婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第七章第一節(jié)心臟病、第二節(jié)糖尿病(大專)醫(yī)學(xué)課件

1、妊娠合并癥婦女的護(hù)理心臟病發(fā)病情況心臟病患者在妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期均可使心臟負(fù)擔(dān)加重而發(fā)生心力衰竭，在我國孕產(chǎn)婦死因中高居第二位，占非直接產(chǎn)科死因的第一位。其發(fā)病率各國報(bào)道為14%，我國1992年報(bào)道為1.06%。妊娠、分娩對心臟病的影響妊娠期：母體循環(huán)血量自孕6周左右開始逐漸增加，至孕3234周達(dá)高峰，比非孕時(shí)約增加3045%，從而導(dǎo)致心率加快、心排出量增加、心臟負(fù)擔(dān)加重。妊娠晚期心臟負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，易使患心臟病的孕婦發(fā)生心力衰竭。妊娠、分娩對心臟病的影響 分娩期第一產(chǎn)程：子宮收縮周圍循環(huán)阻力增加回心血量增加右心房壓力增加左心負(fù)擔(dān)增加心排出量增加妊娠、分娩對心臟病的影響 分娩期第二產(chǎn)程：子

2、宮收縮，腹肌、骨骼肌收縮周圍阻力大大增加產(chǎn)婦屏氣肺循環(huán)壓力增加產(chǎn)褥期：胎盤循環(huán)停止，產(chǎn)后子宮收縮，大量血液從血管進(jìn)入循環(huán)，增加心臟負(fù)擔(dān)?；加行呐K病的孕婦最危險(xiǎn)的時(shí)期妊娠3234周分娩期產(chǎn)褥期的最初三天內(nèi)心臟病對母兒的影響不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯增高。心臟病孕婦心功能良好者，胎兒相對安全，剖宮產(chǎn)機(jī)會多。治療心臟病的藥物對胎兒存在潛在的毒性反應(yīng)。部分先天性心臟病與遺傳因素有關(guān)。心臟病心功能分級目前通用的是美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1928年提出的一項(xiàng)分級方案，即按病人所能耐受的日常體力活動分為四級

3、：心功能級：一般體力活動不受限制。心功能級：一般體力活動略受限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但在日常體力活動或操作時(shí)即感疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛。心功能級：一般體力活動顯著受到限制，休息時(shí)無不適，但從事少于日常體力活動或操作時(shí)，即引起上述癥狀。心功能級：不能從事任何活動，休息時(shí)仍有心力衰竭癥狀，體力活動后加重。妊娠期早期心力衰竭的診斷輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；休息時(shí)心率110次/分，呼吸20次/分；夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。心臟病患者對妊娠耐受力的判斷能否安全渡過妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期，取決于心臟病的種類、病變程度、心功能級別及

4、具體醫(yī)療條件等因素?？梢匀焉铮翰∽冚^輕，心功能級，既往無心衰史，也無其他并發(fā)癥者，妊娠后經(jīng)密切監(jiān)護(hù)、適當(dāng)治療，多能耐受妊娠和分娩。不宜妊娠：病變較重、心功能級、既往有心衰史，年齡在35歲以上，心臟病病程較長者，孕期極易發(fā)生心衰，不宜妊娠。處理原則非孕期：根據(jù)心臟病的類型、程度和心功能情況，確定病人能否妊娠。對不宜妊娠者，應(yīng)指導(dǎo)避孕。妊娠期：對不宜妊娠者，孕12周前，作治療性人流；孕12周以上者，行鉗刮術(shù)或中期引產(chǎn)?？梢匀焉镎撸性缙陂_始，定期產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心功能狀態(tài)和妊娠情況，積極預(yù)防、糾正各種妨礙心功能的因素，預(yù)防心力衰竭，控制感染，適時(shí)終止妊娠。處理原則分娩期：心功能級、胎兒不大、胎位

