(shū)寫(xiě)者、簽名者第七十八張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7916、 術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 第七十九張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8017、麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助

40、檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期 。第八十張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8117、 麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。第八十一張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉記錄質(zhì)控要點(diǎn)患者一般情況術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥術(shù)前及術(shù)中診斷、手術(shù)方式、麻醉方式：規(guī)范

41、、一致麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量麻醉期間特殊或突然發(fā)生情況及處理術(shù)中出血量、輸血量、輸液量等手術(shù)起止時(shí)間麻醉醫(yī)師簽名（資質(zhì)）第八十二張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8318、麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄?？闪砹雾?yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 第八十三張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月19、體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)

42、容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 第八十四張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月20、病重（病危）患者護(hù)理記錄指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第八十五張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體溫單、病重（病危）

43、患者護(hù)理記錄質(zhì)控要點(diǎn)項(xiàng)目齊全，信息準(zhǔn)確各項(xiàng)數(shù)據(jù)填寫(xiě)及時(shí)，內(nèi)容客觀真實(shí)體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)簽名醫(yī)、護(hù)記錄：一致性第八十六張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8721、 出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 第八十七張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出院記錄質(zhì)控要點(diǎn)入院情況：簡(jiǎn)明扼要診療經(jīng)過(guò)：簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出（手術(shù)操作時(shí)間、方式，主要檢查結(jié)果，用藥情況等）出院診斷：全面、規(guī)范出院情況全面：具體癥狀，體征，切口愈合，引流等出

44、院醫(yī)囑：藥物（名稱(chēng)，用法，用量、療程）、復(fù)診時(shí)間 注意事項(xiàng)等 治療延續(xù)，滿足復(fù)診第八十八張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8922、 死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄。在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 出院記錄-死亡記錄 第八十九張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9023、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包

45、括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。 第九十張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表病情評(píng)估：醫(yī)護(hù)人員第九十一張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月92 三、 知情同意書(shū) 第九十二張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承

46、擔(dān)賠償責(zé)任。第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 -中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第九十三張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知

47、情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 - 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）第九十四張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十一條 醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條、護(hù)士條例第三十一條等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范或者技術(shù)操作規(guī)范， 造成嚴(yán)重后果的；（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的；（三）泄露患者隱私的；（四）開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的；（五）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使

48、用的醫(yī)療技術(shù)、藥品、設(shè)備、器械、耗材的；（六）其他違反本辦法規(guī)定行為的。 其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。 -醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（征求意見(jiàn)稿） 第九十五張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月96告知內(nèi)容患者病情 醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 其他可替代的診療方法 相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知內(nèi)容第九十六張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月97告知要求 如實(shí)告知充分告知通俗告知 有效告知明確告知及時(shí)告知書(shū)面告知第九十七張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9898醫(yī)療告知對(duì)象 患者本人 : 患者為完全民事行為能力人時(shí)首選?；颊叩谋O(jiān)護(hù)人

49、: 患者為非完全民事行為能力人時(shí)。委托代理人: 授權(quán)委托書(shū)。近親屬或關(guān)系人: 近親屬是完全民事行為能力人 1)患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài) 2)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人:搶救患者 第九十八張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9999 完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 1618周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的。 無(wú)民事能力行為能力人 (1)不滿10周歲的未成年人。 (2)不能辨認(rèn)自己行為的精神病人包括癡呆癥人。 限制性民事行為能力人：分限制性和無(wú)民事行為能力人 (1) 年

50、滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己 的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人除外。 (2)不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人(包括癡呆癥人)法定代理人（監(jiān)護(hù)人）： 未成年人: 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近親屬 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近親屬近親屬： 配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母， 孫子女、外孫子女 。 -摘自民法通則第九十九張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月100100 知情同意書(shū)履行的主體-誰(shuí)簽名？醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字 ?；挤剑翰v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 具備完全民事行為能力：患者

