妊娠期糖尿病基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展課件

1、妊娠期糖尿病基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展景文艷一.妊娠期糖尿病發(fā)病機(jī)制研究狀況 GDM是2型糖尿病的高危因素，罹患GDM的婦女遠(yuǎn)期發(fā)生2型糖尿病的機(jī)率明顯增高，所以，許多研究顯示GDM與Type2DM發(fā)病機(jī)制存在相似之處，即環(huán)境因素及遺傳因素共同起作用，GDM存在更為嚴(yán)重IR或胰島功能缺陷。某些基因多態(tài)性與GDM發(fā)病相關(guān)性了越來(lái)越受到關(guān)注。在以往研究基礎(chǔ)上如何進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)此領(lǐng)域研究。 二.基于循證醫(yī)學(xué)的GDM管理原則與評(píng)價(jià) 許多研究已經(jīng)表明，如果妊娠合并糖尿病者孕期得到較好的管理，母、兒的預(yù)后得到明顯改善，嚴(yán)重合并癥明顯降低。 近年，許多研究者對(duì)輕型的糖代謝異常是否增加母、兒不良結(jié)局以及臨床進(jìn)行干預(yù)提

2、出質(zhì)疑，Greene(2005)進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性，隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）表明，經(jīng)過臨床干預(yù)治療的490例GDM者其巨大兒等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于不進(jìn)行治療的510例GDM。 目前關(guān)于GDM篩查方案，診斷標(biāo)準(zhǔn)等存在一定爭(zhēng)議。在我國(guó)許多地區(qū)還沒有進(jìn)行GDM的篩查，以致GDM仍能導(dǎo)致嚴(yán)重母兒并發(fā)癥發(fā)生，甚至并發(fā)了胎死宮內(nèi)等，糖尿病才得以診斷。所以，我們目前面臨的主要問題是在全國(guó)范圍內(nèi)積極開展GDM篩查，及診斷和規(guī)范化處理，以減少孕期高血糖對(duì)母兒的近、遠(yuǎn)期影響。國(guó)內(nèi)對(duì)GDM者產(chǎn)后管理以及遠(yuǎn)期追訪等方面沿缺少大樣本多中心的前瞻性臨床研究。 多數(shù)GDM的確診需要借助OGTT，關(guān)于診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者借鑒國(guó)

3、處的診斷標(biāo)準(zhǔn)，最常采用的有美國(guó)糖尿病資料小組（NDDG）和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）的標(biāo)準(zhǔn)，ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)明顯低于NDDG標(biāo)準(zhǔn)，采用此標(biāo)準(zhǔn)GDM檢出率增加54%，但母兒并發(fā)癥無(wú)明顯減少。我國(guó)妊娠期糖尿病協(xié)作組成立后，應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，確定適合我國(guó)的GDM篩查診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)。 三.妊娠合并糖尿病規(guī)范化處理建議 1.妊娠前糖尿病者的管理 由于妊娠期前患有糖尿病者，不需要產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行診斷其管理主要目標(biāo)通過加強(qiáng)孕前咨詢控制孕前血糖接近正常后再妊娠。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（ACOG），關(guān)于孕前糖尿病處理建議（2005年）明確指出，糖尿病合并妊娠孕婦的臨床處置經(jīng)驗(yàn)還不十分豐富，但是孕前時(shí)行咨詢具有重要意義。

