不同部位出血的表現(xiàn)

1、分歧部位出血的表示：之袁州冬雪創(chuàng)作.殼核由血：最罕見，約占腦由血的 50%-60%系豆紋動脈 尤其是外側支破裂所致， 分為局限型（血腫局限于殼核內） 和擴延性（血腫向內擴大涉及內囊外側）.病人常由現(xiàn)對側偏癱，偏身感覺障礙和同向性偏盲（“三偏征”），雙眼球不克不及向病灶對側同向凝望；優(yōu)勢半球損害可有失語.由血量小者（30ml）臨床癥狀輕，由血量大者（30ml） 可有意識障礙，引起腦疝甚至死亡 .丘腦由血：約占腦由血的 20%,系丘腦穿通動脈或丘腦膝 狀體動脈破裂所致，分為局限型（血腫局限于丘腦）和擴 延性（血腫涉及內囊內側）.病人常有“三偏征”，通常感覺障礙重于運動障礙，深淺感覺都可有障礙，但深

2、感覺 障礙更分明，可伴隨偏身自發(fā)性疼痛和痛覺過敏.可由現(xiàn)特征性眼癥，如兩眼不克不及向上凝望或不克不及凝望鼻 尖，眼球匯聚障礙和瞳孔對光反射遲鈍等.優(yōu)勢側由血可由現(xiàn)丘腦性失語，也可由現(xiàn)丘腦性癡呆.丘腦性失語：言語緩慢而不清，重復語言，發(fā)音堅苦，復 述相對較好，朗誦存在障礙等丘腦性癡呆：記憶力減退，計算力下降，情感障礙，人格 改變等.腦干由血：約占腦由血的10%,絕大多數(shù)為腦橋由血，系基底動脈的腦橋支破裂所致，偶見中腦由血，延髓由血罕見.腦橋病人由血常表示為突發(fā)頭痛、吐逆、眩暈、復視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等.大量由血（5ml）血腫涉及腦橋雙側基底和被蓋部，病人立即昏迷，雙側瞳孔縮小 如針尖樣，

3、吐逆咖啡色樣胃內容物，中樞性高熱中樞性呼 吸衰竭和四肢癱瘓，多余 48h內死亡.由血量少者無意識 障礙.中樞性高熱：由于丘腦下部散熱中樞受損所致，表示為體 溫迅速升高，達 39-40 C,軀干溫度高，肢體溫度次之， 解熱鎮(zhèn)痛劑無效，物理降溫療法有效.小腦由血：約占腦由血的10%多由小腦上動脈破裂所致. 發(fā)病突然，眩暈和共濟失調分明，可伴頻繁吐逆和枕部疼 痛.小量由血者主要表示為小腦癥狀，如眼球震顫、病變 側共濟失調、站立和步態(tài)不穩(wěn)等，無肢體癱瘓.由血量較大者尤其是小腦蚓部由血，發(fā)病時或發(fā)病后12-24h內生現(xiàn)顱內壓迅速增高、昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、呼吸 節(jié)律不規(guī)則、枕骨大孔疝發(fā)生而死亡.腦

4、室由血：約占腦生血的3-5%.由血量小者，僅表示為頭痛、吐逆、腦膜刺激征陽性，多無意識障礙及偏癱失語等 局灶性神經體征，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔由血.由血量大者， 很快進入昏迷或昏迷逐漸加深、雙側瞳孔縮小如針尖樣、 四肢及張力增高、腦膜刺激征陽性、早期由現(xiàn)去腦強直發(fā) 作；常由現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征,如上消化道由血、中樞性高熱、大汗、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等， 預后差，多迅速死亡.腦葉由血：約占腦由血的 5-10%,以頂葉最為罕見，其次 為顆葉、枕葉及額葉.臨床可表示為頭痛、吐逆等，肢體 癱瘓較輕，昏迷少見.額葉由血：可有前額痛、吐逆、對側偏癱和精力障礙，優(yōu) 勢半球由血可由現(xiàn)運動性失語 .頂

