精神病學(xué)課件：器質(zhì)性精神障礙

1、器質(zhì)性精神障礙1Alzheimers disease 23軀體疾病所致精神障礙5目 錄4概述及常見(jiàn)綜合征 Vascular dementia其它腦器質(zhì)性精神障礙概 述概念：器質(zhì)性精神障礙是指能找出肯定的病理形態(tài)學(xué)或病理生理學(xué)方面改變，由于腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙軀體疾病所致精神障礙（癥狀性精神障礙）綜合性醫(yī)院內(nèi)外科病人中有5%15%可出現(xiàn)這類(lèi)癥狀，尤其老年人的患病率更高臨床實(shí)踐中區(qū)分功能性和器質(zhì)性精神障礙這種區(qū)分只是相對(duì)的和有條件的概念常見(jiàn)綜合征癡呆（dementia）（慢性腦病綜合征） 嚴(yán)重的持續(xù)的認(rèn)知障礙，臨床以緩慢出現(xiàn)的智能和記憶減退減退為主要特征，常伴有人格改變

2、。沒(méi)有意識(shí)障礙。指過(guò)去已獲得的認(rèn)知能力的減退或喪失。癡呆病因：引起癡呆的病因較多常見(jiàn)原因是阿爾茨海默病，約占癡呆病例的50%。其次是血管性癡呆，約占癡呆病例的20%。AD和VD兩種病變共存的混合性癡呆（MD）約占20。其他原因所致癡呆約占10左右，包括腦部變性疾病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤、癲癇、中毒、內(nèi)分泌代謝性疾病和營(yíng)養(yǎng)缺乏等。癡呆-病因臨床表現(xiàn)早期以近事記憶障礙為主，職業(yè)能力明顯下降。中期認(rèn)知功能明顯受損，理解、分析、判斷力等全面下降，生活需要照顧。后期認(rèn)知功能?chē)?yán)重受損，生活完全不能自理。其他精神障礙：抑郁、焦慮、情感不穩(wěn)、幼稚、淡漠；人格改變；幻覺(jué)，妄想；缺乏活力，缺乏主動(dòng)性；各種行為

3、紊亂。 癡呆-臨床表現(xiàn)癡呆的診斷（兩個(gè)步驟）首先明確是否存在癡呆 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解患者何時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)智能減退，包括記憶、工作、學(xué)習(xí)和生活能力等方面。并耐心細(xì)致地進(jìn)行精神檢查，特別是記憶、常識(shí)、計(jì)算、判斷和理解等智能檢查。然后根據(jù)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷第二步是明確可能的病因 依據(jù)病史、體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和各種輔助診斷技術(shù)，綜合分析可能的病因 癡呆-診斷ICD-10中癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦部疾病所致的一種綜合征，通常為慢性（病程至少6個(gè)月），或進(jìn)行性記憶障礙，同時(shí)有下列一種或多種大腦皮質(zhì)功能障礙：思維、定向、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言或判斷。意識(shí)清楚。認(rèn)知功能通常伴有情緒控制、社會(huì)

4、行為或動(dòng)機(jī)退化，對(duì)個(gè)人生活能力有影響，其性質(zhì)取決于患者所處的社會(huì)和文化環(huán)境。癡呆-診斷標(biāo)準(zhǔn)癡呆的治療病因治療。生活照顧，社會(huì)心理支持。促認(rèn)知藥的使用：1、膽堿脂酶抑制劑：多奈哌齊（安理申）、 石杉?jí)A甲（雙益平、哈伯因）。2、谷氨酸受體阻斷劑：鹽酸美金剛（易倍申）。對(duì)精神癥狀，可短期使用小劑量的精神藥物藥物治療：針對(duì)癡呆癥狀，精神病性癥狀，情緒癥狀，行為癥狀等。癡呆-治療譫妄（delirium）（急性腦病綜合征） 一組以急性、一過(guò)性、廣泛性認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征的綜合征老年病房、急診室和重癥監(jiān)護(hù)病房中常見(jiàn)各種能?chē)?yán)重影響腦代謝因素均可引起。如感染、中毒、心腦血管疾病等譫妄譫妄-病因臨床表

5、現(xiàn)急性起病，常有一定病因或誘因波動(dòng)性病程：晝輕夜重有意識(shí)障礙，注意障礙，定向障礙常有生動(dòng)的錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)：視幻覺(jué)情感反應(yīng)有時(shí)淡漠，有時(shí)相當(dāng)強(qiáng)烈，表現(xiàn)焦慮、恐懼行為抑制、反應(yīng)遲鈍及興奮、吵鬧事后有遺忘譫妄-臨床表現(xiàn)譫妄的診斷要點(diǎn)急性起病波動(dòng)性病程 有意識(shí)障礙有軀體疾病的證據(jù)或可疑證據(jù)。腦電圖檢查對(duì)譫妄的診斷有參考價(jià)值，譫妄時(shí)隨著意識(shí)清晰度或覺(jué)醒程度的下降，通常會(huì)出現(xiàn)腦電基本節(jié)律的變化，節(jié)律減少，波、波等慢波節(jié)律增加。譫妄-診斷 譫妄的治療 病因治療 對(duì)癥治療?？咕癫∷幹委熅癜Y狀：一般選用抗膽堿能作用小的藥物，如利培酮（0.5-2.0mg/d）、奎硫平（50-150mg/d）、奧氮平（5-7.5m

