內(nèi)科學(xué)-消化系統(tǒng)教學(xué)課件：IBD 炎癥性腸病

1、 炎癥性腸病Inflammatory bowel disease IBD口腔食道胃小腸大腸肝禁忌癥并發(fā)癥適應(yīng)癥術(shù)前準(zhǔn)備操作操作Case 男性，45y。反復(fù)腹痛腹瀉伴解粘液便1年。大便次數(shù)每日3-5次，伴粘液，偶有便血，色鮮，量少，伴腹痛，以左下腹明顯，腹痛有便意感，便后緩解。體檢：T36.8，HR82次/分，血壓正常。腹軟，腹肌無緊張，未見腸型，肝脾肋下未及。左下腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音3次/分，如果你是首診醫(yī)生：你將如何接診？血常規(guī)？血生化？大便常規(guī)？大便培養(yǎng)？X線？CT？腸鏡？細(xì)菌性腸炎？阿米巴腸炎？炎癥性腸病？結(jié)腸腫瘤？腸結(jié)核？腸道淋巴瘤？腸易激綜合癥？診斷？定義：一類多種病因引起的，

2、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性、復(fù)發(fā)性炎癥，有終生復(fù)發(fā)傾向。常見：潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerative colitis UC 克羅恩病 Crohn disease CDIBD病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境：飲食、吸煙、衛(wèi)生條件、生活方式等發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率持續(xù)增高我國(guó)的發(fā)病率也持續(xù)增高快餐食品增加CD，UC的發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應(yīng)遺傳： 人種與移民 患者一級(jí)親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高已發(fā)現(xiàn)NOD2/CRD15基因突變肯定與CD有關(guān)，該基因普遍存在于白種人，亞洲人無此基因突變多對(duì)等位基因共同作用感染：針對(duì)自身正常腸道菌群的異常免疫反應(yīng)性疾病幾個(gè)關(guān)注點(diǎn)CD與副結(jié)核分支桿菌，麻疹病毒的關(guān)系腸道的菌群，動(dòng)物模型

3、在無菌環(huán)境下無炎癥反應(yīng)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素免疫：持續(xù)天然免疫反應(yīng)和Th1細(xì)胞異常激活釋放炎癥介質(zhì)CCA-IgG（結(jié)腸炎結(jié)合抗體） UCp-ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體） UCT淋巴細(xì)胞 Th1參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) CD Th2產(chǎn)生體液免疫反應(yīng) UC 免疫因子、介質(zhì): 調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子 IL-2 免疫抑制性細(xì)胞因子 IL-10 促炎癥細(xì)胞因子等 IL-6精神因素 精神抑郁和焦慮，對(duì)本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)可能有一定的影響。認(rèn)為精神因素可以是本病發(fā)作的誘因，也可以是本病反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)性表現(xiàn)遺傳易感者環(huán)境因素腸道免疫和非免疫系統(tǒng)啟動(dòng)免疫反應(yīng)和炎癥臨床癥狀感染因素腸道菌叢參與病理及病生改變并

4、發(fā)癥外因內(nèi)因相互作用結(jié)果IBD的發(fā)病機(jī)制 一般認(rèn)為UC和CD是同一疾病的不同亞類，組織損傷的基本病理過程相似，但可能由于致病因素不同，發(fā)病的具體環(huán)節(jié)不同，最終導(dǎo)致組織損害的表現(xiàn)不同。未定型結(jié)腸炎：病理學(xué)不能確定為UC或CD的結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 UC ulcerative colitis 潰瘍性結(jié)腸炎又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎或特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎。 UC是一種病因尚不清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。本病可發(fā)生在任何年齡，多見于2040歲，亦可見于兒童或老年。男女發(fā)病率無差別。克羅恩病 CD Crohn disease 是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎

5、性肉芽腫性疾病。病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。潰瘍性結(jié)腸炎 UC-僅限于結(jié)腸和末端回腸-粘膜表淺性炎癥：黏膜與黏膜下層克羅恩病 CD -全胃腸道任何部位 -腸壁全層炎癥：粘膜至漿膜，貫穿全層 解剖和病理基礎(chǔ)的不同決定了UC與CD臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡圖像、以及X線影像的差異臨床表現(xiàn)UC：亞急性起病，病程慢性，發(fā)作緩解交替腹瀉和黏液膿血便：大便中混有鮮血、粘液、膿為其典型特點(diǎn)。大便次數(shù)及便血的程度與病情輕重有關(guān)腹痛：陣發(fā)性痙攣性絞痛，局限于左下腹或下腹部，有疼痛- 便意 - 便后疼痛緩解（暫時(shí)）規(guī)律。全身反應(yīng)：發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良腸外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性

