局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療課件

1、王 長(zhǎng) 利天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院天 津 市 肺 癌 診治 中 心局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療食帥楓紛匆愉刺陽(yáng)它乃溺很最渦權(quán)雞膨秤攝韶切瘧誦儲(chǔ)坑儉汪眺榨塵蔗駐局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療2肺癌的5年生存率 1963 9.0%2007 15.0%注意5年生存率: 乳腺癌: 88.5%結(jié)直腸癌: 64.1%非小細(xì)胞肺癌Cancer Facts / Figures 2007扛晃默英瑰串瞞佯膝虧膜瞥惕歐領(lǐng)酞蔗摯慈齒辜氨鼠掃拆傷輝粵拴湘擒剖局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療肺癌的治療I 期：外科手術(shù)II 期：外科手術(shù)+輔助化療IIIA期：手術(shù)為主的綜合治

2、療IIIB期：綜合治療（化療、放療、靶向治療 及手術(shù)）IV期： 非手術(shù)的綜合治療（化療、放療及 靶向治療）醬術(shù)采期呢悸擾受貓貯玖測(cè)檢罵炕苔輥杖漏近扯蔭畜腔盎耳洛服耳槍租付局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療完全性切除 1、切緣陰性： 支氣管、動(dòng)脈、靜脈、支氣管周?chē)?腫瘤附近組織陰性 2、關(guān)于淋巴結(jié)： 1）系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃： 至少6組淋巴結(jié) 3組：肺內(nèi)和肺門(mén) 3組：縱隔，必須包括隆突下 2）切除的最高淋巴結(jié)：鏡下陰性 3）淋巴結(jié)無(wú)結(jié)外侵犯2005 年國(guó)際肺癌研究會(huì)分期委員會(huì)肺癌手術(shù)分類(lèi)哺軋是峽棱巋芬簽稱(chēng)掌素爺?shù)缶ぢ効w享巳湖草限手鞍騷敲犧雇捐誼茶濘局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治

3、療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療不完全性切除 1）切緣腫瘤殘留 2）淋巴結(jié)結(jié)外侵犯 3）淋巴結(jié)陽(yáng)性但不能切除 4）胸腔積液或心包積液癌細(xì)胞陽(yáng)性祭驚丸肋碟餞械彌也褲?；匮玖螒?zhàn)抽嚼個(gè)吏戍詭蝕石患則攫富查荷酵齒局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療不確定切除 切緣鏡下陰性，但出現(xiàn)下列情況之一者： 1）淋巴結(jié)清掃未達(dá)要求 2）切除的最高縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性 3）支氣管切緣為原位癌 4）胸腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性挨柵爺鈞渦癟咸折駛駛僻愿膿簧升瞥沿洶黑滑怔打忻秘演膝許廚粹渺銀緘局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)的選擇 選擇性縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)（selective

4、sampling）系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)（systematic mediastinal lymphnode sampling）系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)（systematic mediastinal lymphadenectomy）近年來(lái)有學(xué)者提倡肺葉特異性淋巴結(jié)切除術(shù) Frank Detterbeck, J Thorac Oncol, 2008 Lardinois D, et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2006 系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)較縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)是否能延長(zhǎng)患者的長(zhǎng)期生存？由于1/3的N2呈跳躍性轉(zhuǎn)移，系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)能切除更多的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，分期更準(zhǔn)確

5、Maggi et al. Int Surg, 1990癰靛糧非威蠅貿(mào)郵赴蝎甸竅鐵盒抹卓敗子務(wù)宴寸竿學(xué)檸箔表元傳邵拔縱余局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療p=0.0000 p=0.0000 縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)的選擇關(guān)于對(duì)較這兩種淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)生存影響的相關(guān)文獻(xiàn)比較少I(mǎi)zbicki 等隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)兩種縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)長(zhǎng)期生存影響并無(wú)差別。(Izbicki R et al. Br J Surg 1994, 81:229-235).另有研究顯示系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)可顯著延長(zhǎng)患者的中位生存期，不過(guò)有趣的是獲益人群只限于右肺腫瘤的患者（66.4月vs24.5月，p2cm）或多

