胸痛臨床診療指南

1、胸痛臨床診療指南【概述】胸痛是主觀感覺胸部刺痛、銳痛、鈍痛、悶痛或有東西壓迫而表現(xiàn)緊悶壓迫 感，喘不過氣。常伴有緊張、焦慮、恐懼感,是臨床常見急診癥狀之一。因為胸痛發(fā)生機制復雜，可能不是一種疾病。因為真正的心臟病不一定表現(xiàn)典 型胸痛，而非心因性胸痛也會表現(xiàn)為像心臟的問題。為此作為急診醫(yī)師要認真對待 胸痛、仔細評估、進一步觀察治療，以減少危及生命的胸痛疾病的漏診誤診?！九R 床表現(xiàn)】嚴重威脅生命的胸痛常見于:急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬 高型心梗、非ST段抬高型心梗)；急性心包填塞;主動脈夾層;上腹部腹主動 脈瘤破裂;急性肺動脈栓塞;張力性氣胸。這些疾病的共同特征:發(fā)病突然、朐痛劇烈(

2、有糖尿病者可為無痛性，但伴有呼 吸困難)、大汗、惡心嘔吐、脈搏快或慢、血壓升高或降低、呼吸窘迫感呼吸困難 志不清、煩躁不安、恐懼、面色蒼白、皮膚濕冷、少尿。初發(fā)胸痛如果沒有上述生 命體征變化,心電圖檢查亦正常者也應給以足夠的重視，因為新發(fā)心絞痛可以沒有任 何生命體征變化，在心電圖檢查正常情況下，突然發(fā)生心性猝死。胸主動脈夾層:胸痛突然發(fā)生呈撕裂樣疼痛，伴有暈厥出汗惡心嘔吐焦慮不 安伴血壓高或低,如發(fā)現(xiàn)脈搏缺失或異常腫塊，要做尿潛血試驗，有利于發(fā)現(xiàn)主動脈 瘤或夾層，床旁X線胸片，患者病情穩(wěn)定做胸腹部CT如有指征做盆腔CT。(2 )張力性氣胸:在用力后突發(fā)劇烈胸痛，發(fā)病局限于患側，呈刀割或針刺樣疼

3、 痛，伴呼吸困難或窘迫，大汗，查體可見患者胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音多消 失，氣管向健側移位,心率、呼吸快，頸靜脈怒張，血壓下降或休克,胸片可確定診 斷。心包填塞:典型為胸痛偶可有上腹痛，類似急腹癥，臥位加劇，坐位前傾減輕, 伴呼吸困難，呼吸快而淺，大汗，頸靜脈怒張，血壓低或休克.脈壓減小或奇脈,心音遙 遠,心電圖示低電壓或ST段凹面向上抬高，或心電交替，胸片無幫助，無肺水腫。確 診最佳途徑是床旁急診超聲檢查，在極度危險病例心包穿刺可獨立確診并治療心包 填塞。肺動脈栓塞:胸痛伴呼吸困難及氣短、暈厥等休克表現(xiàn)，尤其伴有單側或雙 側不對稱性下肢腫脹、疼痛等癥狀,心電圖有右束支阻滯或S1QII

4、ITIII改變，X線胸 片示肺紋理稀疏,肺野局部浸潤性陰影，肺不張;動脈血氣、低氧血癥、過度換氣、 血漿D-二聚體升高,心臟超聲示肺動脈壓高或右心負荷過重，放射核素肺通氣/灌注 掃描，螺旋CT和磁共振顯像和肺動脈造影可確診。心肌梗死伴心源性休克:胸痛伴呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、頸靜脈怒張、血 壓下降常見,如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg,煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈 速快，大汗，尿量少20ml/小時，神志淡漠等,心電圖有典型心肌梗死圖形及心肌酶學 變化(CKMB、肌鈣蛋白I升高)，即可確診。非威脅生命但較重的胸痛二尖瓣脫垂:此種胸痛特征是反復非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀 喇音，常伴有

5、胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常,心臟超聲確診。主動脈瓣狹窄和反流，典型表現(xiàn)三聯(lián)征:心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動脈瓣狹窄在右側第2肋間隙聽到遞增一遞減型收縮期雜音。主動脈瓣反流則 是高調，吹風樣遞減的舒張期雜音，猝死的危險性高，超聲心動圖可以確定診斷。胸膜炎與胸膜痛:年輕人居多,發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關，胸痛 多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。肺部炎癥:有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時加劇，肺部 聽診有支氣管呼吸音及羅音，自細胞增多，胸片可見片狀致密影，即可確診。縱隔氣腫:胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射,伴有呼吸困難，發(fā)紺