6、紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍CD： 起病隱匿，病程慢性，活動(dòng)期緩解期交替，終生復(fù)發(fā)傾向；少數(shù)急性起病，表現(xiàn)急腹癥（闌尾炎 腸梗阻）腹痛：痙攣性陣痛、進(jìn)餐后加重腹瀉：一般無膿血和黏液腹部包塊：粘連，右下腹和臍周瘺管形成：特征性表現(xiàn)，內(nèi)瘺和外瘺肛周病變：膿腫、瘺管、肛裂等全身表現(xiàn)：發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙腸外表現(xiàn)：發(fā)生率高，口腔黏膜潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、眼病等臨床表現(xiàn)的差異UC膿血便極為重要全身癥狀以急性中毒癥狀為著CD 各種并發(fā)癥較多，而膿血便少 全身癥狀以慢性營(yíng)養(yǎng)消耗性癥狀為著并發(fā)癥UC 中毒性巨結(jié)腸 toxic megacolon 直腸結(jié)腸癌變 大出血、腸穿孔CD

7、 腸梗阻 腹腔內(nèi)膿腫 偶有腸穿孔、大出血實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查Hb WBC ESR CRP 活動(dòng)期標(biāo)志糞便檢查：粘液膿血便；鏡檢有紅、白細(xì)胞重點(diǎn)：為病原學(xué)檢查，連續(xù)3次， 目的：排除感染性結(jié)腸炎（痢疾桿菌、沙門菌、 阿米巴、血吸蟲等）自身抗體檢測(cè) 特異性抗體 特異性 UC pANCA 1498 （抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體） CD ASCA 5692 （抗釀酒酵母抗體）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)腸鏡下表現(xiàn)差異：診斷和鑒別診斷的最重要手段UC 彌漫性、連續(xù)性病變 多發(fā)性淺潰瘍和彌漫性糜爛 粘膜脆、易出血，膿性分泌物附著；慢性者可有炎性息肉形成和結(jié)腸袋消失 直腸、左半結(jié)腸和全結(jié)腸多見多發(fā)糜爛和潰瘍細(xì)顆粒樣改變?cè)缙谡衬こ溲?/p>

8、，糜爛。 直腸早期（輕度）潰結(jié) 直腸中度潰結(jié) 直腸潰結(jié) 乙狀結(jié)腸，中度潰結(jié) 降結(jié)腸，中重度不規(guī)則潰瘍地圖狀潰瘍CD 節(jié)段性、非對(duì)稱性病變 裂隙樣潰瘍和縱行潰瘍 “鵝卵石”樣改變、腸腔狹窄和腸壁僵硬 回盲部多見口瘡樣潰瘍縱行潰瘍 鋪路石樣改變影像學(xué)檢查差異UC 急性期粘膜粗亂和顆粒樣改變 多發(fā)性淺小潰瘍，呈毛刺樣或鋸齒樣，見小龕影 后期腸管變硬變窄縮短，鉛管樣，結(jié)腸袋消失CD 多見于回盲部，呈節(jié)段性分布，可見狹窄，管壁僵硬 腸黏膜皺襞粗亂，呈鵝卵石樣改變，可見縱行行潰瘍和裂溝 可見瘺管形成UC臨床類型 初發(fā)型：指無既往史的首次發(fā)作；慢性復(fù)發(fā)型：最多見，發(fā)作期與緩解期交替；慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間

9、以癥狀加重的急性 發(fā)作；急性暴發(fā)型：少見，起病急，病情重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。以上各型可相互轉(zhuǎn)化。臨床分型病情嚴(yán)重程度 輕型：腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈速，貧血無或輕，血沉正常；重型：腹瀉頻繁6次/日，并有明顯粘液膿血便，有發(fā)熱37.5、脈搏90次/分，等全身癥狀，血沉加快30mm/h，有貧血100g/l。中型：介于輕型與重型之間。病變范圍 分為直腸炎、左半結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎。病情分期 分為活動(dòng)期和緩解期。CD臨床類型：非狹窄非穿通型B1，狹窄型B2，穿透型B3，伴有肛周病變P病變部位：回腸末端L1，結(jié)腸L2，回結(jié)腸L3，上消化道L4嚴(yán)重程度

10、：計(jì)算CD活動(dòng)指數(shù)區(qū)分活動(dòng)期和緩解期UC(1)診斷本病需先排除細(xì)菌性疾病、阿米巴性結(jié)腸炎、血吸蟲病、腸結(jié)核、放射性結(jié)腸炎、Crohn病等原因明確的結(jié)腸炎癥(2)具有典型的臨床表現(xiàn),并至少有內(nèi)鏡或X線的特征性改變中的一項(xiàng)(3)臨床癥狀不典型,但有典型腸鏡或X線表現(xiàn)或病理活檢證實(shí).一個(gè)完整的診斷還應(yīng)包括臨床分型、病變范圍、嚴(yán)重程度及分期等.診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡檢查3項(xiàng)之一或病理隱窩膿腫鋇劑灌腸檢查3項(xiàng)之一典型的臨床表現(xiàn)不典型的臨床表現(xiàn)典型的內(nèi)鏡或鋇灌典型的臨床表現(xiàn)或典型的既往史無典型的內(nèi)鏡或鋇灌+診斷疑診CD（l）非連續(xù)性、區(qū)域性病變（2）卵石樣改變或縱行潰瘍（3）全層性炎癥病變（腫塊或狹窄）（4）非干