5、正常且宮頸條件良好者，可在嚴(yán)密監(jiān)測下經(jīng)陰道分娩。凡心功能級或級以上者、胎兒偏大、產(chǎn)道條件不佳者，可選擇擇期剖宮產(chǎn)。產(chǎn)褥期：最初3天內(nèi)尤其是24小時(shí)內(nèi)，必須加強(qiáng)監(jiān)測，同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。無感染征象一周左右時(shí)間停藥。對不宜再妊娠者，建議病人于產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。護(hù)理評估病史：孕婦初診時(shí)，應(yīng)詳細(xì)、全面地了解病史，尤其是與心臟病有關(guān)的既往史。通過產(chǎn)前檢查，連續(xù)、動態(tài)地觀察孕婦的心功能狀態(tài)。詢問孕婦對妊娠的適應(yīng)情況，如藥物使用、營養(yǎng)、活動和休息等。身心狀況：注意評估有無心臟病的體征、判斷心功能分級、評估胎兒宮內(nèi)健康狀況、評估心理社會狀況。輔助檢查：EKG、超聲心動圖、胎兒電子監(jiān)護(hù)。護(hù)理措施妊娠期：

6、1、定期產(chǎn)前檢查，孕20周前每2周檢查1次，20周后每周1次。2、防止心力衰竭的發(fā)生：適當(dāng)休息與活動；合理營養(yǎng)；積極預(yù)防、及早糾正各種妨礙心功能的因素（如上呼吸道感染、妊高征）；及時(shí)控制感染；心理護(hù)理；提前住院待產(chǎn)。護(hù)理措施分娩期第一產(chǎn)程：提供心理支持；減輕不適感；觀察母兒情況；嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況；預(yù)防感染。分娩期第二產(chǎn)程：盡量縮短第二產(chǎn)程；密切觀察母兒情況；做好新生兒搶救準(zhǔn)備工作。分娩期第三產(chǎn)程：腹部加沙袋壓迫；鎮(zhèn)靜、休息；預(yù)防產(chǎn)后出血（注意禁用麥角新堿）護(hù)理措施產(chǎn)褥期：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，需絕對臥床休息；觀察有無早期心力衰竭的發(fā)生；保證足夠的休息；預(yù)防便秘；預(yù)防感染；選擇合適的喂養(yǎng)方式；建議

7、適宜的避孕措施；根據(jù)病情，定期產(chǎn)后復(fù)查。妊娠合并糖尿病 概 述：妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常稱為妊娠期糖尿病（GDM）。此類型占妊娠合并糖尿病總數(shù)的80%以上。妊娠期糖尿病多可在產(chǎn)后恢復(fù)，仍有33.3%病例于產(chǎn)后510年轉(zhuǎn)為糖尿病。妊娠合并糖尿病系指在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠者或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為糖尿病。此類型占妊娠合并糖尿病總數(shù)的1020%。妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果兩次異常兩次空腹血糖5.8mmol/L(105mg/dl)；任何一次血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，且再測空腹血糖5.8mmol/L(105mg/dl)妊娠對糖尿病的影響妊娠期：妊娠

8、使隱性糖尿病顯性化；使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者病情加重。分娩期：容易發(fā)展為酮癥酸中毒產(chǎn)褥期：極易發(fā)生低血糖癥糖尿病對妊娠的影響對孕婦的影響：受孕率降低、羊水過多發(fā)生率增加、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增加、孕產(chǎn)婦泌尿生殖系統(tǒng)感染機(jī)會增加、手術(shù)產(chǎn)率增加。對胎兒及新生兒影響：巨大兒、畸形胎兒發(fā)生率高、圍生兒死亡率增加。 處理原則飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)藥物治療根據(jù)孕婦血糖的情況，應(yīng)用胰島素來調(diào)節(jié)血糖水平加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查必要時(shí)適時(shí)終止妊娠護(hù)理評估病史：詢問過去有無糖尿病病史及家族史；有無多年不孕不育史等；本次妊娠經(jīng)過。護(hù)理評估身心狀況：1、癥狀與體征：病人出現(xiàn)代謝