6、，頸、前胸甚 至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感,X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。食管疾病:食管疾病例如食管炎，痙攣，功能失調和胃食管反流。食管源性 胸痛的特征表現(xiàn)為:疼痛為燒灼性，常向胸骨放射,平躺加重而坐位緩解,吞咽可誘發(fā), 并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個小時，休息含硝酸甘油可以緩解并不能作為診 斷目的而使用。在確定食管疾病致胸痛之前，必須明確地排除心臟疾病，因為心臟疾 病更危險。確診有賴內鏡、造影、食管測壓和pH測定。食管穿孔:食管破裂的特征是極度嚴重胸骨后疼痛，吞咽或呼吸加重，疼痛 伴有胸片示縱隔氣腫、氣胸、肺炎或胸腔積液皮下組織有氣體，近期有劇烈惡心嘔 吐或內鏡檢查病史，食管造影或

7、食管鏡即可確診。神經疾病胸痛:見于頸、胸椎骨質增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤 壓迫神經根.呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部,活動頸肩部深吸氣或打噴嚏 及久臥加重,不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。帶狀皰疹呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診 斷,但若胸痛局限于單側，不超過中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺減退可提示本病。(9) 肌肉、骨骼病引起的胸痛:如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質 炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點是局限、持續(xù)、部位確切， 隨呼吸及身體活動加重。(10)精神性胸痛:表現(xiàn)多樣，易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示 具

8、體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣,但必須排除器質性疾病后方可確診。【診斷要 點】危重指征胸痛患者凡表現(xiàn)面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異 常,不論病因如何均屬危急狀態(tài)。均需立即吸氧,心電監(jiān)護，開放靜脈。起病急驟患者起病后迅速達到高峰，持續(xù)性胸痛，往往提示胸腔臟器破裂，如 主動脈夾層動脈瘤，氣胸，食管破裂。胸痛伴有血流動力學異常低血壓和(或)頸靜脈怒張，提示致命性胸痛，如心 包填塞，張力性氣胸，急性心肌梗死，巨大肺動脈栓塞，主動脈夾層動脈瘤，主動脈瘤 破裂，急性心力衰竭及大量心包積液。胸痛伴有呼吸困難見于氣胸，縱隔氣腫，胸膜炎,肺栓塞，肺動脈高壓,心肌梗 死,主動脈瓣病變，肺炎等。胸痛伴有

9、腰背痛見于腹腰臟器疾病及主動脈夾層。胸痛伴有吸氣加重應考慮胸膜痛,胸膜炎，肺炎，肺梗死，氣胸，縱隔氣腫，食 管穿孔,心包炎也有類似疼痛，偶見心肌梗死。胸痛伴吞咽加重考慮食管、縱隔及心包疾病。胸痛伴深吸氣打噴嚏加重應考慮胸椎病變。胸痛伴特定體位緩解心包炎-坐位及前傾位;二尖瓣脫垂-平臥位;肥厚性心 肌病-蹲位;食管裂孔疝-立位。首次發(fā)病應考慮急性心肌梗死，主動脈夾層動脈瘤，肺栓塞，氣胸，食管破 裂?！局委煼桨概c原則】臥位、制動、保持安靜，必要時用鎮(zhèn)靜劑、吸氧。心電監(jiān)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度。抽血查血常規(guī)、血生化、心肌酶學:肌鈣蛋白I、CKMB及血氣分析。心電圖、床旁X線胸片，必要時查超聲心

10、動圖及CT。建立靜脈通道輸生理鹽水或乳酸林格液以保持靜脈通道。低血壓者在2030分鐘內輸入300500ml液體以擴容，如無效果，無心力衰 竭即可重復上述劑量。在液體復蘇基礎上血壓仍未升高，可用多巴胺升壓。疼痛伴呼吸困難:可5lO分鐘靜脈給嗎啡24mg,對嗎啡有禁忌證者可用 芬太尼止痛。嚴重心動過緩(180次/分)控制心率心律。床旁放置心電除顫儀。請相關科室會診?！咀⒁馐马棥繉π赝淳驮\患者要嚴謹認真對待，不得有半點馬虎大意。特別是對經過一系列心電圖、心肌酶、胸片、B超等檢查仍不能明確診斷 者，一定要留觀，反復評估。對新發(fā)生的胸痛,特別是第一次發(fā)生胸痛的男性年齡3050歲患者，更應引 起注意，即使心肌酶心電圖正常者也應重視，因為此類新發(fā)生心絞痛更易發(fā)生心源性 猝死。經過一系列檢查仍不能明確診斷者，應及時請相關專業(yè)科室會診。對即刻威脅生命胸痛，血流動力學不穩(wěn)定者，一