11、酪性肉芽腫（5）裂溝或瘺管（6）肛門部病變（難治性潰瘍，非典型的肛瘺或肛裂） 凡具上述病變（1）、（2）、（3）者為疑診，再加上（4）、（5）、（6）三項(xiàng)之一可確診；然而，有（4）者，只（1）、（2）、（3）中之二頂即可確診。 診斷困難，誤診率高，排他性診斷 Crohn病主要根據(jù)病史、X線和結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行綜合分析作出臨床診斷。 必需排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤慢性腹瀉粘液便膿血便大便涂片和培養(yǎng)生化免疫內(nèi)鏡病理影像UCCD其他強(qiáng)調(diào)排除診斷的重要性鑒別診斷UC急性細(xì)菌性結(jié)腸炎：大便細(xì)菌培養(yǎng)，抗生素治療有效阿米巴腸炎：侵犯右結(jié)腸，潰瘍間粘膜正常，糞便阿米巴檢查，抗阿米巴治療有效克羅恩病

12、血吸蟲病：接觸史，糞便檢查，血清血吸蟲抗體結(jié)腸癌：腸鏡和影像學(xué)可鑒別，但需注意兩者并存的可能性缺血性腸?。嚎杉毙曰蚵云鸩?，有腹痛腹瀉，血便，結(jié)腸潰瘍等，內(nèi)鏡可鑒別腸易激綜合癥：可有粘液無膿血，腸鏡檢查無器質(zhì)性疾病CD腸結(jié)核：臨床與X線均很相似，結(jié)核病史，其他結(jié)核灶，活檢見結(jié)核菌或干酪樣病變，對(duì)診斷結(jié)核有幫助，必要時(shí)抗結(jié)核診斷性治療小腸惡性淋巴瘤：臨床癥狀相似，X線可見指壓痕，周期性發(fā)熱和淺表淋巴結(jié)腫大支持淋巴瘤，淋巴瘤活檢有助于診斷急性闌尾炎：部分CD有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹瀉少見，術(shù)后病理診斷CD各種感染性腸炎腸道腫瘤潰瘍性結(jié)腸炎UCUC和CD的比較臨床UCCD血便+發(fā)熱乏力+腹痛+腹塊0+瘺

13、管0+UC和CD的比較病理UCCD節(jié)段性分布0+全壁性炎癥0/+深部竇道和瘺管0+線狀潰瘍0+隱窩膿腫+灶性肉芽腫0+腸結(jié)核和CD的比較腸結(jié)核CD腸外結(jié)核多見一般無病程復(fù)發(fā)不多長(zhǎng)，緩與復(fù)發(fā)交替瘺管、腹腔膿腫、肛周病變少見可見病變節(jié)段性分布常無有潰瘍形狀常呈橫行，淺表而不規(guī)則多成縱行，裂隙狀結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性弱陽性抗結(jié)核治療癥狀改善，腸道病變好轉(zhuǎn)無明顯改善，腸道病變無好轉(zhuǎn)組織病理抗酸桿菌可有無干酪性肉芽腫有無回到Case的診斷潰瘍性結(jié)腸炎1. 腹痛腹瀉伴解粘液便，伴腹痛，以左下腹明顯，腹痛有便意感，便后緩解。2.體檢：左下腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。3.腸鏡下表現(xiàn)為以直腸乙狀結(jié)腸范圍內(nèi)多發(fā)的

14、淺小潰瘍，覆白苔。4.腸鏡病理提示粘膜慢性炎，伴大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)治療原則治療應(yīng)考慮四個(gè)問題 疾病的部位和范圍 疾病的嚴(yán)重程度和活動(dòng)性 疾病的病程 患者的全身情況和有無并發(fā)癥 控制急性發(fā)作癥狀，黏膜愈合，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥控制炎癥反應(yīng)5-ASA：柳氮磺吡啶SASP 奧沙拉嗪 美沙拉嗪糖皮質(zhì)激素：潑尼松 0.751mg/kg免疫抑制劑：硫唑嘌呤對(duì)癥治療患者教育手術(shù)治療：并發(fā)大出血，腸穿孔，中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療差，并發(fā)結(jié)腸癌，內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量UC控制炎癥反應(yīng)5-ASA：柳氮磺吡啶SASP：輕度結(jié)腸型 美沙拉嗪：輕度回結(jié)腸型糖皮質(zhì)激素：布地奈德免疫抑制劑：硫唑嘌呤抗菌藥物：喹諾酮類，甲硝唑生物制劑：英夫利昔單抗infliximab對(duì)癥治療患者教育手術(shù)治療：術(shù)后復(fù)發(fā)率高，手術(shù)適應(yīng)癥針對(duì)并發(fā)癥，如完全性腸梗阻、瘺管與腹腔膿腫、急性穿孔或不能控制的大出血CDUC小結(jié) 本病主要發(fā)生原因