9、紊亂癥候群（三多一少）、視力模糊等，有無產(chǎn)科并發(fā)癥、有無低血糖癥狀。2、評估病情的嚴(yán)重程度。3、心理社會評估診斷檢查血糖測定：兩次空腹血糖5.8mmol/L(105mg/dl)即可確診為糖尿病。診斷不明者可行葡萄糖耐量試驗(yàn)。50g葡萄糖耐量試驗(yàn)75g葡萄糖耐量試驗(yàn)并發(fā)癥檢查可能的護(hù)理診斷知識缺乏：缺乏有關(guān)妊娠合并糖尿病的知識有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與糖尿病可能引起巨大兒、畸形兒等有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病病人白細(xì)胞多種功能缺陷有關(guān)有低血糖的危險(xiǎn)：與胰島素用量過多、糖攝入量相對不足有關(guān) 護(hù)理措施孕前期：評估病情的程度；最好先將血糖嚴(yán)格控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)再受孕，對必須繼續(xù)妊娠者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的內(nèi)分泌

10、及產(chǎn)科監(jiān)護(hù)。妊娠期：建議孕婦在孕3236周時(shí)住院治療直至分娩；健康教育飲食控制運(yùn)動治療藥物治療糖尿病病情監(jiān)測定期產(chǎn)前檢查 護(hù)理措施分娩期：適時(shí)終止妊娠選擇合適的分娩時(shí)間和分娩方式終止妊娠時(shí)的注意事項(xiàng)新生兒處理：按早產(chǎn)兒處理；出生后30分鐘開始定時(shí)滴服25%葡萄糖溶液產(chǎn)褥期：注意皮膚清潔；鼓勵母乳喂養(yǎng)；定期接受產(chǎn)科及內(nèi)科復(fù)查；產(chǎn)后應(yīng)長期避孕。急性病毒性肝炎一、概述:分五種病原，甲型、乙型、丙型、丁型及戊型病毒，其發(fā)生率為非孕婦的6倍，暴發(fā)型為非孕婦的66倍。二、妊娠時(shí)肝臟的生理變化1肝組織學(xué)無明顯變化2肝功能血清蛋白總蛋白60g/L ，白蛋白低。血清膽固醇及脂類均升高，血清總膽紅素 多在正常范圍

11、內(nèi)，少數(shù)輕度升高，不足以出現(xiàn)黃疸。血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOTAST）一般正常。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPTALT）少數(shù)增加，一般150mmol/L，產(chǎn)后很快恢復(fù)。血清堿性磷酸酶 晚期達(dá)非孕期2倍，由于胎盤產(chǎn)生的一種 同功能（AKP4）所致。凝血功能檢查， 凝血酶原時(shí)間無變化，纖維蛋白原較非 孕時(shí)增加50%，凝血因子、 、增加。(7) 磺溴酞鈉(BSP)試驗(yàn):非孕期45分鐘潴留0.05,妊娠期潴留率增加，達(dá)0.10-0.15，BSP不通過胎盤，其排泄慢，可能與肝血流量相對不足有關(guān)。三、妊娠對病毒性肝炎的影響1病毒性肝炎加重易發(fā)生急性肝壞死。2妊娠期易患病毒性肝炎。3病毒性肝炎由于妊娠和分娩，體力消耗及體內(nèi)

12、產(chǎn)生多量內(nèi)源性雌激素，以及麻醉手術(shù)均加重肝臟的損害，影響肝炎的恢復(fù)和治療，故易轉(zhuǎn)為慢性肝炎四、病毒性肝炎對妊娠影響1對母體的影響 妊娠期發(fā)生在早孕期，可使早孕反應(yīng)加重，發(fā)生在妊娠晚期，常合并妊高癥。 分娩期產(chǎn)后出血率增高；重癥肝炎并發(fā)DIC。2對胎兒的影響 妊娠早期患肝炎可以引起畸形。 肝炎病毒可通過胎盤引起胎兒感染，可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡。3母嬰傳播 甲型肝炎（HAV）以糞口間傳播，不傳給胎兒。 乙型肝炎（HBV）通過注射、輸血、或生物制品、垂直傳播（宮內(nèi)胎盤、產(chǎn)道母血及羊水）。母親唾液或喂母乳接觸傳播。五、診斷 1病史 接觸及血制品史。 2臨床癥狀 3病毒肝炎的潛伏期甲肝

