臨床合理用藥基本原則課件

1、臨床合理用藥基本原則 藥物治療是臨床醫(yī)師治病的基本手段，而藥物除了發(fā)揮治療作用以外，也常會產(chǎn)生不良反應(yīng)或誘發(fā)疾病(藥源性疾病)。雖然，藥物的不良反應(yīng)有時(shí)是難以避免的，但許多藥物不良反應(yīng)和療效不佳是由于臨床上不合理用藥所引起的，因此，臨床合理用藥的問題已受到廣大醫(yī)藥界人士的重視。 合理用藥的“標(biāo)準(zhǔn)”，目前還未見有確切的定義。一般認(rèn)為：在對患者全面了解及掌握藥物的藥理作用的基礎(chǔ)上，安全有效地選用藥物，使病人在冒最少的風(fēng)險(xiǎn)下，獲得最大的治療效益。1 臨床用藥中較常見的問題1.1 應(yīng)用藥物種類過多或過雜 目前，醫(yī)療單位在治療中合并應(yīng)用多種藥物日益普遍。合并用藥的目的應(yīng)該是提高療效，擴(kuò)大治療范圍或減少不

2、良反應(yīng)，然而，合并用藥不當(dāng)，反可使藥效減弱，毒性增高或出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，甚至引起藥源性死亡。 例如，氯霉素、紅霉素及四環(huán)素類等快抑菌劑與繁殖期殺菌劑青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合應(yīng)用，不能加強(qiáng)療效，反而降低了青霉素及頭孢菌素類的強(qiáng)大殺菌效果?；酋ｋ孱惤堤撬?如甲苯磺丁脲、格列吡嗪)與氯噻酮合用時(shí)，可使降血糖的效果降低等，這些都是合并用藥時(shí)可能產(chǎn)生藥效減弱的例子。 然而，合并用藥更常見的是藥物不良反應(yīng)的增加。據(jù)調(diào)查，合并應(yīng)用藥物的種類愈多，不良反應(yīng)的發(fā)生率也愈高。國外報(bào)道，合用5種或5種以內(nèi)藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%，610種為7.4%，1115種為24.2%，1620種為40%，21種以上的達(dá)45%

3、，國內(nèi)幾個(gè)單位近年的調(diào)查報(bào)告亦有類似的結(jié)果。 用藥種類過多的類型很多，包括同一作用的藥物過多，如復(fù)方磺胺甲噁唑+TMP，慶大霉素+卡那霉素等。盲目地增加新藥，認(rèn)為新品種總比舊品種好，例如不考慮感染的具體情況，增加第三代頭孢菌素。不論病情需要，多給“補(bǔ)藥”，如加用維生素類、酶或輔酶制劑如輔酶Q10、細(xì)胞色素C及三磷酸腺苷等。不辨因果，對癥大包圍，這些都是臨床合并用藥過多的例子。1.2用藥指征不強(qiáng)或無用藥指征抗生素及激素類藥物的使用最為突出。據(jù)調(diào)查，國內(nèi)抗生素的合理使用率只有40%；濫用抗生素的情況主要表現(xiàn)在：無細(xì)菌或抗生素敏感病原體感染的治療。無感染指征的預(yù)防性應(yīng)用抗生素，例如，外科病例幾乎常規(guī)

4、地把抗生素用于無菌手術(shù)前，甚至前好幾天，這是不合理的。根據(jù)國內(nèi)外研究表明，無指征地濫用抗生素并不能達(dá)到預(yù)防感染的目的，而且還會造成不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的情況發(fā)生，給病人帶來了經(jīng)濟(jì)上和健康上的損失。無指征使用皮質(zhì)激素可降低抵抗力，易致感染。1.3 選藥對患者缺乏針對性 醫(yī)師選用藥物，同時(shí)也要注意藥物的禁忌癥及引起不良反應(yīng)的生理或病理因素等。例如：新生兒易發(fā)生藥物溶血性貧血，因而不宜使用磺胺及呋喃類抗菌藥；老年人因生理性腎功能減退，腎小球?yàn)V過率減少，連續(xù)反復(fù)應(yīng)用氨基苷類或與第一代頭孢菌素(尤其如頭孢噻啶)合用，則易發(fā)生聽覺或前庭損害及腎功能衰竭；妊娠婦女如選藥不當(dāng)可導(dǎo)致畸胎等；肝、腎功能不良時(shí)的選

