完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療中央財(cái)政補(bǔ)貼政策的建議

1、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療中央財(cái)政補(bǔ)貼政策的建議一、中央財(cái)政補(bǔ)貼是新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行的原動(dòng)力和基本保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。目的是幫助農(nóng)民減輕因患重大疾病而帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少農(nóng)村居民因病致貧和因病返貧現(xiàn)象。為落實(shí)該制度，“新農(nóng)合”制度經(jīng)歷了試點(diǎn)啟動(dòng)階段（20032004年）、擴(kuò)大試點(diǎn)階段（20052007年）和全面實(shí)施階段（2008年起）。“新農(nóng)合”籌資標(biāo)準(zhǔn)由試點(diǎn)啟動(dòng)階段的每人每年不低于30元（各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于20元。其中，中央財(cái)政補(bǔ)貼10元，個(gè)人籌資10元），提高到擴(kuò)大

2、試點(diǎn)階段的每人每年不低于50元（各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于40元。其中，中央財(cái)政補(bǔ)貼20元，個(gè)人籌資10元），再到全面實(shí)施階段的每人每年不低于100元（各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于80元。其中，中央財(cái)政補(bǔ)貼40元，個(gè)人籌資20元）。12010年開始，“新農(nóng)合”籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步提高為每人每年不低于150元（各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于120元。其中，中央財(cái)政補(bǔ)貼60元，個(gè)人籌資30元）。2截至2009年底，“新農(nóng)合”制度實(shí)施成效顯著。（見表1） 從上表可知，各項(xiàng)指標(biāo)都是動(dòng)態(tài)增加，說明“新農(nóng)合”制度順應(yīng)民意，符合農(nóng)村居民的需求。在“新農(nóng)合”制度中，籌資總額是關(guān)鍵。只有“新農(nóng)合”基金的不斷增加，基金支出額才能相應(yīng)增加

3、，受益面才能不斷擴(kuò)大?！靶罗r(nóng)合”基金持續(xù)增加的原因，主要是財(cái)政補(bǔ)貼的不斷增加。從財(cái)政補(bǔ)貼占“新農(nóng)合”籌措資金比例來看，試點(diǎn)啟動(dòng)階段各級財(cái)政補(bǔ)貼占66.67，擴(kuò)大試點(diǎn)階段和全面實(shí)施階段都是80。按新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的規(guī)定，“新農(nóng)合”基金來源包括農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)收入、農(nóng)村醫(yī)療救助資助收入、集體扶持收入、地方及中央財(cái)政補(bǔ)貼收入、利息收入和其他收入等。從基金結(jié)構(gòu)特點(diǎn)上看，不同區(qū)域因經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，基金構(gòu)成也不相同，所差的就是集體扶持收入數(shù)額存在差別，富裕地區(qū)的集體扶持收入要比其他地區(qū)多。但從全國角度看，“農(nóng)民地方財(cái)政中央財(cái)政”三方的資金構(gòu)成仍是主流。并且前部分資金都是后部分資金補(bǔ)貼的前提和

4、依據(jù)，即所謂的“倒籌資”?？梢哉f，“新農(nóng)合”基金絕大部分是由中央財(cái)政和地方財(cái)政補(bǔ)貼構(gòu)成。從2005年起，財(cái)政補(bǔ)貼比例不斷提升，已占整個(gè)基金的80，一些富裕省份，地方財(cái)政轉(zhuǎn)移支付比例更高。3若從2005年起，財(cái)政補(bǔ)貼比例按80計(jì)算，20052008年“新農(nóng)合”當(dāng)年籌資總額中，各級財(cái)政補(bǔ)貼分別為60.32億元、170.88億元、342.4億元和628億元，各級財(cái)政補(bǔ)貼逐年增加。若再進(jìn)一步分析“新農(nóng)合”財(cái)政補(bǔ)貼結(jié)構(gòu)，包括中央財(cái)政補(bǔ)貼和地方財(cái)政補(bǔ)貼兩部分，且這兩部分補(bǔ)貼都在增加，其中中央財(cái)政補(bǔ)貼占一半（自“新農(nóng)合”制度實(shí)施的第一階段起至今，中央財(cái)政和地方財(cái)政各為50，只是規(guī)定地方財(cái)政不低于50）。按這