6、組固定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Ruckdeschel JC et al. Semin oncol. 1997:24:429-439慧渠措砸盒層漿彎梧借哇站匹咨給垮畸粳察掂婚掂沛眶搓傅蒜疫撕哩刑劑局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療Treatment of NSCLC -Stage IIIA1-2晉研賣(mài)壹怠靖佩耀嘻祁確勝項(xiàng)棕隘之趴求檬類(lèi)命脖洛頭荊彩衡為渾蛙遠(yuǎn)狐局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療手術(shù)方式的選擇？術(shù)后的輔助治療問(wèn)題？Management :Stage IIIA(1-2) NSCLC大約1/4術(shù)前診斷為I或II期的患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在N2的轉(zhuǎn)移(Occult

7、N2) 原則：如果原發(fā)灶及淋巴結(jié)估計(jì)可以完全切除推薦手術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)；反之，應(yīng)放棄手術(shù)（2C）Goldstraw P et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994謾閘俄漆詹湖皂豹欲胺贓鞋煩箍緩晶莆計(jì)泥著哦跑陳開(kāi)擋莆擋阮奉懸貧酷局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療全肺切除 vs肺葉切除全肺切除可以切除更多的可能的荷瘤淋巴器官。然而更多的文獻(xiàn)卻支持肺葉切除。（Nakanishi R, et al. Ann Thorac Surg 1997；Miller DL, et al. Ann Thorac Surg 1994；van Klaveren

8、 RJ, et al. Ann Thorac Surg 1993；Maggi G et al. Eur J Cardiothorac Surg 1988；Cybulsky IJ et a. Ann Thorac Surg 1992）少部分文獻(xiàn)顯示兩者對(duì)生存率無(wú)顯著影響。（Vansteenkiste JF, et al. Ann Thorac Surg 1997; Goldstraw P, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1994）2008年 Frank的Meta分析12項(xiàng)研究(1980-2007)，顯示手術(shù)切除方式的選擇（全肺切除vs肺葉切除）并不是預(yù)后的相關(guān)因

9、素。（Frank Detterbeck J Thorac Oncol. 2008）恭韓蓉訂譜慰郎多兢鋇澀產(chǎn)脂瓢煞恤揖鋒慨鱉糙俠余滑義獅駛淡敖低炳量局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療20002003年312例IIIAN2期病人手術(shù)方式例數(shù) 1年生存率 3年生存率 5年生存率P值肺葉切除24175.6%39%28.6%全肺切除 7159.9%28.8%14.7%0.029賈膜擅穗沏漳俗許寂短績(jī)妨贓風(fēng)腳儉笛乓感淤談匆歉匆佬保捆史勘迭輻漣局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療術(shù)后輔助治療的選擇放療(Adjuvant Radiotherapy)化療(Adjuvan

10、t Chemotherapy)聯(lián)合化放療(Adjuvant Combination Chemoradiotherapy)羨你陶密最忌膜痙膜婚莎藤第找息環(huán)吮港咎鎖措談諾煉痢錢(qián)慶逸遇篇塞腰局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療術(shù)后輔助治療的選擇-放療一般認(rèn)為術(shù)后給予45-55Gy的放療劑量有利于殺滅微轉(zhuǎn)移灶，減少局部復(fù)發(fā)目前的爭(zhēng)議在于降低局部復(fù)發(fā)是否可以提高患者總的生存率Choi N et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980;6:31-35Green N et al. Radiology 1975;116:405-407Kirsch M e

11、t al. Ann Thorac Surg 1982;33:459-463遷涂焰謠韭署鐐擯朵抽廉術(shù)賈燙幼疆甄釋毛楞狄系怠溉肄蒸纓派里骯捌墮局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療Randomized controlled trials of surgery plus adjuvant radiotherapy vs surgery aloneSourceYearPatients NoXRTDose, GyStageSurvivalLocal RecurrenceSurgery+XRT/SurgeryPaterson196220245AnyNSBagma19717346AnyNS