5、葉由血：偏癱較輕而偏側感覺障礙顯著， 對側下象限盲， 優(yōu)勢半球由血可由現(xiàn)混合性失語 .顆葉由血：表示為對側中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓,對側上象限盲，優(yōu)勢半球由血可由現(xiàn)感覺性和混合性失語；可有顆葉癲癇、幻嗅、幻視等 .枕葉由血：表示為對側同向性偏盲，可有一過性黑蒙和視 物變形；多無肢體癱瘓.頭顱CT:是確診腦由血的首選減產方法.可清晰準確顯示由 血部位、由血量大小、血腫形態(tài) .腦水腫情況及是否破入腦 室等，有助于指導治療、護理和斷定預后.發(fā)病后當即由現(xiàn)鴻溝清楚的高密度影像.診斷要點：50歲以上中老年人，有長期高血壓病史，情緒激 動或體力休息時突然發(fā)病，迅速由現(xiàn)頭痛、吐逆等顱內壓增 高的表示和

6、偏癱、失語等局灶性神經功能缺損的表示，血壓分明升高，可伴隨意識障礙，應高度懷疑腦由血.頭顱CT檢查有助于明白診斷.治療要點：治療原則為脫水降顱壓、調整血壓、防止繼續(xù)由血、減輕血 腫所致繼發(fā)性損害、促進神經功能恢復、加強護理防治并發(fā) 癥.1、一般治療：臥床休息，緊密親密觀察生命體征，堅持呼吸 道通暢，吸氧，堅持肢體功能位，鼻飼，預防感染，維持 水電解質平衡等.2、脫水降顱壓：腦由血后 48h腦水腫達高峰，維持 3-5天后 逐漸降低，可持續(xù) 2-3周或更長.腦水腫可致顱內壓升高 并至腦疝形成，是導致病人死亡的直接原因.積極節(jié)制腦水腫、降低顱內壓是腦由血急性期和治療的重要環(huán)節(jié).可選用：20%t露醇

7、125-250ml ,疾速靜滴，1次/6-8h , 療程7-10天；味塞米20-40mg靜注，2-4次天天；甘 油果糖500ml靜滴，3-6h滴完，1-2次/天，脫水降顱壓 作用較甘露醇緩和，用于輕癥病人、重癥病人病情好轉期 和腎功能不全者.3、調控血壓：腦由血后血壓升高是機體對顱內壓升高的自動 調節(jié)反應，以堅持相對穩(wěn)定的腦血流量，當顱內壓下降時 血壓也隨之下降.因此，腦由血急性期一般不與應用降壓 藥物，而以脫水降顱壓治療為基礎.但血壓過高時可增加再生血的風險，因此應積極節(jié)制血壓.當血壓=200/110mmHg時，應采納降壓治療使血壓維持在略高 于發(fā)病前水平或 180/105mmHg舒張壓在1

8、80-200mmH謨 舒張壓在100-110mmHgW不必P軋壓藥.腦由血病人血壓降低幅度和速度不宜過快、過大，以免造 成腦低灌注；血壓過低者應停止升壓治療以維持足夠的腦 灌注.急性期血壓驟然下降提示病情危重，腦由血恢復期 應將血壓節(jié)制在正常范圍.4、止血和凝血治療：僅用于并發(fā)消化道由血和有凝血障礙 時，對高血壓性腦由血無效，常常使用6-羥基己酸、對羥基芳氨、氨甲環(huán)酸等.應激性潰瘍導致消化道由血時可用 西咪替丁、奧美拉嚏等.5、外科治療：殼核由血量 30ml,小腦或丘腦由血10ml,或 顱內壓分明增高外科治療無效者，可思索行開顱血腫清 除、腦室穿刺引流、經皮鉆孔血腫穿刺抽吸等治療.一般認為手術

9、應在發(fā)病后 6-24h停止.6、亞低溫療法：亞低溫療法是在應用肌松劑和節(jié)制呼吸的基 礎上，采取降溫毯、降溫儀、降溫頭盔等停止全身和頭部 部分降溫，將溫度節(jié)制在 32- 35 C.部分亞低溫療法是腦 由血的一種新的輔助療法，可減輕腦水腫，減少自由基形 成，促進神經功能缺損修復， 改善病人預后且無不良發(fā)應， 平安有效，初步的基礎與臨床研究認為，腦生血后越早應 用亞低溫療法越好.7、康復治療：早期將患肢置于功能位，病人生命體征平穩(wěn)， 病情不再停頓，應盡早停止肢體、語言和心理的康復治療， 以恢復其神經功能，提高生存質量 .護理措施及依據(jù)：.有受傷的危險休息與平安：相對臥床休息2-4周，抬高床頭15-3

