老年人腎臟解剖生理學特點與慢性腎疾病

1、老年人腎臟解剖生理學特點與慢性腎疾病解放軍總醫(yī)院老年腎內科 程慶礫2021,12,天津中國人口年齡結構2007年度0-14歲： 19.4%15-59歲： 69% 60歲或以上：11.6% ，其中65歲或以上：8.1%10年中我國老年人口增長5000萬，現(xiàn)正以年均近1000萬人的增幅“跑步前進2021年，中國老年人口總數(shù)達億，占總人口的12%中國老年人口的變遷腎臟大體解剖結構的老年改變兩腎的平均重量: 正常成人 230-300g 40歲以后，腎臟的重量開始逐漸減輕，體積縮小60-69歲 190-260g70-79歲 180-230g80歲以上 150-210g70-80歲時，腎臟重量下降約20%

2、-30% 總體積也下降了20%左右 腎臟的長徑平均縮短2cm 腎體積減少主要與腎皮質變薄有關腎臟功能的老年改變隨著年齡的增加，腎臟血漿流量(renal plasma flow, RPF)開始減少RPF從40歲以后約每10年下降10%至90歲時，RPF僅只有青年人的一半 腎小球的老年改變隨著年齡的增加，完整和正常的腎小球數(shù)目進行性減少 正常成人每側腎臟的腎小球數(shù):33萬-110萬個 25%的人群低于每腎50萬個 25%的人群那么高于74萬個腎小球數(shù)與出生時體重明顯相關: 出生時體重每增加1kg可多出257,426個腎小球腎小球數(shù)與病人對高血壓和腎臟疾病的易感性明顯相關出生時低體重的老年人腎臟的老

3、化改變可能更明顯腎小球的老年改變腎小球體積與腎小球數(shù)目呈現(xiàn)明顯的負相關關系我院尸檢資料說明老年人硬化腎小球數(shù)與代償肥大的腎小球數(shù)相平行，且硬化腎小球的百分數(shù)越大,代償肥大的腎小球也越多出現(xiàn)腎小球系膜硬化，系膜區(qū)面積增寬人體40歲左右時，系膜區(qū)面積僅占腎小球面積的8%，到70歲時，此比例上升至12%腎小球的老年改變 隨年齡增加，硬化性腎小球數(shù)(腎皮質外帶)逐漸增多 正常成人30歲后 25%腎小球硬化的比例(%)=(年齡/2)-10%腎內血管狹窄和動脈粥樣硬化程度與腎小球硬化呈正相關關系出現(xiàn)腎小球毛細血管基底膜局灶或彌漫的分層、增厚等腎小球功能的老年改變40歲以后，腎小球濾過率GFR每10年減少8

4、-10ml/min Baltimore縱向調查： 20年內，1/3的人群GFR并無隨齡變化，1/3的人那么隨齡出現(xiàn)GFR加速惡化，其主要與平均動脈壓的升高明顯相關GFR隨齡減退在臨床上無任何表現(xiàn)，除非其他急性或慢性腎臟疾病進一步損害GFR。老年人肌肉組織明顯減少，內源性肌酐產生減少，腎小管分泌肌酐代償增多，故隨齡增加的GFR降低，血清肌酐值不會明顯升高。老年患者中估計GRF采用一些基于年齡、體重等因素校正血清肌酐的推算公式比單純采用24小時肌酐去除率的測定更為可靠 如Cockcroft-Gault公式以及MDRD公式等，但是否適用于中國人群尚待證實 腎小管間質結構的老年改變 腎小管的數(shù)量和體積