5、一比例計(jì)算，20052008年中央財(cái)政補(bǔ)貼分別為30.16億元、85.44億元、171.2億元和314億元?？梢哉f“新農(nóng)合”制度惠及農(nóng)村居民成效顯著。但從中央財(cái)政補(bǔ)貼效應(yīng)上看，尚有較大提升空間。目前，中央財(cái)政補(bǔ)貼結(jié)構(gòu)和補(bǔ)貼額度的不同區(qū)域分布弱化了財(cái)政補(bǔ)貼功能，直接沖減“新農(nóng)合”制度的初始目的。二、“新農(nóng)合”中央財(cái)政補(bǔ)貼政策運(yùn)行中存在的缺陷（一）中央財(cái)政補(bǔ)貼存在“從富效應(yīng)”本文以2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中的“2008年各地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況”所列資料進(jìn)行分類整理，以東部（遼寧省、北京市、天津市、河北省、上海市、江蘇省、浙江省、福建省、山東省、廣東省、海南省）11個(gè)省份、中部（吉林省、黑龍江省

6、、山西省、安徽省、江西省、河南省、湖北省、湖南?。?個(gè)省份、西部（內(nèi)蒙古自治區(qū)、廣西壯族自治區(qū)、重慶市、四川省、貴州省、云南省、西藏自治區(qū)、陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)）12個(gè)省份（下同）作為樣本考察，分別計(jì)算2008年度東部、中部和西部的財(cái)政補(bǔ)貼額度（包括各級財(cái)政補(bǔ)貼額度）和人均財(cái)政補(bǔ)貼額度（見表2）。“新農(nóng)合”制度的初始目的是通過政府補(bǔ)貼為農(nóng)民提供醫(yī)療救助。按理說，應(yīng)是收入越低的區(qū)域，補(bǔ)貼越多。但表2數(shù)據(jù)表明，“新農(nóng)合”財(cái)政補(bǔ)貼存在“從富效應(yīng)”。從中央財(cái)政補(bǔ)貼數(shù)額上看，2008年度東部地區(qū)中部地區(qū)西部地區(qū)；從人均補(bǔ)貼額來看，2008年度東部地區(qū)中部地區(qū)西部地區(qū)。

7、這形成了財(cái)政資金流向富裕區(qū)域農(nóng)民群體的補(bǔ)貼機(jī)制。問題是，不僅2008年度的中央財(cái)政補(bǔ)貼呈現(xiàn)這種趨勢，從各年度動(dòng)態(tài)指標(biāo)看，無論是各區(qū)域的中央財(cái)政補(bǔ)貼絕對數(shù)額，還是中央財(cái)政人均補(bǔ)貼相對額，都呈現(xiàn)這種趨勢，產(chǎn)生了富人越富越有保障、窮人越窮越無保障的尷尬局面。中央財(cái)政補(bǔ)貼偏離應(yīng)補(bǔ)助人群，變成一種從富補(bǔ)貼，違背財(cái)政補(bǔ)貼的公平性原則?！靶罗r(nóng)合”制度中的中央財(cái)政補(bǔ)貼結(jié)構(gòu)與我國農(nóng)村居民自東向西遞減的收入結(jié)構(gòu)正相反。以2008年為例，東部、中部、西部農(nóng)村居民人均收入分別7 238.7元、4 551.04元、3 481.25元，而同期“新農(nóng)合”中央財(cái)政補(bǔ)貼資金人均分別為44.265元、35.61元、35元。可見，

8、中央財(cái)政補(bǔ)貼明顯違背財(cái)政補(bǔ)貼公平性原則和補(bǔ)貼目的。（二）中央財(cái)政補(bǔ)貼與農(nóng)村居民醫(yī)療保障需求不對稱本文選用資金依存度系數(shù)反映各區(qū)域各級財(cái)政補(bǔ)貼，尤其是中央財(cái)政補(bǔ)貼與農(nóng)村居民純收入的關(guān)聯(lián)。一般情況下，農(nóng)村居民純收入越高的區(qū)域，對財(cái)政資金的依存度越小，尤其是對中央財(cái)政資金依存度越小。本文選取2007和2008年度各區(qū)域相關(guān)數(shù)據(jù)對財(cái)政補(bǔ)貼資金依存度系數(shù)進(jìn)行分析（見表3）。在表3中，中央財(cái)政人均補(bǔ)貼額度是依據(jù)表2中的計(jì)算方式計(jì)算而成，中央財(cái)政依存度系數(shù)是中央財(cái)政人均補(bǔ)貼額度與農(nóng)村居民人均純收入的比值。從結(jié)構(gòu)角度看，對財(cái)政補(bǔ)貼，尤其是中央財(cái)政補(bǔ)貼的依存度，東部的依存度中部依存度西部依存度，2007和200