5、藥問題，更不容忽視。此外，病人的用藥史、藥物過敏史等，都是選藥時(shí)必需注意的問題，否則將會引起藥物的不良反應(yīng)。1.4 給藥方案的不合理 許多醫(yī)師認(rèn)為，疾病一旦確診，治療用藥那就是“按章”辦理而已，因此“協(xié)定處方”等就應(yīng)運(yùn)而生。據(jù)了解，不合理用藥產(chǎn)生的不良后果中，不合理的用藥方案仍占重要的比例。給藥方案包括給藥途徑、給藥劑量和用藥的間隔時(shí)間的確定。例如：不恰當(dāng)?shù)乃幬锱湮?，產(chǎn)生體外的藥物相互作用，藥物產(chǎn)生理化性質(zhì)的變化使療效降低(稱為藥物配伍禁忌)，如慶大霉素與青霉素類藥物混合作靜脈滴注時(shí)，慶大霉素可被滅活。青霉素類藥物與葡萄糖注射液混合靜滴，也會使前者減效。 缺乏劑量個(gè)體化，這對于一些治療范圍較窄

6、的藥物尤為重要(如地高辛、苯妥英鈉等)，否則，將會出現(xiàn)藥理作用過強(qiáng)，甚至嚴(yán)重中毒。忽視用藥途徑的藥動學(xué)特征，不同的給藥途徑能把劑量相同的藥物達(dá)到不同的血藥濃度，甚至完全不同的治療目的，例如：硫酸鎂，口服給藥時(shí)，因不被吸收而僅作為容積性瀉劑使用，但注射用藥時(shí)，則可使神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯而具有抗驚厥效果。不注意滴速：臨床上使用抗生素常采用靜脈滴注給藥，該法具有吸收完全、生物利用度好、血藥濃度波動小、減少頻繁的注射等優(yōu)點(diǎn)，然而，有時(shí)卻忽視了靜滴速度的標(biāo)準(zhǔn)化，隨病人而異，500ml的液體滴注了10h，忽視了藥物濃度與滴速決定血藥濃度，而不是劑量決定血藥濃度這一規(guī)律。所以，同一劑量同一濃度的藥物給予患者，滴

7、速過快可以出現(xiàn)血藥濃度過高而產(chǎn)生毒性；而滴速過慢(臨床較常見)則可因血藥濃度過低而藥效減弱，甚至無效等。靜滴較適宜于-內(nèi)酰胺抗生素以維持恒久血藥濃度。氨基苷類抗生素等則適于一次給予較大量、峰濃度較高，而相隔較久才用一次藥。2 用藥不當(dāng)所導(dǎo)致的不良后果2.1 得不到預(yù)期的治療效果 藥物的療效一般取決于3種因素：藥物劑量，用藥方法和病人機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)。而醫(yī)師的合理用藥是取得良好療效的關(guān)鍵，因此，臨床醫(yī)師確定病人需要藥物治療時(shí)， 必需正確地解決“應(yīng)該選擇什么藥才具有這種療效”和“制定什么治療方案”(劑量、給藥途徑、療程)等問題，才能達(dá)到預(yù)期的治療目的，真正做到藥到病除的效果。2.2 引起藥物不良反應(yīng)，

8、甚至“藥源性疾病” 據(jù)報(bào)道，因藥物不良反應(yīng)而住院的病人占住院病人的0.5%5.0%。有10%20%的住院病人易患藥源性疾病，約有0.24%2.9%住院病人死于藥物不良反應(yīng)。當(dāng)然，合理的用藥也不能完全避免不良反應(yīng)的發(fā)生，然而，選藥不當(dāng)，濫用藥物(包括多藥聯(lián)用)、劑量及用藥途徑的錯誤等，都大大地增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，給病人帶來痛苦，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。3 合理用藥基本原則3.1 正確選擇藥物 明確用藥目的。用藥前必須分析因果，明確診斷，然后有的放矢地選用藥物。例如(1)胃部不適，必須明確是否患消化性潰瘍還是其他胃腸道疾患。非胃腸道疾病，只有確診為消化性潰瘍(胃或十二指腸潰瘍)才能合理地選用治療消

