介入肺臟學(xué)在呼吸課件

1、介入肺臟病學(xué)在呼吸病診治中的概況 一、概 論10年發(fā)展史 20世紀90年代中期 1999年兩美國學(xué)者主編書 正式廣泛承認 二、定 義 2001年The new England joumal of medicine定義為：“是肺臟病學(xué)的一個新的領(lǐng)域，它是著重將先進的支氣管鏡和胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用到以氣管、支氣管狹窄或惡性腫瘤所引起的胸腔積液等一系列胸腔疾病的診治?！?2002年European Respiratovy Journal發(fā)文European Respiratovy Society(ERS) and Arnerican Thoracic Society 一份綱領(lǐng)性文件，將這定義為：“是一門涉

2、及呼吸病侵入性診斷和治療操作的正宗科學(xué)和藝術(shù)，掌握它除了需要接受標準的呼吸病學(xué)的專業(yè)訓(xùn)練之外，還必須接受更加專業(yè)的相關(guān)訓(xùn)練，并能作出更加專業(yè)的判斷。 三、診治范圍 復(fù)雜氣道病變的處理，良、惡性病變所致的中央氣道阻塞 1胸膜腔疾病 2肺氣管性病變 3 四、常用技術(shù)種類 1.硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù) 2.經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù) 3.自熒光支氣管鏡檢術(shù) 4.支氣管內(nèi)超聲檢查術(shù) 5.經(jīng)皮針吸肺活檢術(shù) 6.支氣管鏡介導(dǎo)下激光治療術(shù) 7.支氣管鏡介導(dǎo)下高頻電刀治療術(shù) 8.支氣管鏡介導(dǎo)下氬氦等離子體凝固術(shù) 9.支氣管鏡介導(dǎo)下冷凍治療術(shù) 10.支氣管鏡介導(dǎo)下支氣管近距離后裝放療術(shù) 11.支氣管鏡介導(dǎo)下光動力治療術(shù)12.經(jīng)

3、皮擴張氣管造口術(shù)13.經(jīng)氣管氧氣導(dǎo)管置入術(shù)14.經(jīng)胸腔鏡胸腔介入診療術(shù)15.經(jīng)皮介入肺部腫瘤射頻消融術(shù)16.經(jīng)皮介入肺部腫瘤I125 植入術(shù)17.經(jīng)皮介入肺部腫瘤微波治療術(shù)18.經(jīng)皮介入肺部腫瘤氬氦刀冷凍治療術(shù)19.經(jīng)皮介入肺大泡治療術(shù)20.經(jīng)支氣管內(nèi)肺減容術(shù)21.支氣管肺泡灌洗術(shù)常用技術(shù)種類 五、介入肺臟學(xué)常用技術(shù)介紹 TBNA 穿刺針吸或切割，獲取氣道壁肺質(zhì)和縱膈病變的細胞學(xué)、組織學(xué)或微生物學(xué)標本的技術(shù)。1、經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù) 評價 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù) 效果受操作者水平、穿刺針質(zhì)量，肋手和病理工程師配合多方面影響對肺癌分期，準確性15-83% ，陽性預(yù)計值90-100%對肺外周結(jié)節(jié)高出常規(guī)

4、鏡下刷片、活檢的檢出率的20-25%提高粘膜下病變、結(jié)節(jié)病、TB及淋巴瘤和縱膈淋巴結(jié)腫大病因檢出率適應(yīng)癥 并發(fā)癥 預(yù) 防 縱膈、肺門淋巴結(jié)腫大支氣管、肺癌分期及預(yù)測手術(shù)切除范圍氣管、支氣管旁腫塊、粘膜下病變、肺外周結(jié)節(jié)縱膈膿囊腫瘤病因診斷引流 出血氣胸或縱膈氣腫致命性并發(fā)癥少熟悉肺、胸、縱膈局部解剖結(jié)構(gòu)認真讀片避免損傷氣管鏡少經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù) TTNA/B 是一種經(jīng)皮穿刺獲取胸、肺、縱膈的病變標本，予以細胞、組織及微生物學(xué)檢查的技術(shù)。2、經(jīng)皮針吸和肺活檢術(shù) 基本要求 適應(yīng)癥 禁忌癥 根據(jù)部位，應(yīng)配相應(yīng)長短和直徑穿刺針。應(yīng)有對病灶定位，引導(dǎo)穿刺針的CT或超聲波。監(jiān)測ECG、PAO2、SO2監(jiān)測

