慢性腎臟病版(共92張)課件

1、慢性腎臟病版第1頁，共92頁。臨床病例患者男，65歲，高血壓20年，一直服用降壓藥；糖尿病史15年，始服降糖藥，后改用胰島素治療。1月來出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、乏力，下肢浮腫。查：貧血貌，心率91次/分，雙肺（-），腹部無異常，下肢可凹性水腫。臨床診斷？病因？第2頁，共92頁。慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease)腎損傷的證據(jù)3個(gè)月，伴/不伴腎小球?yàn)V過濾（GFR)降低，臨床表現(xiàn)為：-腎臟病理學(xué)檢查異常-腎臟損傷（血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常）GFR=90正常50-80代償期60-89腎功能輕度下降25-50失代償期30-59腎功能中度下降10-25腎衰竭期15-29腎功能

2、重度下降10尿毒癥期15（或透析）腎衰竭第28頁，共92頁。六.診斷和鑒別診斷 （一）基礎(chǔ)疾病診斷 diagnosis of basal disease 慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎病 小管間質(zhì)疾病 遺傳性疾病第29頁，共92頁。（二）惡化因素 worsen factor 1.原發(fā)病未控制， 2.血容量不足， 3.感染， 4.腎毒性藥物， 5.尿路梗阻， 6.心衰， 7.應(yīng)激狀態(tài)， 8.血壓波動(dòng)， 9.其它第30頁，共92頁。鑒別診斷 Acute renal failure: 病史（Case of history） 臨床表現(xiàn)（clinical manifestation） 實(shí)驗(yàn)室檢查（

3、laboratory examination） 指甲肌酐 9.8g/100gN 腎穿刺（renal biopsy） 第31頁，共92頁。七.慢性腎衰竭臨床治療策略 第32頁，共92頁。慢性腎衰竭的治療策略 早期多采用綜合性藥物治療； 晚期多采用凈化、移植治療。 第33頁，共92頁。慢性腎衰竭的臨床治療策略1.積極治療基礎(chǔ)疾病 2.祛除使腎衰竭加重的可逆因素 3.營養(yǎng)療法 4.維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒 5.吸附劑的應(yīng)用 6.腸道清除治療第34頁，共92頁。慢性腎衰竭的臨床治療策略 7.慢性貧血的治療 8.控制高血壓 9.控制感染10.腎性骨病治療 11.脂質(zhì)代謝紊亂的治療12.減少蛋白尿1

4、3.其它：戒煙等14.中西醫(yī)結(jié)合治療 第35頁，共92頁。慢性腎衰竭的臨床治療策略 15.血液凈化 blood purification 血液透析 HD 腹膜透析 PD 連續(xù)動(dòng)靜脈血濾 CRRT 16.腎臟移植 renal transplantation第36頁，共92頁。積極治療基礎(chǔ)疾病 慢性腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎損害小管間質(zhì)疾病多囊腎 第37頁，共92頁。祛除使腎功能加重的可逆因素 使腎功能加重的可逆因素 糾正可逆因素措施 第38頁，共92頁。糾正促使腎功能加重的可逆因素 1.控制感染：呼吸系 、泌尿系、皮膚、消化系統(tǒng)等2.糾正心力衰竭：各種原因所致心力衰竭3.解除尿路梗阻：結(jié)石、前

5、列腺肥大等4.避免腎損傷藥物： 抗生素（氨基甙類抗生素、四環(huán)素、磺胺藥、磺胺增效劑等）、非甾體類抗炎藥、利尿劑、甲基多巴、環(huán)孢素-A、ACEI、中草藥等第39頁，共92頁。糾正促使腎功能加重的可逆因素 5. 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)6. 控制高血壓7. 補(bǔ)足體液量： 嘔吐、腹瀉、多汗、利尿劑過量。8. 避免應(yīng)用造影劑： 降低腎灌注， 損傷小管上皮細(xì)胞。9. 糾正代謝紊亂：高尿酸血癥。10.避免妊娠第40頁，共92頁。營養(yǎng)治療1.充足熱量： 脂肪和碳水化合物為主 總熱量： 3035Kcal/Kg.d 碳水化合物 40% 脂肪 2040%第41頁，共92頁。2.蛋白質(zhì)攝入：GFR60ml/mi