9、化性潰瘍藥。 (2)高熱患者，首先要確定是否感染性疾病，進(jìn)而分析感染的病因，經(jīng)確診為細(xì)菌性感染時(shí)才能選用抗菌藥，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)一步分析致病菌的類型(菌種、是否耐藥株等)，才能明確選用相應(yīng)的抗菌藥?？垢腥疽坝械姆攀浮卑纯咕V選藥： G(+)菌宜用青霉素及第一代頭孢菌素。 G(-)菌宜用第二、三代頭孢菌素及氨基苷類，如屬銅綠假單胞菌感染還應(yīng)選用哌拉西林、氨基苷類、頭孢他定或第四代頭孢菌素與泰能。 厭氧菌宜用頭孢西丁、先鋒美他醇、氯潔霉素、甲硝唑、替硝唑及部分氟喹諾酮類。支原體、衣原體宜用大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類，或氟喹諾酮類。 (3)對于一些對癥治療的藥物，除明確選用相應(yīng)藥物外，還要權(quán)衡藥物對疾病過程影

10、響的情形，以及使用注意等。如嚴(yán)重急性感染性疾病時(shí)選用短期激素治療，目的在于抑制炎癥反應(yīng)、抗毒素和退熱作用，可迅速緩解癥狀，但由于激素有抑制免疫反應(yīng)的不利因素，因此，必須在足量而有效的抗菌藥同用時(shí)應(yīng)用。3.2 了解藥物發(fā)展的動態(tài)，掌握不同藥物的作用特點(diǎn)，針對病情選藥 近20多年來，國際上科學(xué)發(fā)展迅速，上市的新藥往往基于新的理論研究成果，根據(jù)作用機(jī)理定向篩選出來的，具有更強(qiáng)的藥理活性和作用特點(diǎn)，分別適用于一種疾病的不同階段或狀態(tài)。 例如1.治療消化性潰瘍藥物，過去主要是應(yīng)用抗酸藥和解痙藥，因此，應(yīng)用起來比較簡單。然而，消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制的研究，特別是壁細(xì)胞分泌胃酸機(jī)制的認(rèn)識、幽門螺桿菌與潰瘍復(fù)發(fā)的

11、關(guān)系等。治療消化性潰瘍藥已分為3大類型： (1)抑制胃酸分泌藥又可分為胃泌素受體阻斷藥(丙谷胺)，膽堿能神經(jīng)M受體阻斷藥(哌侖西平)，H2受體阻斷藥(西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁等)，作用強(qiáng)大的H+/K+-ATP酶抑制劑(質(zhì)子泵抑制劑)奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑等。 (2)胃腸粘膜保護(hù)劑有膠體次枸櫞酸鉍、前列腺素E衍生物（米索前列醇）及伊索拉定等。(3)消滅幽門螺桿菌藥，除膠體次枸櫞酸鉍外還有幾種抗生素。其中H2受體阻斷劑，H+/K+-ATP酶抑制劑和膠體次枸櫞酸鉍等已成為治療消化性潰瘍的重要手段，改變了傳統(tǒng)的用藥習(xí)慣。然而，這些藥物都因其作用機(jī)理不同，所以，適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和用藥注意有一定

12、的差異。例如，H2受體阻斷藥作用強(qiáng)、療效高，為消化性潰瘍的首選藥；H+/K+-ATP酶抑制劑因作用過于強(qiáng)大而主要用于難治性潰瘍； 膠體次枸櫞酸鉍可減少潰瘍復(fù)發(fā)率；前列腺素E衍生物能防治非甾體類抗炎藥引起的胃腸粘膜損傷等。2. 抗菌藥物這類的藥物發(fā)展速度更快，增加了不少新品種：(1)青霉素類中有耐青霉素酶的雙氯西林和氟氯西林，對G(-)菌有效的匹氨芐西林， 作用強(qiáng)，毒性低，對銅綠假單胞菌有效的超廣譜青霉素哌拉西林，作用特點(diǎn)不同于青霉素的美西林（氮脒青霉素）等。這些新品種在抗菌譜上都與青霉素有明顯差異，因而適應(yīng)癥上也不相同。(2)頭孢菌素類抗菌藥更是異軍突起，第一、二、三、四代頭孢菌素在國內(nèi)已廣泛