10、0 ,減輕腦水腫.病室安好，減少探視，各項治 療護理操縱集中停止，以減少刺激.躁動病人應加呵 護性床欄，并要時用約束帶適當約束.置病人平臥位 頭偏向一側或側臥位，及時吸痰以清除口腔和鼻腔分 泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸、窒息 .防止 各種引起顱內壓增高的因素如激烈咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力大便、大量疾速輸液和躁動不安等.過度煩躁不安病人可遵醫(yī)囑適量應用鎮(zhèn)靜劑，便秘者遵醫(yī)囑使用緩瀉劑. 生活護理：給予高蛋白、高維生素、清淡、易消化、 營養(yǎng)豐富的流質或半流質飲食，補償充足水分和熱量 昏迷或有吞咽障礙者，發(fā)病第2-3周遵醫(yī)囑予鼻飼飲 食.食物應無刺激，溫度適宜，少量多餐，加強口腔、 皮膚護理和大

11、小便護理，防止便秘.堅持床單位整潔 干燥，有條件者使用氣墊床或自動減壓床以防壓瘡.將病人癱瘓側肢體置于功能位置，指導和協(xié)助病人停止肢體的主動運動，預防關節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形(3)病情觀察：腦由血病人由現(xiàn)意識障礙常提示由血量大、繼續(xù)由血或腦疝形成，應緊密親密觀察生命體征、 意識、瞳孔、肢體功能等變更，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī) 生.潛在并發(fā)癥：腦疝 病情評估：腦疝是指顱內疾病引起顱內壓增高以及顱 內壓增高家具的一種嚴重危象，是腦由血病人最罕見 的直接死亡原因.應緊密親密觀察體溫、 脈搏、瞳孔、 呼吸、意識、血壓等生命體征.如病人由現(xiàn)激烈頭痛、 噴射性吐逆、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、意識 障礙停止性加

12、重、雙側瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則等腦 疝的先兆表示，應當即告知醫(yī)生 . 配合搶救：當即給病人吸氧，迅速建立靜脈通道， 遵 醫(yī)囑給病人疾速靜脈滴注甘露醇或疾速靜脈注射味 塞米，甘露醇應在15-30min內滴完，防止藥物外滲. 備好氣管切開包、 腦室穿刺引流包、 呼吸機、監(jiān)護儀 和搶救藥品等.潛在并發(fā)癥：消化道由血(1)病情監(jiān)測：觀察病人有無惡心、上腹部疼痛、飽脹、 嘔血、黑便、尿量減少等癥狀和體征.胃管鼻飼的病 人，每次鼻飼前先抽取胃液，并觀察其顏色，如為咖啡色或血性，提示發(fā)生生血 .觀察病人大便的量、顏 色、性狀，停止大便隱血試驗以及時發(fā)現(xiàn)小量生血.觀察病人有無面色慘白、口唇發(fā)綱、皮膚濕冷、煩躁

13、 不安、尿量減少、血壓下降等失血性休克的表示，并 配合搶救，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補償血容量、 改正酸中毒，應用血管活性藥物和H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑.心理護理：告知病人和家屬上消化道由血是急性腦血 管病的罕見并發(fā)癥，系病變導致下丘腦功能紊亂，胃腸粘膜血流量減少，胃、十二指腸年底由血腐敗、點 狀由血和急性潰瘍所致、 應撫慰病人，消除其嚴重情 緒，創(chuàng)造安好舒適的環(huán)境，包管病人休息.(3)飲食護理：遵醫(yī)囑禁食，由血停止后給予清淡易消化 無刺激性營養(yǎng)豐富的溫涼流質飲食，少量多餐，防止胃黏膜損傷及加重生血.(4)用藥護理：遵醫(yī)囑用 H2受體拮抗劑雷尼替丁、質子 泵抑制劑奧美拉嚏減少胃酸分泌， 枸檬酸例鉀口服呵 護胃黏膜等.注意觀察藥效和藥物的不良反應，如奧 美拉嚏的轉氨酶升高，枸檬酸例鉀的大便發(fā)黑等.健康指導：.疾病預防指導：指導高血壓病人防止使血壓驟然升高的各 種因素，如堅持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平和，防止過分喜悅、憤怒、焦炙、驚駭、哀痛等不良知理和驚嚇等刺激；建立健 康的生活方式，包管充足睡眠，適當運動，防止體力或腦 力過度疲勞或突然用力；低鹽低脂高蛋白高維生素飲食； 戒煙酒；養(yǎng)成定時排便的習慣，堅持大便通暢.用藥指導與病情監(jiān)測：告知病人和家