生命體征的評(píng)估及護(hù)理

1、第九章 生命體征的評(píng)估及護(hù)理第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理2第四節(jié) 血壓的評(píng)估及護(hù)理4第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理31第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理33復(fù)習(xí)題重點(diǎn) 第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理問一問：你知道脈搏是如何產(chǎn)生的嗎？ 在每一個(gè)心動(dòng)周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。 正常情況下，脈率與心率是一致的，當(dāng)脈搏微弱不易測(cè)定時(shí)，應(yīng)測(cè)心率。 第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理 一、正常脈搏及生理性變化（一）正常脈搏 1. 脈率 正常成人在安靜狀態(tài)下， 脈率為60100次/min 2. 脈律 指脈搏的節(jié)律性。3. 脈搏的強(qiáng)弱 4. 動(dòng)脈壁的情況

2、 第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理（二）生理性變化1年齡2性別3活動(dòng)、情緒4. 藥物、飲食 第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理表12-3 各年齡組平均脈率 年 齡 平 均 脈 率 (次/min)出生1個(gè)月 120112個(gè)月 12013歲 10036歲 100 612歲 90 男 女1214歲 85 901416歲 80 851618歲 75 801865歲 7265歲以上 75 二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理(一)異常脈搏1脈率異常 （1）速脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過100次，又稱心動(dòng)過速。 （2）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次，又稱心動(dòng)過緩。 第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理2節(jié)律異常（1）間歇脈：

3、在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇(即代償性間歇)，稱間歇脈，亦稱過早搏動(dòng)。如每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過早搏動(dòng)，稱二聯(lián)律。 常見于各種器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒等病人。（2）絀脈： 在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。 特點(diǎn)：脈律不規(guī)則、心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。多見于心房纖顫者。 第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理 3強(qiáng)弱異常 （1）洪脈：脈搏搏動(dòng)強(qiáng)大有力，稱洪脈。 多見于高熱、甲亢和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等病人 （2）絲脈：脈搏搏動(dòng)細(xì)弱無力，捫之如細(xì)絲，稱絲脈。 多見于大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄等病人。 第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理 （3）奇脈：當(dāng)平靜吸

4、氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。 4. 動(dòng)脈壁異常 正常動(dòng)脈用手指壓迫時(shí)，其遠(yuǎn)端動(dòng)脈管不能觸及，若仍能觸到者，提示動(dòng)脈硬化。 第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理（二）異常脈搏的護(hù)理 1臥床休息 減少心肌耗氧量。 2密切觀察病情 遵醫(yī)囑治療，觀察藥物 療效及不良反應(yīng)。 3心理護(hù)理 穩(wěn)定情緒，緩解病人的緊張、恐懼心理。 4健康指導(dǎo) 戒煙戒酒、飲食清淡、易消化，勿用力排便。 第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理 三、脈搏測(cè)量技術(shù)【目的】 1判斷脈搏有無異常。 2監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟的功能狀態(tài)。 3為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。 【準(zhǔn)備】 1護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2病人準(zhǔn)備 病人了解

5、測(cè)量脈搏的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前2030min無劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等影響脈搏的因素。 3用物準(zhǔn)備 有秒針的表、記錄本和筆，必要時(shí)備聽診器。 4環(huán)境準(zhǔn)備 病室安靜、整潔，光線充足。 第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理表12-4 脈搏測(cè)量技術(shù) 核對(duì)解釋 核對(duì)病人床號(hào)、姓名。向病人解釋測(cè)量目的、配合方法 及注意事項(xiàng)， 取得病人合作選擇部位 根據(jù)病人情況選擇合適的測(cè)量部位 病人取臥位或坐位，手腕伸展，手臂取舒適位置，便于 護(hù)士測(cè)量 正確測(cè)量 護(hù)士以示指、中指、無名指的指端放在橈動(dòng)脈搏動(dòng)處， 壓力大小以能清晰觸及脈搏搏動(dòng)為宜 測(cè)量30s，將所測(cè)得數(shù)值乘2，即為脈率。異常脈搏、危 重病人應(yīng)測(cè)lmin

6、。如觸摸不清可用聽診器測(cè)心率絀脈測(cè)量 應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量。一人聽心率，另一人測(cè)脈率，由 聽心率者發(fā)出“起”與“?！钡目诹睿?jì)數(shù)lmin記錄數(shù)值 方式：次/min， 如70次/min；絀脈：心率/脈率 如 100/70次/min 將脈搏測(cè)得的數(shù)值繪制在體溫單上 (見第二十一章 護(hù)理 相關(guān)文件記錄)操作步驟操作說明【注意事項(xiàng)】 1. 選擇合適的測(cè)量部位。 2. 不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人的脈搏相混淆。 3. 為偏癱或肢體有損傷的病人測(cè)脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。 4. 測(cè)量脈率的同時(shí)，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)

7、現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并詳細(xì)記錄。 第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理 一、正常呼吸及生理性變化 （一）正常呼吸 正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為1620次/min， 節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻平穩(wěn)，無聲且不費(fèi)力。 呼吸與脈搏的比例為1:4。 一般情況下，男性及兒童以腹式呼吸為主； 女性以胸式呼吸為主。目錄Nursing Science（二）生理性變化 1年齡 2性別 3. 運(yùn)動(dòng) 4情緒 5其他 第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄Nursing Science 二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理 (一) 異常呼吸 第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄Nursing Science目錄 二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理 (一