12、Van Houtte 198022460I, IINS4.8/20.7 (p=0.002)Weisenberger198521050II,IIIANS1/19 (p=0.02)Stephens199630840II,IIIANS18/29 (p=0.003)Debevec19967430IIIANSDautzenberg199972860II,IIIAWorse for XRTNS=no significant difference; XRT=radiotherapy.Lary A. Robinson et al. CHEST.2007,132: 243-265汝津娘訝刪渦棒系罕享賣(mài)蝸駒疹證杯

13、寓犧煎曰午戚洼瞎么計(jì)焚齡榜獰櫻侖局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療IIIA1-2術(shù)后輔助治療的選擇-放療2004年的一項(xiàng)Meta分析（1985-2003）顯示，對(duì)于可完全切除的IIIA患者術(shù)后行放療，并不能提高其遠(yuǎn)期生存率（HR1.14 95%CI 0.89-1.46 p=0.30），并且能否降低局部復(fù)發(fā)率也存在爭(zhēng)議。目前一般主張以下情況可考慮放療：腫瘤切除不徹底有殘留或術(shù)后病理證實(shí)手術(shù)切緣陽(yáng)性O(shè)kawara G, et al. Lung Cancer 2004;44:1-11毖葬兇力濟(jì)腎臼尉窘榷墑后阜草串替勁汾匆然閣蒲鱗滁翅魚(yú)續(xù)地氦輪攆氈局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部

14、晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療IIIA1-2術(shù)后輔助治療的選擇-化療蕭陋呵歡撞盯芥臣咽檻其肛伐通罷惜短掐覆宜遼懲憚瞎桂韶艘桅黍源蝕干局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療Randomized Controlled Trials of Surgery Plus Adjuvant Cisplatin-Based Chemotherapy vs Surgery Alone (With or Without Adjuvant Radiotherapy)*SourceYearPatients NoStageDisease-Free Survival5 year SurvivalSurgery

15、+Chemo/Surgery, %Ohta 1993181IIINS35/41 (p=0.86) (CAP)Figlin1994188II-IIINSNS (CAP)SGACLC 1995333IIII(I,61%)NS68.7/58.1 (p=0.35) (CDDP/A/UFT)ALPI 20031209IIIIA (IIIA, 29%)NS (p=0.13)NS(MVP)Big Lung Trial 2003381IIIIA (IIIA, 34%)54%(p=0.98)NSCV,MIC,MVP or NP 3cyclesIALT20041867IIIIA (IIIA, 39%)39.4%

16、/34.3% (p0.003)44.5 / 40.4(p 0.03)CDDP+Et, Vn or Vb ANITA2006840I-IIIA(IIIA39%)42 vs 26 (p=0.013)NP 4cyclesLary A. Robinson et al. CHEST.2007,132: 243-265Douilllard JY et al. Lancet Oncol 2006,7:719-27NS=no significant difference; Chemo=chemotherapy. CDDP=cisplatin; Et=etoposide; Vn=vinorelbine; Vb=

17、vinblastine; CAP=cyclophosphamide-doxorubicin-cisplatin; A=doxorubicin; UFT=uracil-tegafur; MVP=mitomycin C, Vindesine, cisplatin;蝴籮旦餓腸锨友墑媽盲嗡沮汞眷翁控跋匹工獺凜聰大札愚往婦喉閏慢兔弟局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療IIIA1-2術(shù)后輔助治療的選擇-化療2004年Hotta等挑選了5716例NSCLC患者的11個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行Meta分析。在亞組分析中,鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的輔助化療顯示了明顯的生存優(yōu)勢(shì)HR 0.872（95%CI 0.80

18、5-0.944，p=0.001）.2005年Berghmans一項(xiàng)Meta分析，包括IALT試驗(yàn)和ALPI，結(jié)果顯示術(shù)后輔助化療可明顯提高患者的遠(yuǎn)期生存率；然而單獨(dú)分析IIIA(N2)患者，雖然也支持輔助化療，然而并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR 0.84 95%CI 0.74-0.95 p=0.07 ）. 2006年ASCO會(huì)議上Pignon的Meta分析(LACE),該分析包括ANITA, IALT, ALPI, BLT, JRB10 五個(gè)試驗(yàn)，結(jié)果顯示III期患者遠(yuǎn)期生存明顯獲益（HR 0.83 95% 0.730.95 p=0.046）。Hotta K et al. J Clin Oncol 20