5、隨著年齡的增加逐漸減少 40歲以后，功能性腎小管組織也按照1%/年的速度遞減，近曲腎小管的體積也明顯縮小腎小管尤其是遠曲小管的長度變短，出現(xiàn)管腔擴張、憩室和囊腫腎小管萎縮，腎小管上皮細胞出現(xiàn)凋亡和空泡樣變性腎間質體積明顯增加和間質纖維化逐漸明顯，并偶見炎細胞浸潤腎小管間質功能的老年改變鈉的吸收和排泄障礙 易造成機體的鈉平衡失調水及滲透壓平衡功能損害，尿液濃縮稀釋功能障礙 容易造成血容量缺乏和脫水狀況腎小管排酸、重吸收和重新合成碳酸氫根的功能損害 可能引起代謝性酸中毒腎小管對各種物質轉運的儲藏功能降低 引起鈣、磷代謝失衡，影響某些藥物的代謝等腎小管間質產生激素類功能損傷 腎素血管緊張素、前列腺素

6、、激肽類物質、1，25二羥維生素D3及紅細胞生成素等合成，影響抗利尿激素和利鈉因子的反響性。 腎血管結構的老年改變腎小球出入球小動脈的透明樣變性：血管壁失去結構、透明增厚和管腔狹窄腎直小動脈、弓型動脈、小葉間動脈硬化，即血管壁的膠原纖維和彈力纖維增多、內膜向心性、分層樣增厚“洋蔥皮樣改變葉間動脈可以出現(xiàn)內膜增殖性硬化、肌纖維母細胞增生、內膜增厚、管腔和狹窄腎動脈可以出現(xiàn)粥樣硬化改變，管壁上可以有脂質沉積或出現(xiàn)泡沫細胞 全國老齡工作委員會2006 1999 中國已進入老齡化社會7% 2021 老年人口達 億17.2%) 超過 億30以上高齡增加了慢性腎臟病發(fā)病率 65歲以上老年人CKD年發(fā)病率

7、英國:350/百萬人口 美國:1200/百萬人口 顯著高于普通人群發(fā)病率 BMJ2006, 332:563-564 中國北京65歲以上老人40% Stage 1GFR 90 ml/min/1.73m2 but Hematuria/ProteinuriaStage 2GFR 60-89 ml/min/1.73m2 but Hematuria/ProteinuriaStage 3GFR 30-59 ml/min/1.73m2Stage 4GFR 15-29 ml/min/1.73m2Stage 5GFR 15ml/min/1.73m2 or on RRTNKF AJKD 2002: 39;supp

8、 1: S1-S266慢性腎臟疾病Chronic Kidney Disease, CKD腎臟損傷血、尿成分異常、或影像學檢查異常、或病理學檢查異常3個月，有或無腎小球濾過率GFR異常GFR60ml/min2 3個月，有或無腎臟損傷證據(jù) 國內CKD的發(fā)病率調查北京13925 例發(fā)病率 13.0%知曉率 8.7%廣州6311例發(fā)病率 12.1%知曉率 9.6%Am J Kidney Dis, 2021, 51: 373-384Nephrol Dial Transplant,2021,24: 12051212Nephrol Dial Transplant,2021,24: 21172123上海259

9、6例發(fā)病率 11.8%知曉率 8.2%Lancet,2021,371:2173-2182臺灣地區(qū)成人CKD的發(fā)病率及分期462,293例Lancet,2021,371:2173-2182臺灣地區(qū)成人CKD發(fā)病的年齡分布老年常見的慢性腎臟病 原發(fā)性腎小球腎炎 糖尿病腎病 缺血性腎病 心腎交集性腎病 幾個值得注意的問題老年患者最常見的病理診斷膜性腎病 28%系膜增殖性腎炎 24%新月體性腎炎 13%微小病變性腎病 10%局灶節(jié)段性腎小球硬化 9%膜增殖性腎小球腎炎 8%與年青人比較，老年患者的膜性腎病、新月體性腎炎的發(fā)生率要高出2-4倍，IgA腎病和微小病變性腎病那么明顯較低。淀粉樣變糖尿病腎小球