4、 維持孕前及整個(gè)孕期應(yīng)用爭(zhēng)取控制血糖至正常水平，可減少自然流產(chǎn)、胎兒畸形、巨大兒、胎死宮內(nèi)及新生兒度發(fā)癥的發(fā)生率。應(yīng)在孕前或早孕期針對(duì)糖尿病患者進(jìn)行腎功能檢查和眼底檢查并在整個(gè)孕期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其發(fā)展變化。維持孕期血糖正常，母、兒嚴(yán)重并發(fā)癥能明顯下降，妊娠晚期不明原因的胎死宮內(nèi)也極少發(fā)生。國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的教育，對(duì)準(zhǔn)備糖尿病患者妊娠前進(jìn)行適當(dāng)管理，通過妊娠前咨詢明確糖尿病的病情程度。懷孕前應(yīng)停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖。 應(yīng)在孕前或早孕期針對(duì)糖尿病患者進(jìn)行腎功能檢查和眼底檢查并在整個(gè)孕期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其發(fā)展變化。 維持孕期血糖正常，母，兒嚴(yán)重并發(fā)癥能明顯下降，妊娠晚期不明原因的胎死宮內(nèi)也極少

5、發(fā)生。國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的教育，對(duì)準(zhǔn)備糖尿病患者妊娠前進(jìn)行適當(dāng)管理，通過妊娠前咨詢明確糖尿病的病情程度。懷孕前應(yīng)停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖。 2.妊娠期血糖的控制 飲食治療以及運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上及時(shí)加用胰島素控制血糖，飲食調(diào)整35天后，在孕婦不感到饑餓的情況下，測(cè)定孕婦24小時(shí)的血糖。血糖控制不理想者尤其伴有胎兒大于孕周者應(yīng)及時(shí)加用胰島素。目前，常用的胰島素為人工合成基因重組人胰島素，孕期應(yīng)用不易產(chǎn)生抗體。 美國(guó)有學(xué)者采用超短效胰島素如Lispro與常規(guī)短效胰島素(Regular insulin)相比,起效、達(dá)高峰時(shí)間較后者快，維持時(shí)間較短,餐前即給藥,使得孕婦依從性和滿意度提高。國(guó)

6、外一些研究顯示,妊娠期應(yīng)用超短效胰島素控制血糖效果優(yōu)于常規(guī)胰島素治療組。血糖控制正常后,仍連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素的用量,應(yīng)避免治療過程中低血糖發(fā)生。在孕期血糖控制時(shí)監(jiān)測(cè)餐后1小時(shí)或2小時(shí)血糖?以及孕期血糖控制目標(biāo)等存在爭(zhēng)議。美國(guó)Metzger等正在組織進(jìn)行全球性10個(gè)國(guó)家參加,包括25000名孕婦的前瞻性研究,探討孕婦高血糖和不良母、兒結(jié)局研究(HAPO)。HAPO研究臨床對(duì)GDM干預(yù)管理程度提供極好的循證醫(yī)學(xué)的臨床參考依據(jù)。 口服降糖藥在孕期應(yīng)用 近年來(lái),研究發(fā)現(xiàn)2代磺脲類降糖藥-優(yōu)降糖胎盤通透性極低,2000年Langet等進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)比較GDM孕婦

7、,自妊娠中、晚期,口服優(yōu)降糖(格列本脲)控制孕期血糖,與同期胰島素治療組相比,兩組孕期血糖控制情況相接近,而且未增加母、兒不良結(jié)局。此項(xiàng)研究表明:孕婦于其胎兒器官形成后,接受優(yōu)降糖治療,并不增加胎兒先天性畸形的發(fā)生率.由于FDA還沒有批準(zhǔn)此藥可用于孕婦,ADA(2001)建議應(yīng)進(jìn)行大樣本研究,以確定此藥的安全性。其他口服降糖藥如二甲雙胍屬于FDA的B類藥物,目前國(guó)外已經(jīng)陸續(xù)有許多關(guān)于此藥在妊娠期應(yīng)用報(bào)導(dǎo),孕期應(yīng)用此藥并不增加胎兒畸形等發(fā)生,但缺少關(guān)于該藥對(duì)胎兒遠(yuǎn)期影響的評(píng)價(jià)。最近ACOG建議,在孕期口服降糖藥應(yīng)用的安全性、有效性得到完全證實(shí)前,臨床上尚不能廣泛應(yīng)用。 3.重視GDM產(chǎn)后隨訪與管