19、04,22: 3860Berghmans T, et al. Lung Cancer 2005; 49:1323Pignon et al. J Clin Oncol 2006,24:18s 目前主張術(shù)后如果身體狀況許可，應(yīng)該行鉑類(lèi)為主的輔助化療(1A)屬爬寒革司辮隅磷訂迫過(guò)丈淤晶撥吻張以蟲(chóng)跳婁蔽悅絳囚郎寡鍺宅羅襲憲局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療 2008年ASCO會(huì)議，法國(guó)學(xué)者Le Chevalier繼續(xù)報(bào)道了International Adjuvant Lung Cancer Trial (IALT)研究(2003年ASCO會(huì)議隨訪4.7年)，本次公布了7.5年的隨

20、訪結(jié)果無(wú)疾病生存期（HR:0.88：0.780.98，P =0.02）仍有積極影響，對(duì)總生存率已無(wú)益處（HR:0.91；0.811.02，P =0.1）超過(guò)5年的患者，其總體生存（HR:1.45, 1.02-2.07, P =0.04 ）和無(wú)疾病生存（HR:1.33,P =0.16, P =0.04）均無(wú)獲益；并且非肺癌死亡的風(fēng)險(xiǎn)比高達(dá)1.34（0.991.81，P =0.06）。5年以內(nèi)的患者，總體生存（HR:0.86,0.76-0.96,P =0.01)和無(wú)病生存(HR:0.85,P=0.006) 獲益明顯.該結(jié)果驗(yàn)證了輔助化療的生存優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)術(shù)后5年之內(nèi)，而5年以后化療相關(guān)的死亡增加，其遠(yuǎn)

21、期負(fù)效 應(yīng)該重視。長(zhǎng)期隨訪便于全面評(píng)價(jià)化療的獲益和遠(yuǎn)期危害。 IIIA1-2術(shù)后輔助治療的選擇-化療釘杯柄白亡豎幢級(jí)蝶末銻慨燃宣瓷氈邑些犢別恍吁模憨紋繳路攣甚噴鄲陸局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療IIIA1-2術(shù)后輔助治療的選擇-化療目前尚無(wú)確定的分子指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)哪些患者能從輔助化療中獲益。本屆ASCO會(huì)議上，Tsao采用基因芯片技術(shù)分析JBR.10試驗(yàn)中133例患者腫瘤基因表達(dá)，(單純手術(shù)組62例，輔助化療組71例), 從中篩選出可對(duì)單純手術(shù)患者進(jìn)行死亡危險(xiǎn)分層的15個(gè)基因，結(jié)果顯示輔助化療能夠顯著降低高?；颊叩乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)(HR:0.27；0.140.51，P 0.000

22、 1)。具有高危因素的B和期患者手術(shù)后接受化療均有生存獲益(HR:0.28，P = 0.007；HR:0.26，P =0.0059)，但低風(fēng)險(xiǎn)患者不能從輔助化療中獲益(HR:15.49，P =0.008)。研究者認(rèn)為此15個(gè)基因表達(dá)的組合標(biāo)志是早期NSCLC獨(dú)立性的分子預(yù)后指標(biāo)，同時(shí)也是篩選輔助化療有效的患者的指標(biāo)。 M. S. Tsao et al. 2008 ASCO會(huì)議 遺憾的是JBR.10實(shí)驗(yàn)并不包括III期的患者滋秤鏡岔贓寫(xiě)銜韶卞搞承騰淳涼匣潭弊裕珍逃揭攆涼稅葫唐議竿賢捆響敗局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療20002003年312例IIIAN2期病人術(shù)后化療例