9、8年度的依存度系數(shù)都體現(xiàn)這一特點(diǎn)。從財(cái)政補(bǔ)貼額度上看，急需財(cái)政資金補(bǔ)貼的區(qū)域，即依存度越高的區(qū)域，人均財(cái)政補(bǔ)貼的額度越少；而不依靠財(cái)政補(bǔ)貼的區(qū)域，即依存度低的區(qū)域，人均財(cái)政補(bǔ)貼的額度越多。可見，中央財(cái)政對“新農(nóng)合”補(bǔ)貼的結(jié)果與農(nóng)民的真正需求呈現(xiàn)非對稱性。中部和西部地區(qū)對財(cái)政資金依存度之所以較高，其原因在于東、中、西部的貧富程度不同，與東部相比，中部、西部少有鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等集體經(jīng)濟(jì)支撐，缺少用于追加“新農(nóng)合”基金的來源。所以，自東向西，區(qū)域逐漸趨窮，而趨窮程度與財(cái)政補(bǔ)貼依存度是高度正相關(guān)的。從理論上講，財(cái)政補(bǔ)貼與公共需求的滿足程度呈現(xiàn)正相關(guān)。越貧窮的區(qū)域，公共需求越多，且自身無力解決，越應(yīng)得到更多的

10、財(cái)政補(bǔ)貼，尤其是中央財(cái)政補(bǔ)貼。財(cái)政補(bǔ)貼效應(yīng)應(yīng)通過最大限度地滿足農(nóng)村居民，尤其是貧窮區(qū)域的農(nóng)村居民公共需求來體現(xiàn)。所以，優(yōu)化財(cái)政補(bǔ)貼結(jié)構(gòu)，改變財(cái)政補(bǔ)貼，尤其是中央財(cái)政補(bǔ)貼的“從富效應(yīng)”，充分發(fā)揮財(cái)政資源優(yōu)化配置功能是提升財(cái)政資源配置效率的關(guān)鍵。三、完善“新農(nóng)合”中央財(cái)政補(bǔ)貼政策的建議（一）改變中央財(cái)政資金的補(bǔ)貼結(jié)構(gòu)有學(xué)者結(jié)合我國不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，將農(nóng)村劃分為貧困型農(nóng)村、溫飽型農(nóng)村、富裕型農(nóng)村三種類型。4本文認(rèn)為，這種劃分標(biāo)準(zhǔn)可作為中央財(cái)政補(bǔ)貼區(qū)域分布的依據(jù)。因?yàn)檫@三種類型農(nóng)村的數(shù)量與所處的東部、中部、西部的區(qū)位是正相關(guān)的。從宏觀區(qū)位角度看，中央財(cái)政在“新農(nóng)合”中的支出應(yīng)與不同區(qū)位農(nóng)村居民純

11、收入逆相關(guān)。經(jīng)濟(jì)越富裕，中央財(cái)政的補(bǔ)貼應(yīng)越少。在具體執(zhí)行中，中央財(cái)政應(yīng)實(shí)行差額的財(cái)政補(bǔ)助。對西部地區(qū)，尤其是國家級貧困縣及貧困型農(nóng)村，采取免費(fèi)參合形式，由中央政府撥出?？钯Y助，代農(nóng)民個(gè)人交納人頭參合費(fèi)，農(nóng)民個(gè)人免費(fèi)參合，即采取“中央財(cái)政地方財(cái)政集體組織”籌資模式，從而確保貧困人口能真正享有基本醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)全員免費(fèi)參合，應(yīng)保盡保。對中部地區(qū)，鑒于溫飽型農(nóng)村居民較多，采取“農(nóng)村居民個(gè)人中央財(cái)政地方財(cái)政集體組織”籌資模式。對東部地區(qū)，由于富裕型農(nóng)村居民較多，應(yīng)采取“農(nóng)村居民個(gè)人地方財(cái)政集體組織”籌資模式。東部地區(qū)農(nóng)民收入高，集體經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，許多地區(qū)早在2006年，農(nóng)村合作醫(yī)療參保率就接近全面普及。5

12、如，浙江義烏等發(fā)達(dá)地區(qū)早在2000年就實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)相同標(biāo)準(zhǔn)的大病統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度。6與中部及西部區(qū)域相比，東部地區(qū)農(nóng)村居民富裕，對“新農(nóng)合”需求具有保障程度高、保障面廣等特點(diǎn)，能滿足最基本的醫(yī)療保障，加之集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，對中央財(cái)政資金依存度較低，中央財(cái)政沒必要介入。所以，對這一區(qū)域，建議取消中央財(cái)政補(bǔ)貼。所以，從中央財(cái)政補(bǔ)貼角度看，財(cái)政在不同區(qū)域要體現(xiàn)差異，真正實(shí)現(xiàn)不同區(qū)域的需求程度與財(cái)政補(bǔ)貼資金的高度相關(guān)。但任何地域都有特殊性，要對低保家庭、特困群體、五保戶、傷殘戶實(shí)施免費(fèi)參合，確有困難的，也可由中央財(cái)政補(bǔ)貼。（二）建立“新農(nóng)合”均衡補(bǔ)助金制度我國東、中、西部人均財(cái)政補(bǔ)貼存在重大差異，且自東