10、硬化膜增殖性腎小球腎炎增殖性腎小球腎炎微小病變性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病一、原發(fā)性 腎小球疾病老年膜性腎病可能與腫瘤有關( 約10%左右)，需要認真尋找和鑒別其根底疾病，但是多數(shù)情況下，老年人膜性腎病的預后與年青人沒有顯著的差異老年人微小病變性腎病對激素治療的反響較慢，但是預后較好老年人局灶節(jié)段性腎小球硬化的預后與年青人也根本相似，但對治療的副作用會更敏感老年人新月體性腎炎的預后比年青人要惡劣老年患者的急性增殖性腎炎伴發(fā)容量負荷過重以及心功能衰竭的比例較年青人要高得多USRDS 2002二、糖尿病腎病CKD的病因Diabetes Care, 2021,31:1337-1342CKD發(fā)病

11、的相關因素比較老年CKD的病因 美國老年病房住院的患者 伴血肌酐或尿素氮的增高 4.5%-8.3% 其中腎實質性疾病 30%-40% 一項對467例美國老年CKD病因的調查發(fā)現(xiàn)： 腎硬化 46.5% 糖尿病腎病 26.8% 腎小管間質疾病 9.6% 腎小球疾病 8.6% 梗阻性腎病 7.2%CKD的病因0102030405060原因不明其它尿道疾病多囊腎腎炎高血壓糖尿病美國中國 中國人 白人* 黑人 * 西班牙裔*調查總數(shù) 13626 9006 3447 4626男：女 :1超重% 糖尿病% 高血壓% 吸煙% 白蛋白尿CRI% CKD% Nephrol Dial Transplant, 202

12、1, 24: 12201226CKD發(fā)病相關因素的種族差異*National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)1999-2006糖尿病患者人數(shù)最多的三個國家Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431糖尿病人數(shù) 百萬高熱量高脂肪食物的攝取)老年人群的增多低體力活動的生活習慣 (看電視, 上網)糖尿病增多的原因糖尿病基底膜增厚、蛋白尿 腎衰竭 (leading cause of mortality in DM)病理:彌漫性全球性基底膜增厚結節(jié)性硬化 (K-W)動脈硬化血漿蛋白滴改變臨床: 蛋白尿 (in

13、50% diabetics) 終末期腎病(30%)糖尿病性腎小球硬化癥Diabetes Care, 2006,29:1560-1566糖尿病相關的腎臟疾病腎內阻力指數(shù)糖尿病腎病Diabetic KidneyDisease,DKD2007年NKF在K/DOQI將糖尿病導致的CKD命名為DKD 糖尿病腎臟疾病diabetic kidney disease, DKD 糖尿病腎小球病diabetic glomerulopathy, DG 使用DKD作為糖尿病所致腎臟疾病的推論性診斷術語糖尿病患者的CKD可能是DKD，也可能不是DKD多數(shù)情況下仔細篩查糖尿病患者可以發(fā)現(xiàn)糖尿病腎小球病變的高?；颊?，無需行

14、腎活檢Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182危險因素控制目標治療方案高血糖HbA1c6.5-7%胰島素/口服降糖藥/生活方式調整高血壓收縮壓125mmHg舒張壓 75mmHgACEI/ARB/非二氫吡啶類鈣拮抗劑/受體阻滯劑/生活方式調整:低鹽、鍛煉血脂異常LDL115mg/Dl他汀類、貝特類（腎功能衰竭時慎用）蛋白尿微量白蛋白篩查/三級預防ACEI/ARB、控制蛋白攝入高蛋白飲食65歲無病癥人群中: 6.8% 冠脈造影“順路檢查發(fā)現(xiàn)：28% 外周血管疾病造影檢出：50% 腎移植術后：10% 腎血管性高血壓占全部高血壓患者的1%-5% 晚期腎功能不