8、理 盡管大多數(shù)GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常能夠恢復(fù),但2002年Kim等對(duì)全球1965年至2001年發(fā)表關(guān)于GDM產(chǎn)后追訪文獻(xiàn)薈萃分析發(fā)現(xiàn):產(chǎn)后6周至28年,約有2.6%-70%GDM將發(fā)展為2型糖尿病。在產(chǎn)后五年內(nèi),由GDM發(fā)展成2型糖尿比例迅速升高,以后趨于平坦。Cheung等對(duì)近十年發(fā)表的關(guān)于GDM隨訪的文章進(jìn)行了Meta分析,得出GDM遠(yuǎn)期發(fā)生糖尿病的總的相對(duì)危險(xiǎn)度是6.0(95%CI4.1-8.8),產(chǎn)后持續(xù)糖尿病或糖耐量異常的患病率有種族差異,其中亞洲印第安人最高,為35%高加索人,加勒比海非洲人分別為7%.5%。GDM病人產(chǎn)后隨訪8年和隨訪22-28年,發(fā)生DM的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異,RR

9、值分別為5.2和7.1。目前我國(guó)人群中2型糖尿病的發(fā)生率不斷在增加,為減少女性中2型糖尿病的發(fā)生率,產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)和內(nèi)分泌醫(yī)師聯(lián)合加強(qiáng)GDM者產(chǎn)后規(guī)范化管理和追訪。通過對(duì)具有GDM史人群及時(shí)開展教育宣傳指導(dǎo),如產(chǎn)后注意飲食結(jié)構(gòu)合理,增加體育鍛煉,保持體重在正常范圍可以減少或推遲2型糖尿病的發(fā)生。 由于GDM患者可能包含一部分妊娠前存在糖代謝異常的患者,產(chǎn)后應(yīng)進(jìn)行血糖檢查以重新進(jìn)行糖尿病的分類。GDM者具有以下特征提示產(chǎn)后糖代謝異常持續(xù)存在,(1)孕20周前診斷出的GDM(2)孕期50gGCT在11.2mmol/L以上或空腹血糖(FBG)明顯異常者(3)孕期胰島素用量大于100U/日。GDM產(chǎn)后恢復(fù)

10、正常飲食后應(yīng)盡早復(fù)查FBG,如果仍異常(7.0mmoi/L),應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠.FBG正常的GDM者,產(chǎn)后6-12周進(jìn)行OGTT檢查,產(chǎn)后OGTT試驗(yàn)方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與非孕期相同。產(chǎn)后OGTT正常者每2至3年至少檢查1次血糖,產(chǎn)后IFBG或IGT者應(yīng)該每年檢查血糖,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病,另外,GDM史者再次妊娠進(jìn)GDM的復(fù)發(fā)率高達(dá)52%-69%,而且多發(fā)生于妊娠24周以前,因此再次妊娠時(shí)應(yīng)用及早進(jìn)行GDM的篩查。妊娠合并糖尿病診治規(guī)范 妊娠合并糖尿病,包括在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠或妊娠前患葡萄糖耐量受損,妊娠后發(fā)展為糖尿病(均稱為糖尿病合并妊娠),以及妊娠期糖尿病(GDM)。GDM是指

11、妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,1979年WHO將GDM列為糖尿病的1個(gè)獨(dú)立類型,包含了1部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者.診斷一.糖尿病合并妊娠1.妊娠期已確診為糖尿病.2.妊娠前從未進(jìn)行血糖檢查,孕期有以下表現(xiàn)者亦應(yīng)懷疑有孕前糖尿病的存在,待產(chǎn)后進(jìn)行血糖檢查進(jìn)一步確診。 孕期出現(xiàn)多飲,多食,多尿,體重不升或下降,甚至并發(fā)酮癥酸中毒,伴血糖明顯升高,隨機(jī)血糖要11.1mmol/L以上者。妊娠20周之前,空腹血糖(FBG)升高7.0mmol/L以上。二.妊娠期糖尿病(GDM) 50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(50gGCT)1、50gGCT的時(shí)間 所有非糖尿病孕婦,應(yīng)在妊娠2428周,常規(guī)做50

