醫(yī)學(xué)專題血液透析合并腦血管意外

1、發(fā)病率維持性血液透析治療的人群中約50%的死亡患者是由心血管事件所致，腦血管事件導(dǎo)致的死亡僅次于心血管事件和感染，居死亡原因的第3位。2004年美國(guó)每1 000例行維持性血液透析治療的人群中因腦血管事件死亡的人數(shù)約為13例。2006年美國(guó)腎臟病資料登錄系統(tǒng)(USRDS)2021/7/20 星期二1發(fā)病率美國(guó)進(jìn)行終末期腎臟病治療的人群中約18.4% 的患者有腦血管意外史(包括腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后)，腦血管意外可使死亡風(fēng)險(xiǎn)升21%。與普通人群相比，行維持性血液透析治療的人群的缺血性及出血性 腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)均增加410倍。Seliger等,USRDS數(shù)據(jù)庫(kù)和美國(guó)醫(yī)院出院調(diào)查的數(shù)

2、據(jù)2021/7/20 星期二2高危因素高血壓：尤其脈壓差大、收縮壓高凝血功能差：透析過程抗凝、血小板低及功能下降血脂代謝紊亂：低密度脂蛋白升高血管硬化及鈣化腦血管畸形腦梗死后出血?jiǎng)用}瘤腦腫瘤出血淀粉樣變血液透析不充分：水鈉儲(chǔ)留及大中分子毒素蓄積干體重設(shè)置不合理貧血高齡吸毒原發(fā)?。憾嗄夷I、糖尿病透析方式：高滲透析2021/7/20 星期二3維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的臨床研究梁輝,付可,胡美倫.維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的臨床研究J.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.15(13) :20292034.共24例37.5%33.3%12.5%12.5%4.2%2021/7/20 星期二4陜西省中醫(yī)醫(yī)院血透室HD

3、并發(fā)腦出血患者因腦出血死亡占所有死亡患者的45.5%54.5%！我院維持性血液透析患者的半年死亡率13%！2021/7/20 星期二5陜西省中醫(yī)醫(yī)院血透室HD并發(fā)腦出血患者81.8%9%9%2021/7/20 星期二6董德奎血壓情況董德奎透析前（mmHg）透析后（mmHg）收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓11501001501102130901501003130100170100414010014010051301001601006160100160100最后透均14098.57143152.8571100透析間期平均血壓146.428699.285712021/7/20 星

4、期二7董德奎血色素及血小板變化2021/7/20 星期二8董德奎肌酐、尿素氮、CO2CP變化2021/7/20 星期二9維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的死亡率梁輝,付可,胡美倫.維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的臨床研究J.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.15(13) :20292034.2021/7/20 星期二10維持性血液透析患者腦血管意外的危險(xiǎn)因素及轉(zhuǎn)歸研究對(duì)象：19972006年于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析3個(gè)月以上，根據(jù)臨床癥狀和腦部CT或磁共振成像檢查確診為腦血管意外而住院治療的患者共25例(腦血管意外組)，其中腦梗死12例(腦梗死亞組)，腦出血13例(腦實(shí)質(zhì)出血1O例，蛛網(wǎng)膜

5、下隙出血3例，腦出血亞組)。研究方法分別記錄兩組患者的一般情況，包括年齡、性別、原發(fā)病、透析齡、開始透析的年齡、有無(wú)高血壓史及透析前、后的血壓控制情況及實(shí)驗(yàn)室檢查情況。2021/7/20 星期二112021/7/20 星期二122021/7/20 星期二13臨床表現(xiàn)多數(shù)在透析中或透析間歇期（透析后24小時(shí)）發(fā)病，以突然出現(xiàn)頭暈頭痛、反應(yīng)力下降、惡心、嘔吐，伴肢體運(yùn)動(dòng)、感覺和語(yǔ)言障礙為主要表現(xiàn)。嚴(yán)重者血壓升高，伴頭痛、嘔吐、煩躁不安、雙側(cè)瞳孔不等大。2021/7/20 星期二14頭顱CT2021/7/20 星期二15頭顱CT2021/7/20 星期二16診斷臨床提示診斷：嘔吐、早期意識(shí)水平下降和

6、血壓突然升高，伴或不伴有突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能缺損常提示腦出血。腦CT檢查：是診斷腦出血的首要檢查和確診手段(I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦) 。多田氏公式：出血量(m1) =05最大面積長(zhǎng)軸(cm) 面積短軸(cm) 層面數(shù)。對(duì)于病因不明準(zhǔn)備手術(shù)的腦出血患者，特別是臨床病情相對(duì)穩(wěn)定，血壓正常的年輕患者，需做腦血管造影檢查。老年高血壓患者，出血多位于基底核、丘腦、小腦、腦干，腦CT未提示動(dòng)脈瘤、血管畸形等結(jié)構(gòu)性損傷者不需血管造影。大部分深部腦出血的老年患者病死率較高，不適宜血管造影檢查(V級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦)。中國(guó)腦出血診療指南20042021/7/20 星期二17處理正在血透的患者，立即停止血透，采用魚精蛋

7、白進(jìn)行對(duì)抗。保持呼吸道通暢降血壓降顱壓、脫水止血降低頭部溫度控制感染預(yù)防抽搐發(fā)作維持水電解質(zhì)及酸堿平衡預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍短時(shí)、高頻無(wú)肝素透析無(wú)肝素CRRT腹膜透析2021/7/20 星期二18決定患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素出血的部位和出血量，如腦干出血、深部腦出血和大量出血預(yù)后不好；意識(shí)障礙程度；出血后的繼發(fā)性腦改變(如出血引起的腦室擴(kuò)大、繼發(fā)性腦積水)；基礎(chǔ)健康狀態(tài)，如心、腎、肝、肺等重要器官功能、有無(wú)糖尿病；有無(wú)褥瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥及繼發(fā)性顱內(nèi)感染；有無(wú)活動(dòng)性腦出血；腦水腫的程度和影響范圍；有無(wú)水電解質(zhì)紊亂。2021/7/20 星期二19預(yù)防積極控制高血壓；個(gè)體化抗凝： 血小板低：低分子肝素抗凝或枸櫞酸抗凝 有出血傾向：低分子肝素抗凝或枸櫞酸抗凝調(diào)節(jié)血脂代謝：合理應(yīng)用他汀類藥物調(diào)節(jié)鈣磷代謝：預(yù)防轉(zhuǎn)移性鈣化充分透析：KT/V=1.2，加強(qiáng)中大分子的清除積極糾正貧血：合理應(yīng)用鐵劑及EPO按時(shí)檢查：三月一大查（血常規(guī)、肝功能、