13、用于臨床， 它們的抗菌譜、體內(nèi)過程對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性和對腎不良反應(yīng)都分別具有特點(diǎn)，特別是抗菌譜的差異是劃分“代”的標(biāo)準(zhǔn)，但臨床醫(yī)師們對它們的特點(diǎn)都不一定了解，新一代比老一代好的思想仍占有相當(dāng)?shù)奈恢?，其?shí)第三代頭孢菌素對革蘭陽性菌并不優(yōu)于第一代，但醫(yī)生在遇到革蘭氏陽性菌感染時(shí)也常選用第三代頭孢菌素（如：頭孢噻肟、頭孢曲松和頭孢哌酮等），導(dǎo)致第三代頭孢菌素的濫用。(3)氟喹諾酮類的諾氟沙星僅上市幾年，但環(huán)丙沙星、依諾沙星、(左)氧氟沙星、甲氟沙星、洛美沙星、蘆氟沙星及氟洛沙星等相繼上市，它們在抗菌譜、體內(nèi)過程等方面與諾氟沙星有明顯差異，因而適應(yīng)癥也不盡相同。近年來出現(xiàn)了更新的品種， 如加替沙星、格

14、帕沙星、司氟沙星、托氟沙星等，它們對G(+)菌、幽門螺桿菌、支原體、衣原體等均有較強(qiáng)效力，而光毒性及致驚厥性在多種藥物中又較低。因此，新藥品種的增加對廣大患者帶來了福音，但對臨床醫(yī)師來說無疑需要一個(gè)認(rèn)識新藥的過程，只有認(rèn)識它們、掌握它們才能很好地應(yīng)用它們。3.3熟識藥物體內(nèi)過程與病理狀態(tài)的關(guān)系 治療全身性疾病的藥物大都需要吸收到體內(nèi)，分布到作用部位，然后發(fā)揮治療效應(yīng)。有的藥物(前體藥)進(jìn)入體內(nèi)還需要經(jīng)過活化，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂兴幚砘钚缘拇x物才能起效。因此，必須熟識藥物的體內(nèi)過程，結(jié)合患者的病理狀態(tài)才能選好藥物。3.3.1吸收藥物制劑可分為供注射或口服兩大類，它們的適應(yīng)癥多數(shù)相同，但也可不同。注射劑因

15、起效快，常供急性或較重癥者使用；對于嚴(yán)重胃腸功能不全或劇烈嘔吐的患者，可能對口服藥物的吸收有影響，此時(shí)，也應(yīng)采用注射劑。然而，有些藥物的注射劑和口服制劑用途完全不同。 例如，氨基苷類抗生素治療全身性G(-)細(xì)菌或結(jié)核菌感染時(shí)必需注射給藥，口服制劑僅供腸道消毒或腸道感染用，因?yàn)榘被疹惪股貛缀跞坎荒軓哪c道吸收；老藥硫酸鎂口服不吸收也是一個(gè)典型例子。3.3.2分布藥物進(jìn)入體循環(huán)后大都能分布到體液及組織臟器中去，但一般不易透過血腦屏障到達(dá)腦部，因此，顱內(nèi)疾病需要藥物進(jìn)入腦脊液時(shí)應(yīng)注意選用腦脊液濃度較高的藥物，例如抗生素中的氯霉素、氨芐西林、利福平及第三代頭孢菌素等在普通給藥途徑下，即可達(dá)到治療細(xì)

16、菌性腦膜炎的濃度，不必作鞘內(nèi)注射?？鼓[瘤藥中的卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀及替尼泊苷能透過血腦屏障，故對原發(fā)性腦瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等有效。3.3.3活化有些原型藥物無藥理活性，進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)肝臟活化后轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚源x物才能起效， 例如(1)可的松及潑尼松都必須通過肝臟分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松及潑尼松龍后方生效，因此，嚴(yán)重肝功能不全的病人或局部用藥，只宜選用氫化可的松或潑尼松龍。(2)許多新的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如依那普利(酯)要轉(zhuǎn)化為依那普利拉(酸)而起降壓之效；阿拉普利在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為卡托普利后才產(chǎn)生降壓作用，嚴(yán)重肝功能不全患者不宜選用前體藥，以保證藥效作用。(3)地西泮要在肝加羥基才能活化，肝功能不良者，一