12、gGCT。具有GDM高危因素的孕婦,首次孕期檢查時(shí),應(yīng)進(jìn)行50gGCT。血糖正常者，妊娠24周后重復(fù)50gGCT。 GDM的高危因素如下:肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合癥患者、早孕期空腹尿糖陽(yáng)性、反復(fù)VVC、巨大兒分娩史、GDM史、無(wú)明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸型史、死胎史以及足月新生兒RDS分娩史等。2、50gGCT的方法 隨機(jī)口服50克葡萄糖(溶于200ml水中,5分鐘內(nèi)服完),服糖1小時(shí)抽取靜脈血,查血糖.血糖7.8mmol/L(140mg/di)為50gGCT異常,應(yīng)進(jìn)一步行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。1小時(shí)血糖11.1mmoI/L(200mg/di)的孕婦,應(yīng)首先檢查空腹

13、血糖(FBG),FBG5.8mmoI/L,不必再做OGTT。FBG正常者,應(yīng)盡早做OGTT。 (二) 75gGCT 50gGCT1小時(shí)血糖7.8mmol/L-11.1mmoI/L或者50gGCT1小時(shí)血糖11.1mmoI/L,但FBG正常者,應(yīng)及時(shí)做OGTT。 OGTT前三天正常飲食,每日碳水化合物在150200克以上,禁食814小時(shí)后查FBG然后將75克葡萄糖溶于200ml300ml水中,5分鐘服完,服葡萄糖后1.2.3小時(shí)分別抽取靜脈血,查血漿葡萄糖值.空腹,服葡萄糖后1.2.3小時(shí)四項(xiàng)血糖分別為5.6,10.6,9.2,8.1mmol/I(100,190,165,145mg/di)。三.

14、GDM的診斷符合下列標(biāo)準(zhǔn)之1,即可診斷GDM. 1、兩次或兩次以上FBG5.8mmoI/L; 2、OGIT四項(xiàng)值中二項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn); 3、3.50gGCT1小時(shí)血糖11.1mmoI/L, FBG5.8mmoI/L。 妊娠期糖耐量受損或減低(GIGT):OGTT四項(xiàng)值中任何一項(xiàng)異常。GDM的分級(jí)A1級(jí):FBG5.8mmoI/L;經(jīng)飲食控制,餐后2小時(shí)血糖6.7mmoI/L。A2級(jí): FBG5.8mmoI/L或者經(jīng)飲食控制,餐后2小時(shí)血糖6.7mmoI/L,需加用胰島素。治療一.妊娠前咨詢 糖尿病患者妊娠前進(jìn)行全面體格檢查,包括血壓、心電圖,眼底,腎功能,確定糖尿病的分級(jí),決定能否妊娠。糖尿

15、病患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕,若已妊娠,應(yīng)盡早終止。糖尿病腎病者,如果24小時(shí)尿蛋白定量小于1g,腎功能正常者;或者增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者,可以妊娠。準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者,妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。在懷孕前使用口服降糖藥者,應(yīng)在孕前改用胰島素控制血糖。二、妊娠期治療原則 門診確診為GDM者,指導(dǎo)病人控制飲食,并收入院.GIGT者,可在門診進(jìn)行飲食控制,并監(jiān)測(cè)FBG或餐后2小時(shí)血糖,血糖仍異常者,收入院。（一）飲食控制 妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn):既能滿足孕婦及胎兒能量的需要,又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入,維持血糖在正常范圍,而且不發(fā)生饑餓性酮癥。