13、 27周（平均30天）丁肝 420周乙肝 1.55個(gè)月（平均60天）戊肝 28周丙肝 226周（平均7.4周） 4輔助檢查：肝功 乙肝兩對半檢查。 預(yù)防乙肝預(yù)防加強(qiáng)宣教注意個(gè)人衛(wèi)生與飲食衛(wèi)生。有患肝炎的孕婦，應(yīng)避孕至少半年。加強(qiáng)圍產(chǎn)保健：HBSAg及HBEAg(+)，分娩時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，阻止產(chǎn)道損傷、新生兒產(chǎn)傷及羊水吸入等，以減少垂直傳播，不宜哺乳。乙肝免疫預(yù)防： HBSAg及HBEAg(+)，孕婦分娩的新生兒，進(jìn)行預(yù)防免疫： 被動免疫乙肝高效免疫球蛋白（HBIg）阻止病毒入肝臟，新生兒暫不受HBV感染，生后即刻肌注HBIg 0.5ml，生后一個(gè)月、三個(gè)月再各注射0.16ml/Kg，免疫

14、率達(dá)71%。 主動免疫乙肝疫苗(HBvac)促使機(jī)體建立主動免疫，生后24小時(shí)內(nèi)肌注30ug，生后一個(gè)月、六個(gè)月肌注10ug ，免疫率達(dá)75% 。 聯(lián)合用藥： 新生兒出生后48小時(shí)內(nèi)肌注0.5ml HBIg, 一次，加Hbvac注射（乙肝疫苗）同上法，有效保護(hù)率最高達(dá)94。 處理1.病毒性肝炎處理原則：與非孕期相同注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)足維生素。2.重癥肝炎的處理原則：預(yù)防和治療肝昏迷限制蛋白攝入，每日應(yīng)0.5g/Kg，增加碳水化合物，保持大便通暢，谷氨酸鈉2346g/日或精氨酸2550g iv點(diǎn)滴，qd或bid。2預(yù)防及治療DIC 肝素用量宜小不宜大，25mg ivgtt， 此后根據(jù)病情和凝

15、血功能調(diào)節(jié)劑量， 在使用肝素前，應(yīng)補(bǔ)充新鮮血及凝血 因子。3產(chǎn)科處理妊娠期早期積極治療，病情好轉(zhuǎn)后，行人流。中、晚期經(jīng)治療，VitC 0.2 tid及VitK 5mg tid，病情仍未控制，可考慮終止妊娠。分娩期準(zhǔn)備新鮮血，助產(chǎn)縮短二程，出前肩給宮縮藥，減少產(chǎn)后出血。重癥肝炎經(jīng)短期保肝和糾正凝血功能后，盡快結(jié)束分娩，及時(shí)擇期剖宮產(chǎn)，注意宮縮，傷口滲血，觀察產(chǎn)婦情況。在臨產(chǎn)和術(shù)前4小時(shí)應(yīng)停用肝素滴注。產(chǎn)褥期 給廣譜抗菌素控制感染，菌必治1g+0.9%NS100ml。 嚴(yán)密觀察病情及肝功變化，對癥處理，以防成慢肝，產(chǎn)婦不宜哺乳，回奶不用雌激素，新生兒隔離4周，接種乙肝疫苗。（三）妊娠期孕婦及胎兒的監(jiān)測1孕婦的監(jiān)測：妊娠期應(yīng)每月進(jìn)行一次：糖化血紅蛋白（HbA1C）定期血糖，必要時(shí)測定尿酮體。 嚴(yán)重糖尿病患者：有微血管病變者，定期測腎功能、眼底、血脂測定。每周查尿蛋白。2胎兒監(jiān)測：妊娠16-18周行B超檢查，監(jiān)測胎兒心臟及神經(jīng)等系統(tǒng)的發(fā)育。妊娠28周后，監(jiān)測胎兒發(fā)育和羊水。超聲心動檢查：除外先心病或肥厚性心肌病。妊娠32-34周，開始進(jìn)行胎心監(jiān)測。3胎兒肺成熟度的評估：GDM血糖控制理想，孕38周以后終止者，胎兒肺發(fā)育已成熟，不必在終止前進(jìn)行羊膜腔穿刺。血糖控制不理想者，為防止新生兒RDS發(fā)生，應(yīng)在計(jì)