51、本人 授權(quán)委托人 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人 因病無(wú)法簽字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人 搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人第一百?gòu)垼琍PT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月101101 溝通告知簽名醫(yī)方：做、說(shuō)、簽名（資質(zhì)） 患方： 18周歲 1、患者本人 2、先簽授權(quán)委托書(shū)(連接），由患者委托的代理人簽名。 3、醫(yī)方告知，近親屬選擇 18周歲 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近親屬 因病無(wú)法簽字： 近親屬： 配偶、父母、成年子女、成年兄弟姐妹，祖父母、外祖父母， 孫子女、外孫子女 。搶救患者無(wú)法及時(shí)簽字：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人第一百零一張，PPT共一百

52、三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月書(shū)面知情同意書(shū)種類(lèi)手術(shù)同意書(shū) 麻醉同意書(shū)輸血治療知情同意書(shū)病危（重）通知書(shū)特殊檢查、治療同意書(shū)氣管切開(kāi)術(shù)知情同意書(shū) 第一百零二張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1031、手術(shù)同意書(shū)是手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第一百零三張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意【】1有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記

53、錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。2對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3知情同意書(shū)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署4對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。 。

54、【】符合“”，并1針對(duì)患者采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！尽糠稀啊保⒂新毮懿块T(mén)監(jiān)管，對(duì)問(wèn)題與缺陷及時(shí)反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)措施有效。第一百零四張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月105 2、麻醉同意書(shū)指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期、患者簽署意見(jiàn)并簽名

55、。 第一百零五張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月106 3、輸血/血液制品治療知情同意書(shū)指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。同一次住院期間多次需輸血第一百零六張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 （中華人民共和國(guó)第85號(hào)令2013年）臨床輸血技術(shù)規(guī)范 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）第一百零七張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

56、月嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥(用血適應(yīng)證合格率100%),根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指征進(jìn)行綜合評(píng)估，制定合理的輸血治療方案知情同意： 輸血治療同意書(shū)備血前檢驗(yàn) ：血常規(guī)、肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV抗體 HIV抗體、梅毒抗體、血型 （急癥 ）按照備血量進(jìn)行分級(jí)申請(qǐng)管理: (1) 800毫升，中級(jí)以上醫(yī)師申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)備血。(2) 8001600毫升，中級(jí)以上醫(yī)師申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審核科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)備血。(3) 1600毫升，中級(jí)以上醫(yī)師申請(qǐng)科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)備血。 第一百零八張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輸血治療病程記錄： 完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分

57、、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)、不同輸血方式的選擇、輸血治療后輸注效果的評(píng)價(jià)等內(nèi)容。第一百零九張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月110 4、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)特殊檢查、治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 同一次住院期間多次特殊檢查（治療）第一百一十張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月111 特殊檢查（治療）范圍 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第88條 ：1、有一定危險(xiǎn)性，

58、可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不 良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。 3、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。 4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 第一百一十一張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月112 5、病危（重）通知書(shū)指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。（原件） 第一百一十二張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月113使用自費(fèi)藥品告知同意書(shū) 拒絕或放棄

59、醫(yī)學(xué)治療告知書(shū) 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)尸體解剖告知書(shū) 22個(gè)？ 第一百一十三張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月知情同意書(shū)質(zhì)控要點(diǎn)符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章要求內(nèi)容齊全，告知充分：一般項(xiàng)目、病情、醫(yī)療措施項(xiàng)目、 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等患方意愿明確，醫(yī)、患簽名合法簽署時(shí)間應(yīng)有書(shū)面知情同意書(shū)無(wú)遺漏第一百一十四張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （四）醫(yī) 囑 處方管理辦法 （衛(wèi)生部令第53號(hào)） 第一百一十五張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月116 1、基本要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。分長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單，時(shí)間記錄至分鐘。醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由

60、醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 第一百一十六張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月117一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。藥品用法用量按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。 第一百一十七張，PPT共一百三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月118 2、長(zhǎng)期醫(yī)囑及長(zhǎng)期