16、孕期每日總熱量:18002200千卡,其中碳水化合物占50%-55%,蛋白質(zhì)2025%,脂肪2530%.應(yīng)實(shí)行少量,多餐制,每日分56餐。 飲食控制35天后測(cè)定24小時(shí)血糖(血糖輪廓試驗(yàn))包括0點(diǎn),三餐前半小及三餐后2小時(shí)血糖水平和相應(yīng)尿酮體.嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽(yáng)性,應(yīng)重新調(diào)整飲食。（二）胰島素治療 根據(jù)血糖輪廓試驗(yàn)結(jié)果,結(jié)合孕婦個(gè)體胰島素的敏感性,合理應(yīng)用胰島素.孕期血糖控制的要求如下:凡血糖高于上限時(shí),應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量. 胰島素調(diào)整后,復(fù)查血糖.血糖調(diào)整正常后,每周監(jiān)測(cè)血糖變化,血糖異常者,再收入院,重新調(diào)整胰島素用量. （三）酮癥治療: 尿酮體陽(yáng)性時(shí),應(yīng)立即檢查血糖,因血

17、糖高, 胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥,治療原則如下:小劑量胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,如果血糖大于13.9mmol/L(250mg/di),應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水,以每小時(shí)4-6U的速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,每1-2小時(shí)檢查1次血糖及酮體;血糖低于13.9mmoiL時(shí),應(yīng)用5%的葡萄糖或糖鹽,加入胰島素(按2-3g葡萄糖加入1U胰島素)持續(xù)靜點(diǎn),直至酮體陰性.然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素,調(diào)整血糖。補(bǔ)液和靜點(diǎn)胰島素治療后,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀,及時(shí)補(bǔ)充鉀。嚴(yán)重的酮癥患者,應(yīng)檢查血?dú)?了解有無(wú)酮癥酸中毒。 （四）孕期化驗(yàn)檢查及監(jiān)測(cè) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕婦末稍微量血糖,必要時(shí)查尿酮體.因孕婦腎糖閾下降,尿糖有能準(zhǔn)確反應(yīng)孕婦血糖

18、,孕期監(jiān)測(cè)尿糖意義不大。 糖化血紅蛋白:糖尿病合并妊娠者,每1-2個(gè)月測(cè)定1次,GDM確診后檢查,根據(jù)孕期血糖控制情況,決定是否復(fù)查。 糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早,中,晚三個(gè)階段進(jìn)行腎功能,眼底檢查和血脂測(cè)定。GDM者在確診時(shí)查血脂,血脂異常者定期復(fù)查.GDA2者,孕期應(yīng)檢查眼底。 糖尿病合并妊娠者以及GDMA2,孕32周起,每周1次NST,孕36周后每周2次NST。GDMAI或GIGT,孕36周開始做NST,NST異常者進(jìn)行B超檢查,了解羊水指數(shù),必要時(shí)做胎兒動(dòng)脈血流測(cè)定。 B超檢查:妊娠20-22周常規(guī)B超檢查,除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng)每4-6周復(fù)查1次B超,監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)痛

19、,羊水情況以及胎兒血流等。 羊膜腔穿刺:GDM確診晚或血糖控制不滿意以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48小時(shí),行羊膜腔穿插刺術(shù),了解胎兒肺成熟情況,同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg,以促進(jìn)胎兒肺成熟。（五）分娩時(shí)機(jī)及方式 1、無(wú)妊娠并發(fā)癥的GDM AI以及GIGT,胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)異常的情況 下,孕39周左右收入院,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下,等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。 2、應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2者,如果血糖控 制良好,孕37-38周收入院,妊娠38周后,檢查宮頸成熟度,孕38-39 周終止妊娠; 3、并發(fā)先兆子癇、羊水過多、胎盤功能不全；過去有死胎、 死產(chǎn)史,提前收入院,胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠; 4、糖尿病伴微血管病變者,孕36周后入院,待胎兒肺成熟后及 時(shí)終止妊娠. 分娩方式:糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征,決定陰道分娩者,應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃,產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖,宮縮,胎心變化,避免產(chǎn)程過長(zhǎng)。 選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征:糖尿病伴微血管病變、合并重度先兆子癇或胎兒宮發(fā)痛受限(FGR)、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)