神經內科糖皮質激素規(guī)范使用

1、關于神經內科糖皮質激素的規(guī)范使用第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 糖皮質激素簡介 常用糖皮質激素對比 神經系統疾病的激素治療三個問題第二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質激素簡介 糖皮質激素（glucocorticoid，GCS）是由腎上腺皮質中束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質醇（cortisol），具有調節(jié)糖、脂肪、和蛋白質的生物合成和代謝的作用，還具有抑制免疫應答、抗炎、抗毒、抗休克作用。稱其為“糖皮質激素”是因為其調節(jié)糖類代謝的活性最早為人們所認識，第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月GC作用機理糖皮質激素 細胞內GC受體(GR)細胞核與DNA結

2、合激活mRNA影響蛋白合成各種生物效應第四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 生理作用 1.糖代謝： 加速糖原異生 降低外周組織對G、S的攝取和利用 2.蛋白質代謝： 促進皮膚、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白質分解 抑制合成 影響生長發(fā)育、傷口愈合負氮平衡血糖第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.脂代謝： 促進分解，抑制合成 血中游離脂肪酸增加，膽固醇含量增加 脂肪重新分布。 4.水、鹽代謝： 長期大量用可致水鈉，降低鈣的吸收，促進排泄 導致低鈣、低磷、脫鈣。第六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月藥理作用 1. 抗炎作用： 非特異性，強，各種原因所致類癥反應均有效。 1)

3、早期：抑制滲出，緩解癥狀，改善全身狀況。 2) 后期：抑制毛細管和成纖維C增生。 延緩肉茅組織的形成，減輕后遺癥。 抑制炎癥體征的同時，也降低機體防御功能。第七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3 機理： (1)抑制炎癥細胞功能： 抑制白細胞和巨噬細胞的滲出和游走 抑制炎癥相關細胞因子(TNE)表達及生物效應 抑制粘附分子及某些趨化因子的表達抑制炎癥細胞向炎癥部位的游走和聚集 促進炎癥細胞的凋亡第八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)抑制炎癥介質合成和釋放： 誘導產生脂皮素(為抑制性蛋白) 抑制磷酯酶A2活性 花生四烯酸生成PG、白三烯類炎性介質合成 同時還可抑制磷酯酶A2

4、、環(huán)氧酶-2和誘生型NO合酶的表達 相關介質的產生。 (3) 抑制炎癥效應： 穩(wěn)定溶酶體膜釋放； 血管對兒茶酚的敏感性張力通透性； 抑制NOS活性，NO生成；第九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月作用復雜，認為與以下因素有關： 1) 血管通透性； 2) 穩(wěn)定溶酶體膜； 3) 炎癥過程中的酶系統； 4) N、單核C、巨噬C的聚集； 5) 磷酯酶A2的活性； 6) 阻塞膜孔； 7) DNA合成； 8) 細胞因子的產生與釋放； 9) 誘導ACE降解緩激肽； 10) NOS活性，NO生成；第十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2. 抗免疫作用： 作用于免疫過程中多個環(huán)節(jié)小劑量抑制細胞

5、免疫大劑量干擾體液免疫 特點： 抑制巨噬細胞處理，吞噬抗原 抑制免疫母細胞的增殖和分裂；抑制B細胞轉化為漿細胞破壞參與免疫反應的淋巴細胞，并使淋巴細胞移行至血管外、血液中LC 第十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4 .其他功能系統的作用 血液系統 RBC Hb pt 纖維蛋白原的濃度 N(但功能) L、M、E 心血管系統 兒茶酚、AT敏感性神經系統 興奮性：焦慮、抑郁、躁狂 致癲癇閾值，誘導發(fā)作第十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月消化系統 胃酸、胃蛋白酶分泌 誘發(fā)或加重潰瘍 骨骼、肌肉系統 抑制成骨細胞，破骨細胞數量、且功能； Ca2+的吸收，抑制蛋白質合成，促進分解。