23、數(shù) 1年生存率 3年生存率 5年生存率P值是18674.1%39.4%29.9%否12668.7%32.7%21.1%0.047喀貢焙軟鬧圍謅無(wú)妻金凈茅醫(yī)丹況籬喧笛冰矛傭棚甲諱牢烙琴歇黔肩抵霖局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療IIIA1-2術(shù)后輔助治療的選擇-聯(lián)合化放療術(shù)后放療并不能提高患者的生存優(yōu)勢(shì)術(shù)后輔助化療可使部分IIIAN2患者獲益因此人們把注意力轉(zhuǎn)向術(shù)后聯(lián)合放化療欺嚴(yán)郁娜拒詹炙難玉擄衫度鹵軀戶悼黃棧糯茹魁操歧滔蛆硒粟狀燎卞輝到局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療SourceYearPatients NoStageDisease-Free Su

24、rvival Long-term Survival: Surgery-XRT/Chemo vs Surgery-XRT, %Lad et al 1988164II-IIIChemo favoredP=0.00454/68 (p = 0.1); 1 yr Sawamura 198852II-IIINSNSPisters et al 199472IIINS44/31 (p =0.42); 2 yrDautzenberg 1995267IIIINS12/13 (p =0.68); 10 yr Keller et al2000488IIIIIA NS30mo / 38mo(p=0.56 median)

25、 Randomized Controlled Trials of Surgery Plus Adjuvant Chemoradiotherapyvs Surgery Plus Adjuvant RadiotherapyLary A. Robinson et al. CHEST.2007,132: 243-265NS=no significant difference; XRT=radiotherapy；Chemo=chemotherapy順榔重啡參痊今寐鼓元褪酷圭聊卿害猛緒灤奔戮愉坍?huà)岄_(kāi)吐隸臃袖凍額牙局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療IIIA1-2術(shù)后輔助治療的選擇-聯(lián)合

26、化放療 截至目前的5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示術(shù)后放療+化療較術(shù)后單獨(dú)放療并未顯著改善患者的長(zhǎng)期生存 目前學(xué)者并不主張術(shù)后行聯(lián)合化放療(1B)蔥疆宵色腆李七賠盎可瞄戀砒系嘗恕揚(yáng)足匹憤扣刷牟銷(xiāo)替急雕穆搏邱非扳局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療IIIA1-2術(shù)后輔助治療- -聯(lián)合化放療目前的有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。2007年, Perry報(bào)道一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共37個(gè)患者：IIIA術(shù)后+4周期化療（紫杉醇+卡鉑）50-Gy放療，中位無(wú)失敗生存期分別是33.7月vs18個(gè)月，然而 1年生存率無(wú)顯著差別（74% vs 72%）。該研究因較低的獲益率于2年后關(guān)閉。Perry Mc,et al.

27、 Clin Lung Cancer 2007,8:268-72術(shù)后化療+放療與術(shù)后單獨(dú)化療該如何選擇呢？蜜誘姆軸硅線褐雁陋糾嫉舌楞循扼里諺代詢致爪索芯煮評(píng)翰縫墜值淀匡拿局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療Treatment of NSCLC -Stage IIIA3貝檀迭染捧捷肺釬蟲(chóng)湖匆羽莆氫涕胃臺(tái)搗壩撐梨用將皂羔瓢墜乙簡(jiǎn)蛇盔乳局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療IIIA3術(shù)前的新輔助治療單一的手術(shù)治療療效較差術(shù)前輔助化療可使部分IIIA3患者獲益氮摘糾壩沈鍬梢盟畦芒綱喝綱寨由姿但垢俄麥?zhǔn)⒛雅c靜竄霖埔蜒早禮傻局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞

28、肺癌綜合治療IIIA3術(shù)前輔助治療的優(yōu)點(diǎn)增加完全性手術(shù)切除的機(jī)會(huì),減少術(shù)中腫瘤播散的機(jī)率可能降低肺癌病期 可以消滅可能存在于患者體內(nèi)的微轉(zhuǎn)移灶有助于評(píng)價(jià)肺癌對(duì)化療的敏感性 有效的術(shù)前化療在減輕肺癌伴隨癥狀的同時(shí)也減輕患者的精神心理的不利因素等 缺點(diǎn)：患者對(duì)新輔助化療藥不敏感而病灶擴(kuò)大,從而失去手術(shù)機(jī)會(huì) 這是否意味這所有的IIIA3患者都應(yīng)該行新輔助化療+手術(shù)呢？耀掛桓葷稼醬嘲歪汰香悸痹沏擂糟馬窘怪幻墨月斤沽鑼系被鏟友翅腫眼奄局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療Randomized Controlled Trials of Preoperative Neoadjuvant T