6、n LPD+必需氨基酸（EAA） 0.120.2 g/kg.d 靜脈 LPD+酮酸（開同） 0.120.2 g/kg.d 3.維生素、微量元素： 葉酸、維生素C、維生素B6 1.25（OH）2D3 鐵劑。 營養(yǎng)治療第42頁，共92頁。K/DOQI蛋白（g/kg.d）能量（kcal/kg.d）未透析的CKD0.60.835（60歲以下） 3035 （60歲或以上）血液透析1.2同上腹膜透析1.21.3同上飲食中的蛋白質(zhì)至少有50應(yīng)是高生物價(jià)蛋白。第43頁，共92頁。類 別分 期蛋 白(g/kg/d)酮 酸(g/kg/d)熱 量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD 1,2期0.8/30

7、-35維生素葉酸 磷800mg/dCKD 3期 GFR60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降 GFR 25ml/min1.73m20.4 (如病人可耐受)0.2DN顯性蛋白尿0.8/30-35 (2型DM肥胖者熱量適當(dāng)減少)當(dāng)GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析（MHD) 1.20.1230-35維生素葉酸鐵 維持性腹膜透析（CPD) 1.2-1.3慢性腎臟病營養(yǎng)治療方案慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識(shí)*在低蛋白飲食中，約50%蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白第44頁，共92頁。維持水、電解質(zhì)平衡 ，糾正酸中毒 1.水?dāng)z入： 高血壓、水腫、心臟情況、 少尿情況。2.鈉攝入：

8、高血壓、水腫、心臟情況、 少尿情況。 第45頁，共92頁。3.鉀攝入： 高鉀血癥 （1）10%葡萄糖酸鈣 1030ml iv qd （2）25%50%葡萄糖150200ml+胰島素 （34：1） （3）5%NaHCO3100200ml ivdrip qd （4）透析第46頁，共92頁。4. 鈣、磷攝入 低鈣血癥 （1）10%葡萄糖酸鈣 （2）碳酸鈣 （3）1.25（OH）2D3 高磷血癥 低蛋白飲食 去磷療法 磷結(jié)合劑Al（OH）3、CaCO3 第47頁，共92頁。吸附劑的應(yīng)用 1.包醛氧化淀粉： 腸道氨、氮可通過覆醛處理層與氧化淀粉中的醛基結(jié)合成席夫堿絡(luò)合物。 2.愛西特（尿酸，肌酐吸附劑）

9、： 高分子材料經(jīng)1100度無氧高溫碳化，經(jīng)活化而成，具有發(fā)達(dá)的孔隙結(jié)構(gòu)，每克吸附劑有10001400平方米的比表面積，有高度的吸附力。第48頁，共92頁。 愛西特有微孔（20A）、中孔（20500）、大孔（500A）。有毒素的液體物質(zhì)，在孔的內(nèi)部擴(kuò)散，由大孔到小孔，由微孔吸附。 愛西特主要在腸道內(nèi)對蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物及尿酸進(jìn)行吸附，使之加速排出體外。第49頁，共92頁。3.AST-120： 直徑0.20.4mm多孔碳離子，不溶于水，不為消化酶、細(xì)菌分解破壞，對腸內(nèi)中、小分子物質(zhì)有高吸附力。4.其他：氧化纖維素 氧化聚糖 含鈷的活性碳第50頁，共92頁。腸道清除治療 1.甘露醇鹽水制劑： （甘露醇