6、 生長發(fā)育 生長遲緩等第十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應用 1. 替代療法： 垂體功能減退，腎上腺次全術后等。 腎上腺皮質功能不全。2. 嚴重急性感染： 伴有明顯毒血癥狀者，如中毒性菌痢，中毒性肺炎，重癥傷寒，敗血癥等。 先用足量有效的抗菌藥，后用激素。 帶狀皰疹等一般病毒感染不用。 但對嚴重肝炎、乙腦、流行性腮腺炎、麻疹，為了緩解癥狀，可考慮應用。第十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 防止某些炎癥的后遺癥： 結腦、腦炎、心包炎、風濕性辦膜病、睪丸炎，損傷性關節(jié)炎，燒傷后瘢痕攣縮，各種非特異性眼炎等，可局部用藥。4. 自身免疫性疾病，器官移植排斥反應和過敏性

7、疾?。?1) 自身免疫性疾病 2) 器官移植排斥反應 3) 過敏性疾病 一般采用抗組胺藥和擬腎上腺素藥。 對危重病例或其他藥物無效時作為輔助治療。 第十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5. 休克： 早、短、大量突擊應用 1) 中毒性：足量有效抗菌藥合用； 2) 過敏性：首選 Adr； 3) 低血容量：補液、補血、糾正電介質紊亂效果不佳時； 4) 心源性：針對病因治療。 6. 血液?。?兒童急淋，對非淋效果差， 再障、粒C減少癥、pt減少癥，過敏性紫癜、易復發(fā) 第十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月7. 局部應用 接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬等 ； 肌肉韌帶或關節(jié)損傷

8、，可局部注射； 眼科、呼吸道也可局部應用。第十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月用法和用量1.大劑量沖擊療法: 搶救危重病人，如暴發(fā)性感染、中毒性休克、 過敏性休克等。 一般療程不超過5天。 緊急治療3L原則: 不要太晚太低 太長2. 短程療法： 適用于中毒情況較重、機體過敏性反應較強、 可能造成嚴重器質性損害的病例: 如結核性胸膜炎、結核性腦膜炎等。 療程約為1個月。第十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.中程療法 ： 適用于某些病程長、病變范圍廣、 伴有多種器官受累的疾病: 如急性風濕熱等。療程不超過23個月。 4.長程療法： 適用于反復發(fā)作、累及多種器官的慢性病:

9、如SLE等。療程需半年至1年或更久。 5.小劑量替代療法 阿狄森病等（天然GC）第十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月給藥原則 沖擊療法可以突然停藥； 短、中程療法可分為治療和減量階段； 長程療法分治療、減量和維持三階段。第二十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月長期使用的基本原則1 選用生物半衰期短的GC2 選擇能1天1次使用的激素3 選擇可以轉換成ADT療法的激素劑量4 劑量遞減原則：10-15%/5-7天第二十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ADT療法： 隔日療法是一種服用皮質類固醇的方法，即指在隔日早晨一次性給予兩天的皮質類固醇總量。采用這種治療方法旨在為需

10、要長期服藥的患者提供皮質激素的治療作用，同時減少某些不良反應，例如對垂體腎上腺皮質軸的抑制、類柯興氏綜合癥、皮質激素撤藥癥狀和對兒童生長的抑制。第二十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月常用糖皮質激素對比潑尼松 Prednisone別名：潑尼松、強的松、去氫可的松 中效腎上腺皮質激素類藥物。該品須在肝內將ll位酮基還原為ll-羥基，轉化為潑尼松龍方顯藥理活性。 主要用于過敏性與炎癥性疾病。 由于該品潴鈉作用較弱，故一般不用作腎上腺皮質功能減退的替代治療。第二十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月地塞米松 Dexamethasone別名：德沙美松；氟甲強的松龍； 長效糖皮質激素。

11、 該品血漿蛋白結合率較其他皮質激素類藥物為低。 該品0.75mg的抗炎活性相當于5mg潑尼松。第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氫化可的松 Hydrocortisone別名：皮質醇;氫可的松;氫化腎上腺皮質激素;氫化潑尼松龍; 腎上腺皮質功能減退的替代治療及先天性腎上腺皮質功能增生癥的治療，也可用于類風濕性關節(jié)炎、風濕性發(fā)熱、痛風、支氣管哮喘、自身免疫性疾病，并可用于嚴重感染和抗休克治療等。第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月甲強龍 Methylprednisolone別名：丁二酸鈉-6甲強的松龍；琥珀甲強龍；甲潑尼龍；甲氫潑尼松琥珀酸鈉 主要用于器官移植排異反應