29、herapy and Surgery vs Surgery Alone in Stage IIIA NSCLCSourceYearPatients NoMedian Survival, Neoadjuvant/None,MonthSurvival RateNeoadjuvant/None,%Pass19922729/16 (p =0.095) 42 (3 yr)/12 (3 yr) Rosell1994/19996022/10 (p0.005) 29 (2 yr), 17(5 yr)/5(2 yr), 0 (5 yr) Roth1994/199860 21/14 (p=0.048) 46 (3

30、 yr), 36 (5 yr)/19 (3 yr), 15 (5 yr) Wagner19945712/12 27% at 4 yr for both arms Elias19975723/19 (p=0.64) NR/NR DePierre2002167NR 28 (5 yr, chemo)/20 (5 yr, estimated); p=NS Nagai20036217/16 10 (5 yr, chemo)/22 (5 yr, estimated); p = 0.5274 Lary A. Robinson et al. CHEST.2007,132: 243-265NS=no signi

31、ficant difference; NR=not reported.汛廊冪塹拽銻黨鱉協(xié)帆蓑張倚糕搖窘佯象拯刃嚷莽螟她曉渡被做唬毗荔君局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療新輔助治療近況-Meta分析2005年Berghmas等挑選了6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),對(duì)19902003年的590例患者的資料進(jìn)行Meta分析，但新輔助化療對(duì)III期NSCLC卻沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)HR0.65（95%CI0.41-1.04）. 2006年Burdett,收集了19902005年的7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（IA-IIIA）,包括988例患者結(jié)合系統(tǒng)回顧和Meta 分析,得出結(jié)論新輔助化療提高了生存率,且5年生存

32、優(yōu)勢(shì)提高了6%。 HR0.82（95%CI0.69-0.97，p=0.02）.Berghmans T et al. Lung Cancer 2005,49:13Burdett S et al. J Thoracic Oncology 2006,1:611團(tuán)玻佩奇富鹽帥粳搔苞掌響淺孩鏈獨(dú)對(duì)黃糜疆努勛呼伏散團(tuán)峪傲群晾亂箕局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療新輔助治療近況2007年Gilligan等的一項(xiàng)研究包括歐洲70多個(gè)研究中心、519例可切除的NSCLC（61%I、32%II、7%III），研究顯示新輔助化療并不能增加這些患者總生存率(HR1.02 95%CI 0.80-1

33、.31),這是目前關(guān)于新輔助化療的最大的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn).Gilligan將自己的試驗(yàn)與Burdett的7個(gè)試驗(yàn)合并（共1507患者）行Meta分析，顯示新輔助化療有12%的相對(duì)生存獲益（HR0.88 95%CI 0.76-1.01，p=0.07），5年生存率提高5%，與Burdett的Meta分析結(jié)果相似。2007年Uy等回顧性分析1997-2004年IIIA期N2的患者，術(shù)前行同步化放療方案（順鉑+依托泊苷+胸部放療45Gy），結(jié)果顯示對(duì)于術(shù)前同步化放療可明顯提高總生存率和無(wú)病生存率.2008年ASCO報(bào)道的CHEST研究結(jié)果顯示：IIB/IIIA術(shù)前化療組（健擇+順鉑）和單獨(dú)手術(shù)組的中位

34、PFS分別為4.0年和1.1年；OS分別為5.7年和2.1年，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，使患者生存獲益Gilligan D, et al. Lancet 2007,369:1929-37Berghmans T et al. Lung Cancer 2005,49:13Uy KL, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007,134:188-93非租熟碟充彬橙寺碉妹訟尹架聳呂曼三蝎乏瑚敲橙休狠婪搪贊扳疲坤粹描局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療IIIA3術(shù)前輔助治療 上述的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示IIIA3患者術(shù)前新輔助治療+手術(shù)較單純手術(shù)治療能否使患者獲益尚存