10、180mmol Na 60mmol K 4mmol Cl 46mmol 碳酸氫鹽 20mmol 水 1000ml） 2.聚二乙醇 3.中藥灌腸：大黃 牡蠣 公英(地丁)等 第51頁，共92頁。貧血的治療貧血的病理生理為正常紅細(xì)胞正常色素型貧血CCr60ml/min時(shí)，無論何種腎臟疾病均發(fā)生貧血第52頁，共92頁。 評(píng)價(jià)腎性貧血的開始時(shí)機(jī)及治療目標(biāo)值 K/DOQI EBPG開始時(shí)機(jī)GFR60ml/min/1.73m2所有CKD貧血患者成年女性Hb11.5g/dl青春期和停經(jīng)前婦女：Hb11g/dl停經(jīng)后婦女：Hb12g/dl成年男性Hb70歲男性Hb11g/dl (4個(gè)月內(nèi)）根據(jù)性別、年齡、活動(dòng)

11、度和共發(fā)病，考慮個(gè)體化血透病人，Hb14g不可取第53頁，共92頁。 EPO 的應(yīng)用rHuEPO的分類： （1）-結(jié)構(gòu)：利血寶、佳林豪、益比奧、寧紅欣、依普定等 （2）-結(jié)構(gòu)：生血素rHuEPO的適應(yīng)癥： (1).腎性貧血 (2).腫瘤化療 (3).早產(chǎn)兒 (4).MDS、再障 (5).感染、愛滋病 (6).手術(shù)間期 (7).免疫疾病引起的貧血 第54頁，共92頁。 EPO 的治療方案 治療期： HD 100150IU/Kg.W， 23次/周 PD 100150IU/Kg.W， 23次/周 非透析 50150IU/Kg.W，23次/周 維持期： 治療劑量1/21/3 分兩次/周第55頁，共92

12、頁。EPO 的副作用副作用： (1).上感樣癥狀 (2). 過敏反應(yīng) (3).高血壓 (4). 癲癇發(fā)作 (5).血栓形成 (6). 肝功能障礙 (7).消化道癥狀 第56頁，共92頁。慢性腎衰竭貧血時(shí)鐵的代謝在轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）大于20%, 血清鐵蛋白（SF）大于100ng/dl時(shí)仍可以有功能性缺鐵用鐵劑的目的不是使TSAT、 SF達(dá)到一定水平，而是改善紅細(xì)胞的生成當(dāng)HCT小于33%, Hb小于11g/dl;或EPO用量超過預(yù)計(jì)量時(shí),應(yīng)給予額外的鐵劑補(bǔ)充,使TSAT不大于50%, SF不大于800ng/dl第57頁，共92頁?？诜F劑的種類與應(yīng)用各種口服鐵劑的元素鐵含量 劑量 元素鐵

13、葡萄糖酸亞鐵 325mg 35mg硫酸亞鐵 325mg 65mg富馬酸亞鐵 325mg 108mg多聚糖-鐵復(fù)和物 150mg（力菲能，紅源達(dá)）第58頁，共92頁。靜脈鐵劑的預(yù)計(jì)補(bǔ)充量正常體內(nèi)鐵儲(chǔ)備 800-1200mg使HCT由25%提高到35% 前3個(gè)月需補(bǔ)充的鐵為1000mg400mg為補(bǔ)充丟失的鐵, 600mg為提供生成紅細(xì)胞所需要的鐵達(dá)到目標(biāo)值之后,每3個(gè)月需要增加400-500mg第59頁，共92頁。靜脈鐵劑的種類與應(yīng)用右旋糖酐鐵（INFeD，DexFerrum） 蔗糖鐵（Ferrlecit)葡萄糖醛酸鐵（Venofer）第60頁，共92頁。靜脈鐵劑的種類與應(yīng)用右旋糖酐鐵（INFe