17、般安定類常無鎮(zhèn)靜效果，要用本身已有羥基的奧沙西泮（羥基安定）或勞拉西洋（氯羥安定）才有效。(4)維生素D3要經(jīng)腎臟羥化酶加上1-羥基，經(jīng)肝臟羥化酶加上25位羥基成為1，25二羥基骨化醇才有效。肝腎功能不全者，要用骨化三醇或阿法骨化醇才有效。3.3.4消除肝、腎是主要消除藥物的器官，肝腎功能不良時(shí)，將影響藥物的消除、血藥濃度升高，從而增加藥物毒性。 例如(1)用強(qiáng)心苷在肝功能不全時(shí)應(yīng)選用以腎排出為主的地高辛，而不選用肝代謝為主的洋地黃毒苷；而腎功能不全的患者，則宜選用洋地黃毒苷，如確需選用地高辛，則應(yīng)減量或進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。(2)第三代頭孢菌素在體內(nèi)大多不代謝，主要以原型在尿中排出，因此，肝功能

18、不全時(shí)對藥物消除影響不大，但腎功能不全時(shí)，藥物消除半衰期將會明顯延長，但頭孢哌酮鈉主要通過膽汁排泄，較適用于膽道感染，且僅在嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，半衰期才延長，因此，腎功能不全患者，臨床上常選用頭孢哌酮鈉，亦不必減量。(3)碳青霉烯類的亞胺培南可在腎內(nèi)受脫氫肽酶（腎肽酶）分解而失效，故常與西司他汀(腎肽酶抑制劑)聯(lián)合，稱為泰能，以保護(hù)泌尿系中的藥物的抗菌效能。但較新的美羅培南(倍能)則不被分解，可單獨(dú)使用。4 掌握患者對藥物反應(yīng)的特殊性4.1 過敏或特異性體質(zhì)4.1.1 藥物的過敏反應(yīng)早已為廣大醫(yī)師所熟識，不另述。4.1.2“特異質(zhì)”是某些患者對藥物產(chǎn)生異常反應(yīng)的統(tǒng)稱，現(xiàn)已證明，“特異質(zhì)”實(shí)質(zhì)上是

19、患者遺傳上的缺陷而對藥物產(chǎn)生的異常代謝反應(yīng)，它可導(dǎo)致藥效學(xué)或藥動學(xué)的異常。例如應(yīng)用撲瘧喹在一些病人會產(chǎn)生“黑尿熱”。這是因葡萄糖6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺陷者，對呋喃類、磺胺類、伯氨喹、水楊酸類、非那西丁、安替比林、氯喹、奎寧、氯霉素、奎尼丁、人工合成維生素K等，都有可能發(fā)生急性溶血現(xiàn)象，這是因?yàn)镚6PD缺乏者不能產(chǎn)生足夠的還原型谷胱甘肽將高鐵血紅蛋白還原，故易發(fā)生溶血。據(jù)調(diào)查，我國廣東、廣西等省人群中G6PD缺陷者較多，約為6%8%。4.2 年齡與性別4.2.1年齡不同年齡，特別新生兒和老年人對藥物的處置和效應(yīng)往往與成年人有差別。(1)新生兒體內(nèi)藥物處置有如下特點(diǎn)： 體表面積比較大，皮膚用

20、藥吸收量較大；體液比例與成人不同，細(xì)胞外液較高(45%50%)；血漿蛋白水平和結(jié)合力較低，血漿中游離藥物較成人高；血腦屏障發(fā)育尚未完善，全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及鎮(zhèn)痛藥等易進(jìn)入腦內(nèi)； 肝代謝能力較差，藥物與葡萄糖醛酸結(jié)合少，地西洋、水楊酸、苯巴比妥等藥物消除減慢，新生兒(特別早產(chǎn)兒)應(yīng)用氯霉素因解毒不足，可產(chǎn)生灰嬰綜合征；腎功能發(fā)育未完善，藥物消除能力較差。新生兒及兒童對藥效反應(yīng)也有一定的特殊性， 例如，長期應(yīng)用激素制劑及中樞抑制藥對體格和智力的發(fā)育都有影響。氟喹諾酮類抗菌藥，對新生兒、嬰幼兒及兒童的承重關(guān)節(jié)軟骨可能有損害，不可用于兒童，應(yīng)引起注意。(2)老年人的合理用藥問題也受到了人們的重視。 據(jù)