8、) 異常呼吸 1頻率異常 （1）呼吸過速：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過24次/min，稱為呼吸過速。 （2）呼吸過緩：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于10次/min，稱為呼吸過緩。第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄Nursing Science 2深淺度異常（1）深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，可伴有鼾音。常見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的病人。（2）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。可見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，也可見于瀕死病人。第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄Nursing Science 3節(jié)律異常 （1）潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常

9、，其表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)一段時(shí)間的呼吸暫停(約530s)后，又開始重復(fù)以上的周期性變化。多見于腦炎、尿毒癥等病人。 （2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science 4聲音異常 （1）蟬鳴樣呼吸：即吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。 （2）鼾聲呼吸：即呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲。 5呼吸困難 呼吸困難是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常。臨床上可分為：第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄Nursing Science （1）吸氣性呼

10、吸困難：病人表現(xiàn)為吸氣困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有明顯的三凹癥(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷)。見于喉頭水腫或氣管異物等病人。 （2）呼氣性呼吸困難：病人表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。常見于哮喘病人。 （3）混合性呼吸困難：病人表現(xiàn)為吸氣、呼氣均感費(fèi)力、呼吸表淺、頻率增加。常見于重癥肺炎、大量胸腔積液、大面積肺不張等病人。第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄Nursing Science（二）護(hù)理措施 1心理護(hù)理 使病人情緒穩(wěn)定，具有安全感。 2遵醫(yī)囑給藥 3保持呼吸道通暢 叩背，體位引流等 4吸氧 5安置合適體位 端坐臥位 6提供舒適環(huán)境 7健康教育 戒煙限酒，生活規(guī)律第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄Nu

11、rsing Science睡眠呼吸暫停綜合征 睡眠呼吸暫停綜合征是一種常見的睡眠呼吸障礙性疾患。是指每晚7個(gè)小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上，每次持續(xù)時(shí)間10秒，并伴有一定程度血氧飽和度下降者。睡眠呼吸暫停綜合征患病率為14，65歲以上人群發(fā)病率高達(dá)2040，已成為威脅現(xiàn)代人健康的重要隱患之一。第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理知識(shí)拓展知識(shí)拓展 分型：阻塞型：指鼻和口腔無氣流，但胸、腹式呼吸仍然存在，臨床上最為常見。中樞型：指鼻和口腔氣流與胸、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)同時(shí)暫停?；旌托停褐敢淮魏粑鼤和＿^程中，開始時(shí)出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。睡眠呼吸暫停綜合征知識(shí)拓展主要臨床表現(xiàn)： 打鼾、憋醒

12、、白天嗜睡、晨起頭痛、乏力、記憶力減退等；病人由于睡眠時(shí)反復(fù)呼吸暫停而缺氧，可引起高血壓、心律失常、冠心病、哮喘、肺心病、腦血栓或腦出血、糖尿病等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致睡眠猝死。肥胖、男性、頜面部異常包括頜面發(fā)育不全、咽腔軟組織或淋巴組織增生、鼻阻塞、內(nèi)分泌異常及家族史是易引起睡眠呼吸暫停綜合征的相關(guān)因素。睡眠呼吸暫停綜合征必須通過多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)才能夠確診。知識(shí)拓展睡眠呼吸暫停綜合征治療包括一般措施：特殊治療：控制體重。 機(jī)械通氣。避免酒精和鎮(zhèn)靜劑。 口腔矯治器。改變睡眠姿勢(shì)。 外科治療：目標(biāo)是矯正不合適的解剖結(jié)構(gòu)。 射頻消融微創(chuàng)治療。 睡眠呼吸暫停綜合征知識(shí)拓展 三、呼吸測(cè)量技術(shù)【目的】 1判斷呼吸

13、有無異常。 2監(jiān)測(cè)呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。 3為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。 【準(zhǔn)備】1. 護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手。 2. 病人準(zhǔn)備 測(cè)量前2030min無劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等 影響呼吸的因素。 3. 用物準(zhǔn)備 有秒針的表、記錄本和筆，必要時(shí)備棉花。 4環(huán)境準(zhǔn)備 病室安靜、整潔，光線充足?！静僮鞑襟E】見表12-6目錄Nursing Science第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理測(cè)脈搏后，護(hù)士仍保持診脈手勢(shì)，觀察病人胸、腹起伏情況及呼吸的節(jié)律、性質(zhì)、聲音、深淺、氣味，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱等。一般正常呼吸計(jì)數(shù)30s2，異常呼吸、危重病人或嬰兒計(jì)數(shù)1min【注意事項(xiàng)】 1測(cè)呼吸時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)移病人注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測(cè)量的準(zhǔn)確性。 2呼吸微弱或危重病人，可用少許棉絮置其鼻孔前，觀察棉絮被吹動(dòng)的次數(shù)。 3測(cè)量呼吸的同時(shí)應(yīng)觀察呼吸的深淺度、節(jié)律，有無異常聲音等，以準(zhǔn)確評(píng)估病人的整體呼吸狀況。第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄Nursing Science復(fù)習(xí)題1臨床常見的熱型有哪些？見于何疾?。?測(cè)量體溫應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？若測(cè)口腔溫時(shí)不慎咬破