15、全者15% -20%由腎動脈狹窄所致RAS引起ESRD的年增長率最高5.4%8.3%12.3%百分比Fatica RA. Am J Kidney Dis 2001注：數(shù)據(jù)來自USRDS對1991-1997年間446,457名ESRD患者的調查腎動脈狹窄的病因腎動脈粥樣硬化(Atherosclerosis, 7090)肌纖維發(fā)育不良(Fibromuscular dysplasia,18)多發(fā)性大動脈炎(Takayasuarteritis,10)少見為腎動脈瘤、腎動脈栓塞、腎動脈損傷、腹部腫瘤壓迫,等。肌纖維發(fā)育不良粥樣硬化性腎動脈狹窄粥樣硬化性腎動脈狹窄正常情況單側RAS雙側RASARASARA

16、S常見的臨床診斷線索高血壓：50歲后發(fā)生的高血壓，特別是無家族史者先前血壓控制良好者出現(xiàn)中重度高血壓3種以上降壓藥足量正規(guī)治療難以控制的高血壓使用利尿劑后血壓反而升高腹部血管雜音雙側腎臟大小不一致兩腎長徑相差腎功能損害：不能解釋的腎功能惡化，可有或無高血壓應用ACEIs后出現(xiàn)急性腎衰竭Circulation,2006,113:e463-e654腎血管彩色多普勒超聲螺旋CT血管造影CTA)磁共振血管造影MRA腎動脈造影卡托普利腎動態(tài)顯像 腎血管彩色多普勒超聲形態(tài)功能腎動脈狹窄的檢查方法腎動脈狹窄診斷成立的篩查方法多普勒超聲(證據(jù):I-B)CTA(腎功能正常,證據(jù):I-B )MRA (證據(jù):I-B

17、)血管造影術臨床高度疑心,非侵入性檢查不能確診的情況下,證據(jù):I-B)Circulation,2006,113:e463-e654ACEI腎臟閃爍成像術(證據(jù):III-C)選擇性的腎血管腎素檢測(證據(jù):III-B)血漿腎素活性(證據(jù): III-B)開博通實驗(服藥后測腎素活性,證據(jù):III-B)推 薦不推薦Clin J Am Soc Nephrol 1: 172181, 2006無法解釋的氮質血癥+高血壓腎血管疾?。縂FR50ml/min影像學檢查(MRA/造影)篩查*(ACEI腎動態(tài)顯像或多普勒超聲）+-+-藥物治療藥物治療RI0.8藥物治療0.8介入治療腎血管疾病的診治途徑 控制血壓 糾正

18、脂質代謝紊亂 抗凝、抗血小板聚集 控制血糖，等ARAS的治療原那么 解除腎動脈狹窄 重建腎血管 恢復腎血流量手術和介入治療藥物治療Circulation. 2007;115:271-276藥物治療的目標危險因素 治療藥物 治療目標高血壓 ACEI/ARB BP140/90mmHg 注意血鉀和肌酐 BP130/80mmHg(伴糖尿病或蛋白尿 鈣離子拮抗劑 受體阻滯劑血脂 他汀類 LDL100mg/dl糖尿病 HgbA1C60歲種族糖尿病心血管疾病如高血壓其他免疫性疾病如SLE感染全身或泌尿系感染腎臟梗阻、腎實質減少CKD家族史使用某些藥物NSAIDs出生時低體重某些化學藥物和環(huán)境低收入低教育水平

19、年齡性別糖尿病心血管病家族史 高血壓血脂紊亂吸煙活動量少左心室肥大危險因素Southern Med J, 2021,101:1001CVD蛋白尿貧血鈣磷代謝紊亂炎癥氧化應激營養(yǎng)不良高同型半胱氨酸CKDCirculation,2003,108:2154慢性急性心-腎腎-心Blood Purif, 2021;27:114126系統(tǒng)性病變心腎綜合征Blood Purif, 2021;27:114126J Am Coll Cardiol, 2021, 52:1527-39心腎綜合征I型又稱急性心-腎綜合征，是指心臟功能的急驟惡化，如心源性休克或急性心衰(AHF)等為起始原因引起的急性腎損傷(AKI)心