6、g/d）等。對(duì)嚴(yán)重興奮躁動(dòng)病人，可應(yīng)急肌注氟哌啶醇2.5mg-5mg/次，不加?xùn)|莨菪堿。禁用氯丙嗪針劑。 支持治療譫妄-治療遺忘綜合征：柯薩可夫綜合征（Korsakoff syndrome）由腦部慢性器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，無(wú)意識(shí)障礙硫胺缺乏：酒中毒、胃癌、營(yíng)養(yǎng)不良所伴發(fā)的硫胺缺乏是最常見(jiàn)的病因，造成間腦和邊緣顳葉結(jié)構(gòu)損害。遺忘綜合征 臨床表現(xiàn) 近事記憶障礙（主要表現(xiàn)） 錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)（代償性反映） 嚴(yán)重時(shí)有定向障礙遺忘綜合征-臨床表現(xiàn)遺忘綜合征的診斷要點(diǎn)有肯定的記憶損害有嗜酒或有腦病的證據(jù)意識(shí)一般清楚遺忘綜合征-診斷要點(diǎn) 治療 對(duì)因治療，硫

7、胺缺乏者，補(bǔ)充B族維生素。對(duì)癥治療，促認(rèn)知藥的使用。康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。遺忘綜合征-治療Alzheimers disease (AD) Alzheimers disease (AD)是一病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，隱匿起病，緩慢不可逆進(jìn)展，臨床上以智能損害為主。病理特征是以淀粉樣蛋白沉積為核心的老年斑和神經(jīng)纖維纏結(jié)等病變，膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量顯著減少。 起病在65歲以前者稱(chēng)早老性癡呆，65歲以上者稱(chēng)晚發(fā)性癡呆 病因未明，包括遺傳、年齡、性別、唐氏綜合征家族史、腦外傷史、低教育水平及病毒感染等。概述皮質(zhì)彌漫性萎縮溝回增寬腦室擴(kuò)大神經(jīng)元大量減少、老年斑（SP）神經(jīng)原纖維纏結(jié)（

8、NFT）AD多隱襲起病，表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行性認(rèn)知功能改變及其伴隨的社會(huì)生活功能減退和行為及精神癥狀。輕度（早期）：往往不被識(shí)別近事記憶障礙性格改變、情緒反應(yīng)、工作能力下降等非特異性癥狀往往有一定自知力，并竭力彌補(bǔ)和掩飾，回避競(jìng)爭(zhēng)臨床表現(xiàn)中度（中期）記憶障礙逐漸加重，包括近事記憶和遠(yuǎn)事記憶出現(xiàn)時(shí)間地點(diǎn)的定向障礙，迷路精神和行為癥狀突出，如懷疑、睡眠障礙 不能工作、難以完成家務(wù)勞動(dòng)，基本生活也需要料理重度（晚期）病程呈進(jìn)展性，平均經(jīng)歷510年左右臨床表現(xiàn)AD的診斷要點(diǎn)慢性發(fā)病CT或MRI可有腦萎縮排除其他器質(zhì)性疾病早期無(wú)局灶性體征AD確診的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為病理診斷（包括活檢與尸檢） 診斷要點(diǎn)AD的治療促認(rèn)知

9、藥的使用，多奈哌齊（安理申）5-10 mg qd ， 石杉?jí)A甲0.05-0.1 mg tid ，鹽酸美金剛10-20 mg/d 治療繼發(fā)癥狀。護(hù)理照顧 。治療Vascular dementia Vascular dementia （VD) 是指由于腦血管疾病引起的，以癡呆為主要臨床表現(xiàn)的，腦功能衰退性疾病。既往稱(chēng)多發(fā)性梗死性癡呆。 VD 占老年期癡呆的20%，僅次于AD。 VD 的危險(xiǎn)因素與卒中類(lèi)似，發(fā)生原因是由于腦血管病變引起腦組織血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦功能衰退。概述男性多于女性，發(fā)病較快。病程波動(dòng)，呈階梯式進(jìn)展。早期認(rèn)知功能損害分布不均。早期人格相對(duì)完整，有自知力。常有高血壓或低血壓史、中風(fēng)