14、D，DexFerrum）推薦劑量為每次100mg，稀釋于100ml的等滲鹽水中30分鐘以上靜脈滴注首次用藥前做靜脈試驗(yàn)：25mg+生理鹽水100ml靜滴也可以500-1000mg稀釋于250ml的等滲鹽水中1小時(shí)以上靜脈點(diǎn)滴第61頁，共92頁。慢性腎衰竭的臨床治療策略大黃、黃芪、甘草、茯苓、白術(shù)、何首烏、川芎、菊花、丹參等。食欲減退，惡心，嘔吐，口腔尿臭味，黏膜潰瘍，消化道出血；腎小管上皮細(xì)胞泌氨能力降低，與尿中氫離子結(jié)合成銨減少，尿液酸化障礙。-腎臟病理學(xué)檢查異常0.血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力升高，導(dǎo)致腎小球硬化；腎素-血管緊張素，腎素依賴性血透病人，Hb14g不可取男=186(Scr)

15、-1.減少食物中飽和脂肪酸和膽固醇的攝入蛋白質(zhì)攝入：GFR1g/天 125/75 920.251g/天 130/80 98第63頁，共92頁。改善生活方式： 1.超重者減輕體重 2.適度的體育鍛煉 3.戒煙，減少飲酒量 4.限制食鹽攝入（6g/d) 5.保證飲食中鉀、鈣、鎂的攝入 6.減少食物中飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 降壓的一般治療第64頁，共92頁。降壓的藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) 血管緊張素受體拮抗劑（ARB) 鈣離子拮抗劑（CCB) 利尿劑（噻嗪類、袢利尿劑） -受體阻滯劑 -受體阻滯劑 其它第65頁，共92頁。降低血壓和蛋白尿ACEI或ARB降低身體及小球高壓減少腎

16、小球的肥大增生降低小球?qū)Φ鞍椎耐ㄍ感约?xì)胞外基質(zhì)積聚下降減輕炎癥細(xì)胞的反應(yīng)纖維細(xì)胞的活性第66頁，共92頁。注意事項(xiàng)使用ACEI時(shí)的SCr265 265umol/L(3mg/dl)：ACEI應(yīng)用存在爭議，若用需高度警惕高血鉀服ACEI期間應(yīng)監(jiān)測SCr及血鉀變化，用藥前兩個(gè)月，宜每12周檢測一次孕婦、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄及脫水患者禁用ACEI與NSAIDs合用時(shí)，可影響ACEI的降壓療效，并致SCr異常升高.第67頁，共92頁。 控制感染 泌尿系、呼吸系、皮膚感染。選擇敏感、腎毒性小的抗菌素。 第68頁，共92頁。鈣、磷異常和繼發(fā)性甲旁亢的治療第69頁，共92頁。腎功能減退排泄活性維生素D含鈣磷結(jié)合劑血

17、磷血鈣活性維生素DPTH甲狀旁腺增生血鈣鈣磷（+）（+）（）（）第70頁，共92頁。鈣、磷代謝紊亂的處理所有GFR60ml/min/1.73m2 的CKD病人應(yīng)定期檢測血清鈣、磷和iPTH3、4期CKD病人血磷水平2.7-4.6mg/dl，血鈣應(yīng)維持在8.4-9.5mg/dl,iPTH 35-110pg/ml5期CKD病人血磷應(yīng)維持在3.5-5.5mg/dl，血鈣應(yīng)維持在8.4-10.2mg/dl,iPTH 150-300mg/ml第71頁，共92頁。鈣、磷代謝紊亂的處理糾正總血清鈣10.2mg/dl的病人治療調(diào)整如下：改用不含鈣的磷結(jié)合劑鈣三醇停用或減量，直至血清鈣恢復(fù)正常上述措施不湊效者可