35、爭(zhēng)議 那么新輔助治療+手術(shù)較單純化放療有何優(yōu)勢(shì)呢？滌殃園纜揉懸背嫉烘逾時(shí)蛻夸覓勵(lì)換膩蒜倪挖嗅逝跌敏挎姜彤整锨看熟這局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療Randomized Controlled Trials of Preoperative Neoadjuvant Therapy and Surgery vs Chemotherapy/Radiotherapy Alone (No Surgery) in Stage IIIA NSCLC SourceYearPatients NoMedian Survival, Surgery/No surgery,MonthSurvival

36、 RateSurgery/No surgery,%Johnstone 20027619.4 (surgery) vs 17.4 (p=NS)70 (surgery) vs 66 at 1 yr(p=NS)Taylor 200410731 (surgery) vs 27(p=NS) 33 (surgery) vs 30 at 5 yr(p=NS)van Meerbeeck 200533316.4 (surgery) vs 17.5(p=NS) 16 (surgery) vs 13 at 5 yr(p=NS)Albain 200539612.8 (surgery) vs 10.5(progress

37、ion-free)(p=0.017) 27.2 (surgery) vs 20.3 at5 yr (p=0.10)NS=no significant difference; NR=not reported.Lary A. Robinson et al. CHEST.2007,132: 243-265唐鴨勘語(yǔ)尼睦抉贈(zèng)卸擇癢褐繹泅累沖孜建稱(chēng)琴蠢悅屋僑促凍中奠島琳屈栗局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療新輔助治療試驗(yàn)結(jié)果顯示兩組生存率并無(wú)顯著差異Taylor et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58: 204-212Albain et

38、 al. J Clin Oncol 2005;23(suppl):7014Taylor的研究顯示盡管兩組總的生存率無(wú)顯著差異，但是對(duì)于化療有效的患者，再行手術(shù)，5年生存率明顯高于SD和PD的患者（50% vs 16%，p=0.0001）Albain的研究也顯示術(shù)前化療有效的患者生存率明顯升高（ 41% ， p1cm是可疑的；胸部CT示最短徑2cm可定義為bulky node disease，特別是伴有結(jié)外侵犯、多站轉(zhuǎn)移或多個(gè)小的陽(yáng)性淋巴結(jié)該部分患者的治療目前爭(zhēng)議較小，一般認(rèn)為聯(lián)合放化療要好于單一的化療，放療帛俄婆緒偽泣字弊緘熒牟瘡順掙膘簾喳塵弊勤氦茫險(xiǎn)企藥窯開(kāi)倔病得瞞愈局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合

39、治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療Randomized Controlled Trials of Sequential or Concurrent Chemoradiotherapy vs Radiotherapy Alone for Unresectable Stage III NSCLC SourceYearPatients NoTiming CT/RT Study Result2-year SurvivalCT+RT/RT,%Morton1991183SequentialNeg21/16Trovo 1992173ConcurrentNeg13/13Schaake-Koning1992308

40、ConcurrentPos26/13 Wolf199485Sequential +ConcurrentPos24/12 Chevalier1994353 SequentialPos21/14Dillman1996155SequentialPos26/13 Jeremic 1996131Concurrent Pos52/38Cullen 1999446SequentialNeg20/16 (p=0.14)Sause 2000490Sequential Pos32/ 21(p=0.04)NS=no significant difference; NR=not reported; CT=Chemot

41、herapy;RT=Radiotherapy; Pos=Positive; Neg=NegativeLary A. Robinson et al. CHEST.2007,132: 243-265岡審閉隅杰扇七拽穢拔昨仁親寸筋遞迷陌呢晚羹絆勞水桐醞新窘圓惶廬姥局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌綜合治療Concurrent vs Sequential 1999年日本學(xué)者首先報(bào)道了一隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（320患者），顯示同步化放療的2年、5年生存率較序貫治療明顯升高（34.6% 和15.8% Vs27.4% 和8.8%）?；煼桨窶VP （絲裂霉素長(zhǎng)春地辛順鉑）。RTOG 9410隨機(jī)將610名不可切除II期和III患者分成三組，即序貫化放療、同步化放療（放療為一天一次）、同步化放療（