21、報(bào)道，老年人對藥物的吸收、分布(脂溶性藥物分布容積增加，水溶性藥物分布容積減少，血漿蛋白減少，結(jié)合力降低，藥物游離濃度增加等)和消除減少(肝血流量和肝藥酶活性降低，腎臟過濾和腎小管功能減弱)等，可導(dǎo)致血藥濃度過高，產(chǎn)生過強(qiáng)的藥效作用或毒性反應(yīng)。老年人在藥效反應(yīng)上也與成年人有差異， 如對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物敏感，-受體的反應(yīng)減弱。根據(jù)世界衛(wèi)生組織專家小組提出老年人盡可能不用的藥物有：巴比妥類(神志模糊)、二甲芐胍(嚴(yán)重體位性低血壓)、生胃酮(液體潴留與心力衰弱)、氯磺丙脲(血糖過低)、氯噻酮(利尿過強(qiáng)、失禁)、異喹胍、胍乙啶(均可致體位性低血壓)、呋喃妥因(周圍神經(jīng)病變)、鎮(zhèn)痛新(神志模糊、療效不定

22、)、保泰松(再生障礙性貧血)；應(yīng)慎用的藥物有苯海索(視聽幻覺)、強(qiáng)心苷(行為異常、腹痛疲乏)、氯丙嗪(體位性低血壓、低溫)、利尿酸(耳聾)、異煙肼(肝毒性)、甲滅酸(腹瀉)、甲基多巴(倦怠、抑郁)、雌激素(體液潴留、心力衰竭)及四環(huán)素(腎功能不全時(shí)血尿素增高等。)4.2.2性別在一般情況下，性別對藥效及藥代動力學(xué)影響不大，但女性病人在月經(jīng)、妊娠、分娩及哺乳期對某些藥物具有特殊的反應(yīng)，用藥時(shí)應(yīng)注意。如(1)月經(jīng)期婦女血凝性降低，應(yīng)避免使用抗凝藥和刺激胃腸道藥物，以防出血過多。(2)妊娠期間忌用具有致畸作用藥物如反應(yīng)停及視黃酸類，也避免收縮子宮致流產(chǎn)的藥物如奎寧，性激素藥物也應(yīng)慎用和合理應(yīng)用。(3

23、)哺乳期婦女要注意藥物通過乳汁排出及可能對嬰兒的影響，必要時(shí)，暫停哺乳，以免對嬰兒產(chǎn)生不良反應(yīng)。4.3其他因素(1)長期吸煙者可誘導(dǎo)肝藥酶，加速藥物的消除，使茶堿、非那西丁及咖啡因等的血藥水平降低而影響療效。(2)長期飲酒亦可誘導(dǎo)肝藥酶，促進(jìn)藥物代謝，如苯妥英、甲磺丁脲及雙香豆素類抗凝藥血中水平下降，療效降低。但急性酒精中毒因改變肝血流量或酶活性而抑制藥物代謝，而且對多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥具有協(xié)同作用，甚至出現(xiàn)致死。5 合理配伍用藥5.1 聯(lián)合用藥目的明確5.1.1 增強(qiáng)療效:例如(1)抗菌藥磺胺加TMP:在細(xì)菌葉酸代謝過程中呈雙重阻斷,抗菌力增加,抗菌譜擴(kuò)大;(2)青霉素類加氨基苷類抗生素:

24、青霉素類妨礙細(xì)菌胞壁合成,增加氨基苷類進(jìn)入細(xì)菌胞內(nèi),增強(qiáng)殺菌作用;(3)棒酸加羥氨芐青霉素:因棒酸抑制-內(nèi)酰胺酶,使羥氨芐青霉素對耐藥株仍有效;(4)亞胺培南加脫氫肽酶抑制西司他汀,而保持亞胺培南在泌尿道強(qiáng)大的抗菌力;(5)在高血壓治療中,降血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用也?？稍鰪?qiáng)療效,如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑加-受體阻斷劑;長期應(yīng)用胍乙啶、長壓定、二氮嗪或肼苯達(dá)嗪等降壓藥可產(chǎn)生水鈉潴留,降壓作用減弱,此時(shí),伍用利尿藥可增強(qiáng)降壓藥的治療效果;(6)急性哮喘時(shí), 2-受體激動藥如沙丁胺醇與茶堿類合用可收到相加的療效;(7)抗癌藥物只有在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)才能獲得較好效果。5.1.2 降低毒性:如(1)異煙肼與維生素B