5、操作嫻熟1、肺外周結(jié)節(jié)或 浸潤或彌漫性病變2、胸膜、縱膈腫塊3、部分痰陽性病變4、其它（穿刺針可及）凝血機制障礙嚴重低氧血癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定肺A高壓伴有肺大泡的肺氣腫緊鄰大血管病變經(jīng)皮針吸和肺活檢術(shù) 相對禁忌癥 評 價 并發(fā)癥 既往肺切除術(shù) Or FEV 1 L同時兩肺穿刺診斷敏感性68-96% 特異性100% 準確性74-96%病灶越小，準確性越低氣胸（20%-40%），50%患者需引流自限性咯血經(jīng)皮針吸和肺活檢術(shù) 3、經(jīng)支氣管鏡介導(dǎo)的微波、高頻電灼、氬等離子體凝固及激光治療 微波高頻電灼氬等離子體凝固能量聚積病變組織產(chǎn)熱變性、凝固or碳化、汽化清除病變組織氣道重開放。原理經(jīng)支氣管鏡介導(dǎo)的微

6、波、高頻電灼、氬等離子體凝固及激光治療 方 式：目前熱燒灼法為常用適應(yīng)癥：多種病因致中央氣道（氣管、主支氣管、段 和葉支氣管）的腔內(nèi)阻塞并通氣功能障礙 禁忌癥：多種病因所致外壓性的氣道阻塞 并發(fā)癥：出血局部組織穿孔其它預(yù) 防：年老體弱、心肺功能差、嚴重氣管阻塞、出血 傾向者應(yīng)在全麻下進行 經(jīng)支氣管鏡介導(dǎo)的微波、高頻電灼、氬等離子體凝固及激光治療 激光治療 優(yōu)點：能量最高、切割快缺點：易穿孔、出血、價格貴微波治療 優(yōu)點：能量功率小、安全、價格便宜缺點：能量小、切割慢、不適宜嚴重氣阻高頻電灼治療 氬等離子體凝固治療能迅速切除病變組織，又易控制切割深度，價格適中，較理想 三種方式比較 4、氣管、支氣

7、管內(nèi)支架植入術(shù) 材料科學(xué)的發(fā)展可彎曲支氣管鏡的應(yīng)用近廿年發(fā)展飛速 臨床廣泛應(yīng)用 19世紀90年代始 氣管、支氣管內(nèi)支架植入術(shù) 適應(yīng) 癥 中央氣道器質(zhì)性狹窄的管腔重建氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱處的支撐氣管、支氣管瘺口或裂口的封堵支 架類 型硅酮或塑料管狀支架。優(yōu)點：價格便宜、植后移出較方便；缺點：易移位、需全麻可膨脹式金屬支架。優(yōu)點：局麻、移位發(fā)生率低；缺點：價格貴、移出難。對良性（肉芽腫性）氣道狹窄應(yīng)慎重。 評 價 姑息療法，以改善氣道阻塞癥狀為主，成功率78-98%惡性腫瘤的支架植入可迅速、有效改善癥狀，生長生存期。對良性腫瘤遠期效果有限，有待進一步評價并發(fā)癥 再狹窄：腫瘤性、炎性肉芽腫性再

8、狹窄處理等離子體凝固，高頻電灼or熱冷凍將支架腔內(nèi)組織予以清除or腔內(nèi)后裝放療。大咯血。多見于惡性腫瘤支架斷裂。多見于良性狹窄金屬支架植入 氣管、支氣管內(nèi)支架植入術(shù) 起始于20世紀90年代，是一項侵入性探作診療技術(shù)，主要用于胸膜腔及肺部疾病在直視下的診療 。5、內(nèi)科胸腔鏡診療術(shù)內(nèi)科胸腔鏡 外科胸腔鏡 檢查地點 氣管鏡室內(nèi)完成 手術(shù)室內(nèi)完成 麻醉方式 局麻 全麻，全腔氣管插管 費用 不需一次性用品，費用低 費用高 診療范圍 診斷、粘連可松解、腸膜固定等 病灶切除or胸膜松解 內(nèi)科胸腔鏡診療術(shù)內(nèi)外科胸腔鏡的區(qū)別 完備的活檢鉗及電凝切割，引流裝置2供氧系統(tǒng)4胸腔鏡or氣管鏡的光源、國家系統(tǒng)31生命體