20、腎綜合征V型是指因為其他系統(tǒng)病變同時引起的AKI和AHF，如敗血癥休克引起的心腎衰竭等。 心腎綜合征IV型慢性腎-心綜合征: 慢性原發(fā)性腎臟疾病導致心功能減退、左心室 肥厚、左心室舒張功能減退和/或不良心血管事件增加心腎綜合征II型慢性CRS：慢性心臟功能不全使慢性腎臟病進行性惡化(25%)。年齡、高血壓、糖尿病和急性冠脈綜合征是II型CRS的獨立危險因素心腎綜合征 III型，又稱急性腎-心綜合征，是指原發(fā)于腎臟病變如AKI、缺血病變、腎小球腎炎等引起急性腎衰竭而導致的急性心功能損傷如AHF、心律失常和心肌缺血等病變 危險因素控 制 目 標蛋白尿0.5g/d高血壓130/80mmHg高血糖Hb

21、AC17.0%高血脂LDL100mg/dl,TG35g/L鈣磷代謝P 2.7-4.6mg/dl, iPTH 3570pg/mlCKD的危險因素的控制目標五、老年慢性腎臟病 治療中值得注意 的幾個問題CKD血壓達標的問題2021中國高血壓控制現(xiàn)狀調查22個城市，100家醫(yī)院，5000余例患者總達標率31.1%，其中： 心內科 41.1% 腎病科 26.4% 內分泌科 20.5% 全科 57.0%140/90130/80糖尿病45.5%14.9%慢性腎臟病34.9%13.2%會議記錄資料ONTARGET研究R(n=8576)%R+ T (n=8502)%R+T vs. R RR (95% CI)P

22、 值任何腎功能損害*10.0413.351.33 (1.22-1.45)5.5mmol/L3.325.671.71 (1.48-1.98)0.0001SAE腎衰0.280.642.27 (1.40-3.67)0.0006需要透析0.550.781.42 (0.98-2.06)0.066腎功能損害后死亡1.842.211.20 (0.97-1.48)0.087 2年隨訪時，白蛋白/肌酐比值與基線相比呈明顯上升趨勢，雷米普利 (10mg/d)與替米沙坦(80mg/d)聯(lián)合使用組上升的幅度最小，替米沙坦單用組次之，雷米普利單用組最大，就蛋白尿而言，聯(lián)合治療或替米沙坦單用似乎更好。但3組患者主要心血管

23、事件包括心血管死亡、心肌梗死、腦卒中與心力衰竭的發(fā)生率卻非常接近(16.3% 對16.7% 對16.5%)，無顯著差異。ONTARGET試驗的腎臟結論不宜盲目推廣至整個CKD患者群可能有不少腎動脈粥樣硬化伴腎動脈狹窄患者存在，聯(lián)合治療組尿白蛋白排泄減少更顯著，但到達腎臟終點患者數(shù)急性腎損傷和透析的比例卻增加了聯(lián)合治療組比雷米普利更多地降低了系統(tǒng)血壓，故能更有效地減少腎小球內壓、灌注及濾過，使尿白蛋白排泄減少，但是過低的血壓又加重了腎損傷，所以最后到達腎臟主要終點的患者反而增加在應用較大劑量ARB和(或)ACEI治療CKD時要注意不宜過度降低血壓，低血壓可以誘發(fā)急性心腦血管，并可以造成急性腎損傷

24、乃至急性腎衰竭中華腎臟病雜志.2021(25):331-3342021 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in AdultsJ Am Coll Cardiol, 2021,53:e1-e90對無蛋白尿、心衰的CVD患者替米沙坦對腎臟終點的影響并不明顯Ann Intern Med, 2021,151:1-105927cases,630 centers in 40 countries,Randomized tri