25、6合用可減少異煙肼引起的神經(jīng)系統(tǒng)毒性;(2)氨茶堿與鎮(zhèn)靜催眠藥合用以減少氨茶堿的中樞興奮作用等。 臨床上有些聯(lián)合用藥既增加療效(常為相加)又減少副作用,如(1)降壓藥與利尿藥合用治療高血壓,既增強(qiáng)降壓作用,又減少了降壓藥引起水鈉潴留的不良反應(yīng);(2)氫氯噻嗪與氨苯喋呤合用可加強(qiáng)利尿作用,又可防止氫氯噻嗪引起低血鉀;(3)在抗癌方面,用大量甲氨喋呤可增強(qiáng)療效,并加用醛氫葉酸以減輕其骨髓抑制。5.1.3 延緩耐藥性的發(fā)生:抗結(jié)核病治療的聯(lián)合用藥是典型的例子,結(jié)核菌對單藥治療時(shí)易產(chǎn)生耐藥性,聯(lián)合用藥則可延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生,所以,臨床上常采用異煙肼加鏈霉素加對氨基水楊酸或利福平加乙胺丁醇等聯(lián)合應(yīng)用。

26、5.1.4 避免合用發(fā)生不良反應(yīng):(1)特非那丁,阿斯咪唑（息斯敏）與酮康唑類抗真菌藥、紅霉素合用可引起心臟多形性室性心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速）。(2)氨茶堿與氟喹諾酮類依諾沙星、環(huán)丙沙星或羅紅霉素合用,血藥濃度升高可引起不良反應(yīng)。(3)強(qiáng)心苷與鈣合用可加強(qiáng)毒性,易致心室纖顫。(4)防止同屬氨基苷類抗生素合用,減少耳腎毒性重疊。5.2 注意藥物的相互作用 聯(lián)合用藥對病人可以有益(如上述),也可以有害。藥物相互作用通常是指兩種或兩種以上的藥物在病人體內(nèi)相遇而產(chǎn)生的不良影響,可以是藥效降低或失效,也可以是毒性增加,而這些不良影響是單獨(dú)應(yīng)用一種藥物時(shí)所沒有的。藥物相互作用機(jī)制可分為3類。5.

27、2.1 體外藥物相互作用:指藥物進(jìn)入人體前,相互配伍可能引起的理化反應(yīng),從而使藥效降低或失效,如青霉素類與氨基苷類抗生類混合,可使氨基苷類效價(jià)降低或失效等，如需合用這兩種藥物應(yīng)分開使用。5.2.2 藥效學(xué)相互作用:藥效降低或毒性增加,例如(1)合用排鉀利尿藥、糖皮質(zhì)激素及二性霉素B可導(dǎo)致血鉀丟失,使心臟對強(qiáng)心苷更敏感,易引起心律失常;(2)癲癇病人用抗癲癇藥期間,如加用利血平,可因驚厥閾降低,引起癲癇發(fā)作。5.2.3 藥代動力學(xué)相互作用:是體內(nèi)藥物相互作用的主要類型,出現(xiàn)的機(jī)會最多,最常見?？杀憩F(xiàn)為兩方面:(1)血藥游離濃度升高,藥效及或毒性增加。(2)血藥游離濃度下降,藥效下降或無效。 各因

28、素中,尤以酶誘導(dǎo)劑及酶抑制劑引起的藥物相互作用更值得注意。 (1)酶誘導(dǎo)作用不少藥物均具有,如巴比妥類特別是苯巴比妥、水合氯醛、眠爾通、苯妥英、撲癇酮、卡馬西平、保泰松、尼可剎米、灰黃霉素和利福平等,它們可誘導(dǎo)藥酶促進(jìn)在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的藥物加速代謝失活,使藥物的作用減弱或縮短。(2)酶抑制劑則相反地使另一藥物的代謝減少,因而作用加強(qiáng)或延長,甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)。例如氯霉素可使苯妥英、磺酰脲類降血糖藥及抗凝藥雙香豆素等代謝減慢,導(dǎo)致藥效增強(qiáng)或出現(xiàn)毒性;紅霉素、依諾沙星與氨茶堿合用,可使治療量的氨茶堿出現(xiàn)中毒。5.3 選擇適當(dāng)?shù)挠盟幏桨?.3.1 給藥途徑的確定 常用給藥途徑的藥代動力學(xué)特征： (1)口

