危重病學(xué)教學(xué)課件：出凝血監(jiān)測(cè)

1、出凝血監(jiān)測(cè) 出凝血的臨床監(jiān)測(cè) 出凝血的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 出凝血監(jiān)測(cè)在圍手術(shù)期的應(yīng)用第一節(jié) 出凝血監(jiān)測(cè)的分類 主要是通過對(duì)病史的了解以及癥狀和體征的判斷，初步分析原因，確定下一步實(shí)驗(yàn)室檢查方案一、臨床監(jiān)測(cè)出血情況出血部位出血狀況出血誘因 過敏史職業(yè)史用藥史家族史既往史體檢（一）出血原因局部損傷出凝血機(jī)制異常所致血管因素血小板功能與數(shù)量異常凝血因子缺乏纖維蛋白溶解亢進(jìn)：DIC（二）出凝血機(jī)制異常的分析1.血管因素的出血 常表現(xiàn)為皮膚淤點(diǎn)、淤斑、粘膜的出血2.血小板計(jì)數(shù)異?；蚬δ苋毕?皮膚淤點(diǎn)、淤斑最常見，粘膜的出血次之3.凝血因子缺乏 關(guān)節(jié)腔出血、肌肉與內(nèi)臟出血，手術(shù)或外傷后出血不止4.纖維蛋白溶解亢進(jìn)

2、 大片狀皮下出血、肌肉等深部組織出血（三）病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)1. 出血部位的監(jiān)測(cè)2. 凝血功能實(shí)驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測(cè)3. 生命體征的監(jiān)測(cè)4. 警惕并發(fā)癥的發(fā)生二、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)（一）血管壁的試驗(yàn) ：BT、CFT（二）血小板試驗(yàn) ： BPC、PF4（三）血液的凝固機(jī)制 ： PT 、KPTT 、Fg、ACT（四）纖維蛋白溶解的試驗(yàn)：TCT、3P test、FDP 1.出血時(shí)間（BT）： 指皮膚被刺破后出血至出血停止所需的時(shí)間。 主要反映血小板是否能迅速粘附、聚集成微栓堵塞血管。2.毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（CFT) 束臂試驗(yàn):肢體加壓的方法使靜脈充血并使毛細(xì)血管受到一 定壓力，根據(jù)出血點(diǎn)數(shù)量和大小估計(jì)毛細(xì)血管的脆性。 正常男

3、性0-5個(gè)，女性0-10個(gè)（一）血管壁和血小板相互作用的試驗(yàn)（二）檢查血小板的試驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)：（100300）109/LPF4：反映血小板激活的指標(biāo)（2.89-3.2ug/L）（三）檢查血液凝固機(jī)制1. 激活全血凝固時(shí)間（ACT） 又稱硅藻土激活凝血時(shí)間，常用于監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果 正常值90130S。 凝血酶原時(shí)間（PT） 反映外源凝血系統(tǒng)缺陷。正常值：121S，較正常值延長3S以上診斷價(jià)值。 PT延長見于：、的單獨(dú)或聯(lián)合缺乏；嚴(yán)重的肝??；阻塞性黃疸；DIC；口服抗凝劑過量3. 白陶土部分凝血活酶時(shí)間（KPTT） 反映內(nèi)源性凝血因子活性。正常值32-42S，較對(duì)照延長10S有診斷價(jià)值。 常見于凝

4、血因子、缺發(fā)所致的甲、已、丙型血友??；DIC；纖維蛋白原嚴(yán)重減低。4. 纖維蛋白原定量（Fg）：2-4g/L Fg降低：DIC消耗性低凝血期、纖溶期、重癥肝病 Fg增高：血液高凝狀態(tài) （四）檢查纖維蛋白溶解的試驗(yàn)1. 凝血酶時(shí)間（TT） 正常值16-18S，比正常對(duì)照延長3S以上有診斷意義。 TT延長見于：血液FDP增多；血中肝素含量或肝素樣物質(zhì) 增加；纖維蛋白濃度降低；DIC。2. 血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P test）: 正常人3P試驗(yàn)陰性，陽性常于DIC早期。3. 血清FDP測(cè)定： 正常值16mg/L。當(dāng)FDP20 mg/L有診斷意義。多見于 原發(fā)和繼發(fā)纖溶等，陽性是DIC診斷的輔助條

5、件。（五）血栓彈性圖(TEG) 原理：動(dòng)態(tài)觀察離體血液凝固時(shí)的物理狀態(tài)的變化，分析血小板和凝血功能1.反應(yīng)時(shí)間（r）：被檢樣品中尚無纖維蛋白形成2.凝固時(shí)間（k）：被檢樣品中開始形成纖維蛋白3.最大凝固時(shí)間（m）：凝固時(shí)間至最大振幅的時(shí)間4.血栓最大幅度（MA）：血栓形成的最大幅度血栓彈力圖幾種凝血病的圖解第二節(jié) 出凝血監(jiān)測(cè)在圍手術(shù)期應(yīng)用一、術(shù)前對(duì)凝血功能的評(píng)估 凝血功能是否正常（病史和篩選實(shí)驗(yàn)） 若有異常，是什么樣的異常？ 是否影響麻醉的選擇和手術(shù)的進(jìn)行。 術(shù)前是否需要糾正或治療（一）血小板數(shù)量與質(zhì)量的評(píng)估 1. 血小板量的異常： 正常100109/L。若小于5 0109/L，椎管內(nèi)麻醉禁

6、忌 ，術(shù)前須積極治療 2. 血小板功能異常： 阿司匹林和非甾類抗炎藥物不可逆抑制血小板環(huán)氧合酶， 從而抑制TXA2形成。需停藥7-10天才能使出血時(shí)間恢復(fù)（二）凝血因子評(píng)估先天性的凝血因子缺乏獲得性的凝血因子缺乏二、術(shù)中術(shù)后出血分析麻醉因素手術(shù)因素大量輸血輸液體外循環(huán)對(duì)凝血的影響肝臟移植三、彌慢性血管內(nèi)凝血（DIC） （一）DIC的常見原因感染手術(shù)和創(chuàng)傷產(chǎn)科的病理情況：羊水栓塞癌腫與白血病其他如休克、壞死性胰腺炎廣泛的微血栓形成與纖溶亢進(jìn)并存1. 原發(fā)病2. 臨床表現(xiàn)：1）多發(fā)性出血2）微循環(huán)衰竭休克3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（以下指標(biāo)三項(xiàng)以上異常） 血小板降低(PLT100109/L） 纖維蛋白原進(jìn)行性下降（Fg 1.5g/L） 3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP 20mg/L 凝血酶原時(shí)間縮短或延長 纖維蛋白原含量及活性降低 AT-含量及活性降低（三）DIC監(jiān)測(cè)原發(fā)病變化全身出血狀況