25、al.控制高血壓的個體化治療CKD患者不同亞群和不同個體其治療方案均可能不同 不同年齡，不同種族 不同GFR水平，不同并發(fā)癥 不同的療效反響與不良反響等血壓的靶目標也有所不同 CKD患者1-4期靶目標為130/80mmHg CKD5期患者靶目標為140/90mmHg 老年患者、急性腦血管病變靶目標放寬至160/90mmHg控制蛋白尿的個體化治療蛋白尿的程度與CKD患者腎功能損害進展快慢及長期存活率密切相關蛋白尿的原因各種各樣，蛋白尿的性質、程度也各不相同，因此治療方案一定也有明顯不同。對高血壓、糖尿病患者蛋白尿的治療，與原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎患者蛋白尿有很大不同治療目標和用藥 臨床上應該注意C

26、KD的實際意義70歲以上老年人，幾乎一半都是“CKD患者“，這些CKD患者“85%無蛋白尿 應用ACEI/ARBs目的之一是減輕蛋白尿 這對大多數(shù)老年“CKD患者實際上無的放矢ACEI/ARBs延緩老年人CKD進展尚缺乏證據(jù)RAS抑制劑的個體化治療ACEI/ARB降壓作用外，還有獨特的減低高濾過、減輕蛋白尿等作用，對大多數(shù)CKD患者都很適用。但對“腎小球低濾過患者，那么可能造成腎功能受損 明顯血容量缺乏或利尿劑應用過多 腎動脈狹窄 明顯左心衰竭 同時應用NSAID等收縮腎內血管的藥物限制蛋白飲食的問題正常健康成人蛋白質需要量中等活動，消耗足夠熱量，需蛋白質最高值為，M+2SD，此值為“平安水平

27、WHO用氮平衡測定超過此量的蛋白質只產生代謝廢物必須由腎臟排泄 LPD對CKD的益處改善腎臟血流動力學促進蛋白質合成代謝減少蛋白尿改善局部RAS防止產生過量ROS增加RASB的降蛋白尿作用減少代謝性酸中毒糾正胰島素抵抗和脂質代謝異常改善消化道病癥糾正甲狀旁腺功能亢進防止鹽攝入過多的有害效應CKD過程中自發(fā)的飲食攝入情況自發(fā)的蛋白質攝入自發(fā)的能量攝入減少60 ml/min30 ml/minN Engl J Med 1999; 341(15): 10971105營養(yǎng)不良的危害低BMI與高BMI均增加全因死亡率CKD病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率 透析前病人 40-80% 血液透析病人 10-70% 腹膜透析

28、病人 18-51% 增加住院率，延長住院時間 臨床預后差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴重而多發(fā) 腎功能惡化進展加速，生存期縮短。血清白蛋白每 降低1g，死亡率升高6% 伴隨營養(yǎng)不良的患者進入透析后，死亡率比營養(yǎng)狀 況良好的患者會明顯增高營養(yǎng)不良的危害8g/個(m)各種熟肉 26-28g/100g酸奶4g/100g奶酪20g/100g各種畜、禽肉18-20g/100g各種魚蝦類10-12g/100g牛奶3g/100g豆腐6-9g/100g米、面粉等2g/100g黃豆 26-28g/100g其他豆類 6-8g/100g各種食物的蛋白含量LPD +復方-酮酸延緩CKD的進展CKD營養(yǎng)不良CKD加重LPD延緩CKD進展復方-酮酸僅LPD高蛋白質飲食補充人體所必需的氨基酸，糾正必需和非必需氨基酸比例失調。改善氨基酸的代謝，增加尿素的再利用，增加血漿中蛋白質含量，降低血中尿素氮。 類 別分 期蛋 白(g/kg/d)酮 酸(g/kg/d)熱 量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD 1,2期0.8/30-35維生素葉酸 磷800mg/dCKD 3期 GFR60ml