29、服給藥,藥物的吸收速度和生物利用度較注射方法略差,且易受制劑和機(jī)體環(huán)境等多種因素的影響。 但本法便于病人執(zhí)行,費(fèi)用較廉,適用于慢性或輕癥病人。 (2)肌內(nèi)及皮下注射,生物利用度比口服好,但略低于靜脈內(nèi)給藥,用藥后要經(jīng)過一定的吸收時(shí)間才能達(dá)到較高的血藥濃度,其血藥濃度受注射部位血流速度、pH及制劑的影響較大,但維持有效血藥濃度時(shí)間較靜脈注射要長。 (3)靜脈注射,能迅速將藥物直接輸入血循環(huán),絕對生物利用度100%,起效快,起始血藥濃度高,但落差較大、多次用藥時(shí)血藥濃度波動大、對治療范圍較窄的藥物不宜選用。 (4)靜脈滴注,為臨床上較常選用的給藥方式,它具有生物利用度高(100%)的優(yōu)點(diǎn),且可通過

30、控制滴注藥物速率(濃度及滴速)而達(dá)到臨床用藥所需的血藥濃度,因?yàn)檠兴幬餄舛扰c滴注速率成正比。臨床上靜脈滴注又分為快速滴注和恒速滴注,各有優(yōu)缺點(diǎn),臨床上可根據(jù)治療的需要而選用。 靜脈快速滴注法:把藥物單次劑量溶于較少量溶液中(常用100ml),在半小時(shí)至1小時(shí)內(nèi)滴完。 本法優(yōu)點(diǎn)是:生物利用度好,既可避免靜脈推注時(shí)血藥濃度過高而產(chǎn)生的不良反應(yīng),但仍保留一定的沖擊峰濃度,適用于抗菌藥治療應(yīng)用。缺點(diǎn)是每天常需多次給藥(2-3次)。 靜脈恒速滴注法:本法是指把全日量藥物置于500-1000ml溶液中,恒速一次一定時(shí)間滴完。本法優(yōu)點(diǎn)是生物利用度好,能較長時(shí)間維持一定的血藥水平,不會因一時(shí)性血藥濃度過高而

31、出現(xiàn)不良反應(yīng),也不必每天給藥多次。缺點(diǎn)是,滴注開始的一段時(shí)間內(nèi),血藥濃度過低,不能迅速發(fā)揮療效,對急性危重患者,必需先給以負(fù)荷劑量;在滴注期間應(yīng)保持速度恒定,即單位時(shí)間滴入的藥量固定,保證達(dá)到有效的血藥濃度水平;此外,滴注時(shí)間過長,易導(dǎo)致藥物破壞失效(如要避光)等。5.3.2 劑量或給藥間隔時(shí)間 一般患者可用常用量。但在某些病理情況下(特別肝、腎功能不全)藥物的體內(nèi)過程(吸收、分布、代謝和消除)發(fā)生改變,一些治療范圍較窄、安全度較低的藥物,或者一些藥物代謝個(gè)體差異大的藥物,要做到有效而又安全用藥,就必需進(jìn)行劑量或給藥間隔的個(gè)體化(即不同的病人有不同的劑量或間隔),有條件的應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測。6

32、 結(jié)語 臨床合理用藥是一個(gè)極其復(fù)雜的問題,需要有堅(jiān)實(shí)的藥理學(xué)知識而又有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師才能做到,本文僅就一些原則提供參考。謝謝！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。8月-228月-22Tuesday, August 9, 2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。16:47:2716:47:2716:478/9/2022 4:47:27 PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。8月-2216:47:2716:47Aug-2209-Aug-22加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。16:47:2716:47:2716:47Tuesday, August 9, 2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。8月-228月-2216:47:2716:47:27August 9, 2022踏實(shí)肯干，努力奮斗。2022年8月9日