13、向西，對財(cái)政的依存度依次增強(qiáng)，往往越是貧困地區(qū)，農(nóng)民人口比重大，政府財(cái)力越困難，籌資壓力越大；越富裕地區(qū)，農(nóng)民人口比重小，政府財(cái)力強(qiáng)大，籌資壓力小。為解決這一問題，中央政府不應(yīng)以相同人頭救濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放補(bǔ)貼，這樣的“一刀切”限制了財(cái)政補(bǔ)貼的再分配功能。建議建立“新農(nóng)合”均衡補(bǔ)助金，以保障新農(nóng)合制度的公平性。“新農(nóng)合”均衡補(bǔ)助金不同于“新農(nóng)合”基金中的風(fēng)險(xiǎn)基金。“新農(nóng)合”基金中的風(fēng)險(xiǎn)基金是各統(tǒng)籌地區(qū)從統(tǒng)籌基金中提取的風(fēng)險(xiǎn)基金，主要用于彌補(bǔ)基金非正常超支造成的基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等，并有規(guī)模限制，不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10。而“新農(nóng)合”均衡補(bǔ)助金應(yīng)由中央財(cái)政設(shè)立，為保證“新農(nóng)合”制度均等化而單獨(dú)設(shè)立的一

14、項(xiàng)資金。該項(xiàng)補(bǔ)助金數(shù)額取決于東、中、西部的貧富差異、平均人均財(cái)政補(bǔ)貼額度及財(cái)政資金依存度等因素。具體做法是以東、中、西部“人均財(cái)政補(bǔ)貼額度”的平均值為標(biāo)準(zhǔn)， 低于標(biāo)準(zhǔn)的，中央財(cái)政應(yīng)與補(bǔ)齊。如，以2008年為例，東、中、西部的人均財(cái)政補(bǔ)貼的平均值為76.60元人，以此為標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政以“新農(nóng)合”均衡補(bǔ)助金形式補(bǔ)差。那么，中部地區(qū)應(yīng)補(bǔ)76.6071.535.39元人，西部地區(qū)應(yīng)補(bǔ)76.6070.076.53元人。建立“新農(nóng)合”均衡補(bǔ)助金制度是改善公共衛(wèi)生服務(wù)橫向不均等的良策，可促進(jìn)公共服務(wù)均等化。（三）理順“新農(nóng)合”制度保障與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)系“新農(nóng)合”制度與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多重保障是新時(shí)期

15、個(gè)人醫(yī)療保障的特點(diǎn)，尤其是東部富裕區(qū)域和富裕農(nóng)民。隨著市場經(jīng)濟(jì)觀念的深入和社會(huì)不確定性的增加，居民自保意識(shí)不斷增強(qiáng)。就農(nóng)民而言，有條件的，不僅應(yīng)積極參加“新農(nóng)合”制度保障，而且應(yīng)參加市場提供的各種自我保障?，F(xiàn)在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種較多，形成了政府主導(dǎo)和市場主導(dǎo)的多重醫(yī)療保障模式。這就存在農(nóng)民患病后，由政府主導(dǎo)的“新農(nóng)合”制度保障與商業(yè)醫(yī)療保障誰先賠付的問題。按照相關(guān)規(guī)定，多重醫(yī)療保障賠付的總額不能超過實(shí)際花銷的醫(yī)療費(fèi)用。如果先由新農(nóng)合制度保障，商業(yè)醫(yī)療保障就只起到補(bǔ)差作用，節(jié)省了原來按市場原則承諾的市場賠付。若市場賠付為先，“新農(nóng)合”制度保障基金就可能產(chǎn)生節(jié)約，提高了財(cái)政補(bǔ)貼效應(yīng)。而現(xiàn)在全國通行的做法是，在賠付的順序上，恰恰是按著先“新農(nóng)合”保障，后市場賠付，結(jié)果財(cái)政資金補(bǔ)償了本該由市場主體賠付的資金。這不是小問題，是“新農(nóng)合”制度賠付機(jī)制問題，這一補(bǔ)償順序直接影響了宏觀財(cái)政補(bǔ)貼效應(yīng)。因此，要以制度形式規(guī)范現(xiàn)行的補(bǔ)償順序，實(shí)現(xiàn)先由市場補(bǔ)償，后由新農(nóng)合保障的補(bǔ)償順序。原因在于，中國特色的社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)是以市場機(jī)制為主體，市場能解決的，應(yīng)主要由市場解決。按市場先賠付、后“新農(nóng)合”保障順序，可滿足更高層次或更高標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)村居民需求，符合“高需求靠市場，基本需求政府主導(dǎo)”的保障理念，可引導(dǎo)農(nóng)村居民，尤其是富裕地區(qū)的農(nóng)村居民擺脫對“新農(nóng)合”保障的依賴