危重病學教學課件：多器官功能障礙綜合征

1、多器官功能障礙綜合征病例分析中年男性，農民， 47歲， 因中上腹不適三天，伴神志不清 入急癥科。入院時檢查：意識不清，體溫38度， 血壓70/40mmHg，心率128次/分， 呼吸淺快 28-30次/分。 問題 1、意識障礙的原因？ 2、那些檢查可以幫助診斷？ 急診科血常規(guī) WBC 15 X109 中性粒細胞95%血生化 K+ 3.0mmol/L Na + 130mmol/L血氣分析 PaO2 58mmHg PaCO2 28mmHg BE - 18血糖 5.8mmol/L心電圖 竇性心動過速B超檢查：腹部脹，腸道間有較多的滲出 問題 1、這樣一個體檢結果，考慮什么診斷？ 2、那些檢查有助于診斷

2、 1、會診 2、進一步治療措施 3、是否需要手術 4、病情的轉歸 一、概念 MODS (multiple organ dysfunction syndrome) 多器官障礙綜合征是指嚴重的創(chuàng)傷、休克、和感染等過程中,短時間過程中出現(xiàn)了兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官功能損害。 在嚴重的創(chuàng)傷、休克、和感染等過程中,可以同時或相繼出現(xiàn)了兩個或兩個以上的進行性、可逆行器官、系統(tǒng)功能障礙。這種序貫性的漸進性的可逆行臨床綜合征稱多器官障礙綜合征 MODS (multiple organ dysfunction syndrome) 二、病因和病理生理（一）引起MODS的病因非常多，目前 臨床上主要有以下幾種原因

3、（1）嚴重創(chuàng)傷和大手術:嚴重的多發(fā)性 損傷或嚴重復合傷，大手術肝葉 切除，胰十二指腸切除，主動脈 瘤切除以及大器官移植。（2）重癥感染和敗血癥：膽道感染、 嚴重膿毒癥（3）各種類型的休克 誘發(fā)MODS的主要高危因素 復蘇不充分或延遲復蘇 營養(yǎng)不良 持續(xù)存在的感染灶尤其是雙重感染 腸道缺血性傷 持續(xù)存在的炎癥病灶 外科手術意外事故 基礎臟器的功能失常 糖尿病 年齡55 糖皮質激素應用量大時間 嗜酒 惡性腫瘤 大量反復輸血 使用抑制胃酸的藥物 創(chuàng)傷嚴重評分25 高血糖、高血鈉、高滲血癥、（二）病理生理隨著對MODS的不斷研究與認識，各器官的病理生理基本表現(xiàn)為嚴重的全身炎癥反應綜合癥（SIRS）的特

4、點（1）炎性因子的異常作用（2）腸道損害及細菌移位（3）微循環(huán)灌注障礙及缺血再灌注損傷（4）代謝及器官功能的障礙（一）器官血流量的減少和再灌注損傷（二）全身炎性反應失控（三）內毒素血癥和腸道細菌移位（四）細胞代謝障礙 三、發(fā)病機制四、臨床診斷及病情評估（一）MODS的診斷依據(jù)（1）有導致MODS的誘發(fā)因素如嚴重創(chuàng)傷、休克（2）全身炎性反應綜合癥癥狀和體征（3）存在兩個或兩個以上器官系統(tǒng)功能障礙（4）除外其他原因引起（5）高分解代謝且外源性營養(yǎng)不能阻止其自身消耗（6）病理學改變缺乏特異性，主要是廣泛的炎性反應（7）一但治愈可不遺留器官損傷的痕跡最理想的早期特異性降鈣素原（PCT）的測定對MODS

5、的早期診斷和鑒別診斷非常有幫助。PCT在嚴重細菌感染（2-3h）早期即可升高，當血中濃度大于0.5ug/L時，可以診斷為SIRS，當大于2ug/L時可以診斷為MODS。臨床診斷1、原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)如嚴重的創(chuàng)傷、 休克和感染2、SIRS 的臨床表現(xiàn)如體溫、心率、呼吸 頻率、白細胞計數(shù)3、受累器官系統(tǒng)的表現(xiàn)。如肺、腎等 系統(tǒng)與器官 器官功能障礙 器官功能衰竭 肺臟 急性肺損傷 急性呼吸窘迫征 PaO2/FiO2300 PaO2/FiO2200心血管系統(tǒng) 輕度休克 重度休克 收縮壓（mmHg） 80 100 80 多巴胺（ug/kg/min） 10 尿量 ( ml/h ) 20-30 150 54

6、 心率失常 室上性 室速或室顫腎臟 尿量( ml/h ) 60 ALT AST 正常2倍 肝昏迷系統(tǒng)與器官 器官功能障礙 器官功能衰竭 胃腸道 腸蠕動 腸脹氣腸鳴音減弱 麻痹性腸梗阻 出血量（ ml/天） 100凝血功能 血小板記數(shù) 50-80109 25% DIC中樞神經(jīng)系統(tǒng) Glasgow 評分 3 7.5 血鈉（mmol/L） 145-155 155滲透壓(mOsm/L) 310-330 330 pH 7.1-7.35 300 226-300 151-225 76-150 75腎(肌酐umol/L) 500 肝(膽紅素umol/L) 240心血管（PAR） 30 血液（血小板X109）

7、12 80-12 51-80 21-50 20 神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評分）15 13-14 10-12 7-9 6MODS的嚴重程度評分五、預防、治療、預后（一）預防 根據(jù)MODS的發(fā)病誘發(fā)因素、發(fā)病機制、以及病理生理變化的特征，應采取綜合性防治措施，及早控制病情，維護并改善各主要臟器的功能。其防治的措施有（1）及早治療病因（2）防治休克和缺血再灌注損傷（3）阻斷炎性介質的有害作用（4）支持療法預防應注意以下幾個方面：（1） 快速充分的復蘇，提高血壓和心功能，改善微循環(huán)，保證組織 的供血和供氧（2） 保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道內分泌物并做細菌培養(yǎng)及藥 敏試驗，及時使用機械通氣，做好氣道管理，避免“呼吸機相 關性肺炎”的發(fā)生（3） 清除壞死組織和感染病灶，控制嚴重膿毒血癥，合理使用抗生 素，避免SIRS和二重感染（4） 維持胃腸功能，H2阻滯劑盡量避免使用（5） 營養(yǎng)支持，增強免疫力、抵抗