10、史。早期就可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)的體征。CT和MRI檢查可有明確的腦血管病變。情感障礙多見(jiàn)，表現(xiàn)為抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)、強(qiáng)制哭笑等。 臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)病史神經(jīng)體征CT或MRI檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)診斷VD的治療針對(duì)腦血管病的治療針對(duì)癡呆的治療治療其它腦器質(zhì)性精神障礙顱內(nèi)感染所致精神障礙病毒性腦炎腦膜炎 化膿性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎腦膿腫顱腦外傷所致精神障礙臨床表現(xiàn) 急性精神障礙 慢性精神障礙 智能障礙 人格改變 腦外傷后精神病性癥狀 腦震蕩后綜合征治療臨床表現(xiàn)發(fā)作前精神障礙：先兆或前驅(qū)癥狀，常為幻覺(jué)或情緒緊張、易激惹、坐立不安等發(fā)作時(shí)精神障礙（主要是精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，顳葉癲癇引起）：特殊感覺(jué)發(fā)作（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)

11、）、內(nèi)臟感覺(jué)性發(fā)作、記憶障礙性發(fā)作（似曾相識(shí)感、陌生感）、思維發(fā)作（思維中斷、強(qiáng)制性思維、強(qiáng)迫性回憶）、情感障礙發(fā)作（恐懼、憤怒、抑郁）、自動(dòng)癥（意識(shí)障礙下中完成簡(jiǎn)單或復(fù)雜行為，特征類(lèi)型神游癥）發(fā)作后精神障礙：意識(shí)模糊，各種自動(dòng)癥、情感爆發(fā)等發(fā)作間精神障礙：人格改變最常見(jiàn)（思維粘滯、敏感多疑，情緒問(wèn)題）、分裂癥樣精神病、癲癇性癡呆。癲癇所致精神障礙（一）診斷既往有癲癇發(fā)作史臨床癥狀呈發(fā)作性（或持續(xù)性），每次發(fā)作基本相同異常腦電圖治療病因治療：癲癇的治療對(duì)癥治療：精神癥狀的治療，注意藥物對(duì)癲癇的影響癲癇所致精神障礙（二）梅毒所致精神障礙臨床表現(xiàn)診斷和治療HIV感染所致精神障礙HIV 癡呆譫妄其他

12、軀體疾病所致精神障礙是指由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的各種軀體疾病造成腦功能紊亂而導(dǎo)致的精神障礙主要機(jī)制毒素作用、能量供應(yīng)不足、神經(jīng)遞質(zhì)改變、缺氧及酸堿平衡紊亂概述共同的臨床特征腦部疾病或軀體疾病和精神癥狀發(fā)作有時(shí)間上的關(guān)系精神癥狀有晝輕夜重的節(jié)律性變化應(yīng)該有相應(yīng)軀體疾病的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)精神癥狀缺乏特異性，同一疾病可表現(xiàn)不同精神癥狀，不同精神疾病又可表現(xiàn)類(lèi)似的癥狀臨床特征診斷依據(jù)有軀體疾病的依據(jù)精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)軀體疾病相關(guān)，并至少有下述1項(xiàng)癥狀：意識(shí)障礙（如譫妄）；智能損害；遺忘綜合征；人格改變；精神病性癥狀（如幻覺(jué)、妄想、緊張綜合征）；神經(jīng)癥樣表現(xiàn)；以上癥狀的混合狀態(tài)

13、或不典型表現(xiàn)缺乏精神障礙由其他原因?qū)е碌淖銐蜃C據(jù)（如藥物、酒精或應(yīng)激等）排除精神分裂癥、心境障礙等診斷治療原則病因治療支持治療控制精神癥狀加強(qiáng)護(hù)理治療軀體感染所致精神障礙流感所致精神障礙（高熱）傷寒所致精神障礙病毒性肝炎所致精神障礙臨床表現(xiàn)急性期：意識(shí)障礙（高熱）、精神癥狀、情緒和行為癥狀恢復(fù)期：神經(jīng)癥樣表現(xiàn)（焦慮、疑病、腦衰弱綜合癥）和人格改變分類(lèi)內(nèi)臟疾病所致精神障礙肺性腦病循環(huán)系統(tǒng)疾?。ü谛牟?，心律失常）肝臟疾病所致精神障礙腎臟疾病所致精神障礙分類(lèi)內(nèi)分泌和代謝性疾病所致精神障礙甲狀腺功能亢進(jìn)（躁狂綜合癥）/減退（抑郁綜合癥）腎上腺皮質(zhì)激素功能減退（以抑郁綜合征最為常見(jiàn)）垂體前葉功能異常（個(gè)性改變，認(rèn)知功能損害）庫(kù)欣綜合癥（情緒低落多見(jiàn)）糖尿?。ㄒ钟羟榫w多見(jiàn)）分類(lèi)結(jié)締組織病所致精神障礙類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 焦慮與抑郁系統(tǒng)性紅斑狼瘡（S