18、采用低鈣透析液（1.25mmol/L）3-4周第72頁，共92頁。鈣、磷代謝紊亂的處理降磷措施： 1.限磷：低磷飲食（800-1000mg/日） 2.磷結(jié)合劑： 含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣、醋酸鈣。含鈣的磷結(jié)合劑的元素鈣總劑量不超過1500mg/d，攝入總元素鈣不超過2000mg/d 不含鈣結(jié)合劑：碳酸鑭、Renagel。 含鋁結(jié)合劑:3-4周 3.充分透析：第73頁，共92頁。我國和K/DOQI的分期比較葡萄糖酸亞鐵 325mg 35mgLPD+酮酸（開同）CCr1000pg/ml, 4-6ug，2次/周。治療過程中應(yīng)定期觀察血鈣、磷和iPTH水平第74頁，共92頁。 脂質(zhì)代謝紊亂的治療第75頁

19、，共92頁。 CKD成年患者脂質(zhì)代謝紊亂的治療脂質(zhì)代謝紊亂目標(biāo)初始治療聯(lián)用治療備選治療TG500mg/dlTG500mg/dlTLCTLC+貝特類或煙酸貝特類或煙酸LDL100-129mg/dlLDL100mg/dlTLCTLC+低劑量他汀類膽酸螯合劑或煙酸LDL 130mg/dlLDL100mg/dlTLC+低劑量他汀類TLC最大劑量他汀類膽酸螯合劑或煙酸TG200mg/dl和非HDL130mg/dl非HDL130mg/dlTLC+低劑量他汀類TLC最大劑量他汀類貝特類或煙酸TLC：治療性生活方式改變第76頁，共92頁。 CKD成年患者的治療性生活方式改變（TLC） 飲食調(diào)整（咨詢對CKD有

20、經(jīng)驗(yàn)的營養(yǎng)師）強(qiáng)調(diào)減少飽和脂肪酸攝入： 多聚不飽和脂肪酸：達(dá)總熱量的10 單體不飽和脂肪酸：達(dá)總熱量的20 總脂肪：達(dá)總熱量的2535 膽固醇：小于200mg/d 碳水化合物：達(dá)總熱量的5060第77頁，共92頁。強(qiáng)調(diào)減輕脂質(zhì)代謝紊亂的因素： 纖維：2030g/d，強(qiáng)調(diào)每天510g黏性纖維 （可溶性纖維） 考慮每天2g植物固醇 積極控制血糖 強(qiáng)調(diào)攝入達(dá)到維持標(biāo)準(zhǔn)NHANES體重的總熱量 使攝入的總熱量與需求相匹配 體重指數(shù)2528kg/m2 腰圍：男性 40英寸（102cm），女性35英寸 （88cm），腰臀比值（男性 1.0 ；女性0.8）第78頁，共92頁。體力活動(dòng)一般日?；顒?dòng) 利用計(jì)步器

21、達(dá)到或維持10000步/天 強(qiáng)調(diào)規(guī)律的日?；顒?dòng)和活動(dòng)距離（能力范圍內(nèi)）有計(jì)劃的體力活動(dòng) 每周34次2030分鐘的活動(dòng) 包括5分鐘的準(zhǔn)備活動(dòng)和放松活動(dòng) 選擇散步、游泳或有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)（能力范圍內(nèi)） 包括有抵抗性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 強(qiáng)調(diào)增加肌肉容積和減少多余脂肪習(xí)慣 少量飲酒：在醫(yī)生允許的情況下有限度的每日一次 戒煙 第79頁，共92頁。 戒煙 直接造成腎臟的損傷 通過交感神經(jīng)調(diào)節(jié)加重腎損傷 第80頁，共92頁。中西醫(yī)結(jié)合治療 單味中藥應(yīng)用 復(fù)方制劑的應(yīng)用 第81頁，共92頁。單味中藥應(yīng)用 1.大黃(pieplant)2.冬蟲夏草(Cordyceps sinensis Sacc)3.川芎(ligustici) 4.黃芪(astragali) 5.丹參(Salivia miltiorrhiza)第82頁，共92頁。復(fù)方制劑的應(yīng)用 1.尿毒清顆粒沖劑： 大黃、黃芪、甘草、茯苓、白術(shù)、何首烏、川芎、菊花、丹參等。2.腎衰寧膠囊： 太子參、大黃、紅花、甘草。3.