12、、免疫綜合征，（抑制免疫作用），亦可用于急性腎上腺皮質功能不全、手術休克等。 第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氫可強的松 甲強龍地米分類短效中效中效長效等效劑量(mg)20540.75抗炎強度 14525GR親和力 10051190540鹽皮質作用2+1+00血漿半衰期(m)9060180200生物半衰期(h)8-1212-3612-3636-72HPA抑制(d )1.25-1.51.25-1.51.25-1.52.75軸抑制強度 14550CBG結合10061100第二十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月甲強龍是最適于沖擊治療的GCHPA軸抑制作用弱；水溶性強，能

13、達到血漿高濃度，快速控制癥狀；生物半衰期短，無藥物蓄積；鹽皮質激素作用弱，安全性好。第二十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 激素不敏感綜合征（HIS） 激素不應綜合征/抵抗綜合征。指在相同條件下，一定量的激素表達不出與正常人相同的生物效應。HIS的受體前因素包括血清中存在激素抗體、拮抗激素過多，或存在激素抑制物、 激素結構變異、激素源轉變?yōu)榧に厥茏韬图に鼗蛉毕莸取?原發(fā)性糖皮質激素不敏感 發(fā)病機制主要與突變、多態(tài)性和后缺陷有關。第二十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月GC治療絕對禁忌癥1. 既往病史中或已知有對激素治療嚴重過敏反應;2.全身性霉菌感染;3.水痘。第三十張

14、，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月GC治療相對禁忌癥糖尿病 結核 消化性潰瘍腎上腺皮質功能亢進不能控制的高血壓 嚴重精神病和EP 心功能不全 銀屑病 妊娠第三十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月不良反應長期大劑量應用引起的不良反應 醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進 消化系統并發(fā)癥 誘發(fā)或加重感染 誘發(fā)感染，體內潛在病灶擴散，如TB 心血管系統并發(fā)癥 骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等 癲癇或精神病史者禁用或慎用第三十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月影響副作用的頻度和強度的因素 GC的種類 GC的劑量 治療時限 每天使用的頻度

15、第三十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月GC副作用的預防 1 監(jiān)測血糖。 2 低鹽、低脂、低糖、高蛋白飲食。 3 補充維生素D 、鈣、鉀，同化激素。 4（他汀類）降脂藥。 5 微循環(huán)改善劑。 6 盡可能低劑量，中效，8Am服。 7 避免促胃酸分泌和損傷胃粘膜藥物。第三十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月GC療效差異的原因 1 疾病的種類： MG佳，MS次，GBS差 2 疾病的分型： 如MS之R-R型佳，P-P型差 3 疾病的病程： 初次、早治佳，復發(fā)、晚治差。 4 患者GR的類型。 5 合并癥或并發(fā)癥。 6 GC不敏感綜合征。第三十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6

16、月神經系統疾病的激素治療 1 AIDP 血漿交換 早期（發(fā)病后2周內）應用血漿交換可縮短恢復時間，10% 患者病情減輕后又加重。 大劑量免疫球蛋白(IVIG) 常用劑量0.4/kg/d，連用5天。停用IVIG 后易復發(fā)。 激素:無效 第三十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質激素強的松： 60 -100 mg/d，應用2-4周后或臨床開始好轉逐漸減量，直至停藥。治療到7周才有明顯療效。 95%患者治療有效，70%患者停藥后復發(fā)。甲基強的松龍：1g/d，靜滴5天；然后間斷性靜滴每周或每月一次，每次1g。2 CIDP第三十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月大劑量免疫球蛋白(