9、征監(jiān)護系統(tǒng) 33生命體征監(jiān)護系統(tǒng) 33內(nèi)科胸腔鏡診療術(shù)設(shè)備完備的活檢鉗及電凝切割，引流裝置2供氧系統(tǒng)4胸腔鏡or氣管鏡的光源、國家系統(tǒng)31生命體征監(jiān)護系統(tǒng) 33生命體征監(jiān)護系統(tǒng) 33內(nèi)科胸腔鏡診療術(shù)操作步驟 肺癌or胸膜間皮瘤的分期 2自發(fā)性氣胸的局部治療 4多種無創(chuàng)方法仍不能明確診斷的胸腔積液（金標準） 31對惡性積液or復(fù)發(fā)性良性胸水患者予以胸腔固定治療 33需在膈肌、縱膈和心包進行活檢的病例 33內(nèi)科胸腔鏡診療術(shù)適應(yīng)癥 內(nèi)科胸腔鏡診療術(shù)禁忌癥 絕對禁忌癥 胸膜腔閉塞 相對禁忌癥 出血性疾病BPC4萬低氧血癥嚴重心血管疾病不能控制的頑固性咳嗽極度衰竭者并發(fā)癥 心律失常輕度高血壓低氧血癥氣胸

10、、支氣管胸膜瘺復(fù)張后肺水腫皮下氣腫切口局部感染，術(shù)后發(fā)熱腫瘤轉(zhuǎn)移種植切口感覺異常 內(nèi)科胸腔鏡診療術(shù)內(nèi)科胸膜在疾病治療中的應(yīng)用不明原因的胸腔積液直視下活檢取材診斷癌性胸腔積液的診斷、分期及胸膜固定術(shù)治療結(jié)核性胸腔積液診斷：胸腔鏡胸腔取材活檢診斷率98%盲目胸膜穿刺活檢率80%治療：清除粘連帶，充分引流，尤對多房性胸腔積液治療效果佳。膿胸治療：介導(dǎo)下充分沖洗膿腔，特別對于慢性膿胸并多房膿腔效果佳。自發(fā)性氣胸治療：對氣胸行胸膜固定術(shù)對支氣管胸膜瘺行堵塞術(shù)對肺大泡行凝固術(shù)內(nèi)科胸腔鏡診療術(shù)內(nèi)科胸腔鏡應(yīng)為呼吸科醫(yī)生必須掌握的相當(dāng)實用的有效的微創(chuàng)治療技術(shù)對胸腔、肺疾病具有重要的診治應(yīng)用價值。內(nèi)科胸腔鏡診療術(shù)

11、結(jié)語五、介入肺臟病學(xué)在我省的現(xiàn)狀1、腔鏡應(yīng)用近30年歷史，但以檢查為主，以氣管鏡為主。2、在腔鏡介導(dǎo)下進行治療，國內(nèi)較國外有差距，起步晚。我省較“天南海北”差距更大，幾乎為“零”。3、省級醫(yī)院仍是卅年一貫制，停留在氣管鏡的診斷層面上。4、造成的原因開展的醫(yī)院極少，且各自為政，缺乏協(xié)作、協(xié)調(diào)、合作。從業(yè)人員缺乏系統(tǒng)訓(xùn)練和嚴格準入制院內(nèi)多學(xué)科專業(yè)配合協(xié)作不夠醫(yī)務(wù)人員與近緣學(xué)科工程技術(shù)人員聯(lián)系不夠六、我們奮斗的方向加強專業(yè)隊伍建設(shè) 呼吸專科發(fā)展方向 三年內(nèi)引進4-6名研究生9-11人專業(yè)人才隊伍機械通氣、呼吸支持技術(shù)介入（放射、腔鏡）肺臟疾病診療技術(shù)呼吸的病理生理及基礎(chǔ)理論研究博學(xué)聰慧吃苦耐勞踏實能干無私奉獻銳意進取“三大件”加“潘金蓮”式醫(yī)師一去不復(fù)返。如大內(nèi)科各專業(yè)的發(fā)展心內(nèi)介入心臟病學(xué)，心臟電生理學(xué)呼吸介入肺臟病學(xué)、機械通氣消化內(nèi)窺鏡介導(dǎo)診斷治療（ERCP）腎病血液凈化技術(shù)神經(jīng)DSA、腦血管介入診治血液造血干細胞移植、治療白血病、內(nèi)分泌胰島素泵應(yīng)用專業(yè)人才隊伍素質(zhì)要求建立一支結(jié)構(gòu)合理、團結(jié)奮進的人才隊伍建設(shè)一個緊密協(xié)作的多學(xué)科專業(yè)隊伍，放射介入科、病理科、腫瘤科、胸外科、超聲科和大內(nèi)科鞏固豐富和積累已經(jīng)開展起來的介入術(shù)如：經(jīng)皮氣管針吸術(shù)、支氣管肺泡灌洗術(shù)等。積極開展新的介入診療技術(shù)，拓展內(nèi)窺鏡的應(yīng)用領(lǐng)域如