17、IVIG) IVIG劑量為0.4g/d，每周1-2次，連用8周以上?？墒共∏檠杆俜€(wěn)定及改善，但易復發(fā)。80% 患者有效。缺點為費用高，可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥。血漿交換 療效與大劑量免疫球蛋白相似。 第三十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月硫唑嘌呤 劑量為2-3 mg/kg /d。與激素合用可加速激素的減量。環(huán)孢菌素A 5 mg/kg/d，分兩次口服, 然后減量到最小有效量。氨甲喋呤 劑量為7.5 - 25 mg 周末口服。環(huán)磷酰胺 劑量為3-5 mg/kg/d，每月沖擊治療6天。 第四十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3 MS糖皮質激素（ 具有循證醫(yī)學證據的治療藥物）：激素治

18、療的原則為大劑量，短療程，不主張小劑量長時間應用激素。適用于MS的糖皮質激素為甲基潑尼松龍。 中國多發(fā)性硬化及相關中樞神經系 統脫髓鞘疾病的診斷和治療專家共識第四十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月激素治療的方法：常規(guī)用法為從1g/d開始，靜脈滴注34h，共3d；然后劑量減半并改用口服，每3天減半量，每個劑量用3d，直至減完，一般28d減完。另外一種情況是：如果第1次大劑量3d甚至5d后緩解仍不滿意。那么過3d或5d后可以再用1次1g/d，用3d5d。第四十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月對于急性脫髓鞘的MS患者可以靜脈給予甲潑尼龍3至5天治療（A）。對于神經功能缺損嚴重

19、且對激素治療反應不佳的患者可以考慮在發(fā)病后的2-3周內給予持續(xù)5到7天的血漿置換治療（C）。 Multiple Sclerosis Practice Guidelines 2012-2013 第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月甲潑尼龍：顯效比較快，作用較持久，對于促進急性期發(fā)作的恢復優(yōu)于促腎上腺皮質激素和其他糖皮質激素，可作為首選藥物。用法：5001 000 mg/d，靜脈注射35天，以后每3-5天減半量，直至60 mg時改用潑尼松口服，并根據病情逐漸減量，直至停用。也可以用甲潑尼龍沖擊療法：500l 000 m/d，靜脈注射3-5天，以后每日服潑尼松60 mg，在24周內減量

20、直至停用。 糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則第四十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月激素治療有效率較高，對MS急性期的有效率大概在80%左右。一般來說，急性發(fā)作明顯時用激素效果較好，發(fā)作不明顯效果反而不明顯。激素的起效時間一般2472h，通常24h可見效，患者用藥后很快感到好轉，誘發(fā)電位和MRI也能看到不同程度的好轉。因此，對激素的短期療效基本認可，但對于它的長期療效，尚無肯定結論，但副反應仍是增多，因此一般不主張對MS患者長期應用激素。第四十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4 NMO NMO所致的功能障礙與每次發(fā)作有關，

21、所以每次復發(fā)均需要盡快采用大劑量糖皮質激素(以下簡稱激素)治療，然后緩慢減量。但部分NMO患者對大劑量激治療無效或療效有限。在考慮升級治療前可再次給予1個療程嘗試。 推薦的一線療法： 甲潑尼松龍1000 mgd。連續(xù)靜脈注射，共35 d，然后口服潑尼松減量。在激素無效的患者盡早采取血漿置換作為升級療法。 歐洲神經病學聯盟關于視神經脊髓炎診治的指南 EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica 2010第四十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5 ADEM IV MP1000mg/d，3-5d， M

22、P48-60mg/d口服，12天后漸減。 不理想可加化療藥。第四十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月6 MG 1）首選胸腺切除 2）腎上腺皮質激素沖擊療法： 適用于住院危重病例， 甲強龍500-1000mg/d，3-5d。 3) 中劑量沖擊、小劑每維持療法：穩(wěn)定完全緩解12年以上者原則上逐漸停用潑尼松。不良反應：糖尿病、胃穿孔、胃出血、高血壓等。有研究證實，腎上腺皮質激素是胸腺細胞凋亡的誘導劑，能在體內、體外誘導胸腺細胞凋亡。第四十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月7 Lambert-Eaton Syndrome 癥狀較重者除治療原發(fā)腫瘤、 ACEI和促釋放藥（鹽酸胍，氨基吡啶）外，應給予GC（MP8