周圍神經(jīng)損傷課件

1、 周圍神經(jīng)損傷Company Logo學(xué) 習(xí) 目 標(biāo)掌握周圍神經(jīng)損傷的分類、臨床表現(xiàn)及治療原則 熟悉橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)、股神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)和診斷 了解神經(jīng)損傷的類型和神經(jīng)修復(fù)的方法 -3-概 述 腦神經(jīng) 脊神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)周圍部：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng) 周圍神經(jīng)-4-31對(duì)前根運(yùn)動(dòng)后根感覺(jué)，脊神經(jīng)節(jié)C 8 T 12 L 5 S 5 Co 1 脊神經(jīng) 多數(shù)脊神經(jīng)前支交織成叢Company Logo脊神經(jīng)前支組成 叢的位置 主要分支 臂叢C5T1斜角肌間隙鎖骨后上方腋腔干股束胸長(zhǎng)神經(jīng) 和 胸背神經(jīng)肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)腋神經(jīng) 和 橈神經(jīng)胸神經(jīng)前支不成叢肋間神經(jīng) 和 肋下神經(jīng)T

2、1T12腰叢腰大肌深面髂腹下神經(jīng) 和 髂腹股溝神經(jīng)股神經(jīng) 閉孔神經(jīng)T12L4骶叢L4-L5,腰骶干全部S,CO 骶骨梨狀肌前面臀上神經(jīng) 臀下神經(jīng) 坐骨神經(jīng) 陰部神經(jīng)頸叢C1C4胸鎖乳突肌上半深面膈神經(jīng) 和 4條皮支外內(nèi)后Company Logo神經(jīng)干支持組織神經(jīng)纖維營(yíng)養(yǎng)血管神經(jīng)干的組成神 經(jīng) 纖 維軸索髓鞘神經(jīng)內(nèi)膜支 持 組 織外膜束膜內(nèi)膜內(nèi)叢結(jié)構(gòu)-9-神經(jīng)外膜神經(jīng)束膜神經(jīng)束血管神經(jīng) 在周圍神經(jīng)系統(tǒng)中，神經(jīng)纖維聚集構(gòu)成神經(jīng) 神經(jīng)膜 神經(jīng)內(nèi)膜 神經(jīng)束膜 神經(jīng)外膜髓鞘：由施萬(wàn)細(xì)胞的突起卷繞神經(jīng)元軸突多層神經(jīng)外膜神經(jīng)束神經(jīng)束膜髓鞘施萬(wàn)細(xì)胞核神經(jīng)纖維神經(jīng)外膜血管-10-神經(jīng)的血管 外來(lái)系統(tǒng) 局部的營(yíng)養(yǎng)

3、血管和神經(jīng)外膜血管內(nèi)在系統(tǒng) 神經(jīng)內(nèi)膜內(nèi)縱向走行的微血管網(wǎng) 神經(jīng)的淋巴管： 神經(jīng)束膜與外膜內(nèi)有淋巴網(wǎng) 血-神經(jīng)屏障： 存在于神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管 壁的水平 神經(jīng)損傷分類1.神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙（neuropraxia）暫時(shí)失去功能，神經(jīng)不發(fā)生變性，數(shù)日恢復(fù)。2.神經(jīng)軸索中斷（axonotmesis）軸索、髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸索可沿施萬(wàn)管長(zhǎng)入末梢，多數(shù)能自行恢復(fù)。3.神經(jīng)斷裂（neurotmesis）完全斷裂，需手術(shù)治療 1850年，德國(guó)醫(yī)生Wallrian曾描述蛙的咽神經(jīng)切斷以后，傷斷神經(jīng)的病理變化，后人稱此變化為華勒氏變性（Wallerian Degeneration）-14-三、周圍神經(jīng)

4、再生 Waller 變性神經(jīng)纖維潰變 順行潰變 逆行潰變 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF) 腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子(BDNF) 睫狀神經(jīng)生長(zhǎng)因子(CNTF) 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)神經(jīng)損傷無(wú)奈：生長(zhǎng)速度，靶器退變萎縮。 臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動(dòng)功能障礙2.感覺(jué)功能障礙3.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)：干：汗腺停止分泌；紅：血管擴(kuò)張；熱：皮溫升高。4.叩擊試驗(yàn)（Tinel征）診斷、隨訪5.神經(jīng)電生理檢查肌肉萎縮檢查： 必須與健側(cè)對(duì)比，萎縮程度分為級(jí)：+略有萎縮。+ 肌萎縮達(dá)1/3左右，尚有肌肉收縮功能者。+ 肌萎縮達(dá)1/2左右，肌肉主要功能喪失者。+ 肌萎縮極為嚴(yán)重，如皮包骨頭。EFFECT

5、S OF PERIPHERAL NERVE INJURIES 術(shù) 前Company Logo治 療閉合性損傷原則：盡可能盡早恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性開(kāi)放性損傷手術(shù)方法 1.神經(jīng)縫合法 2.神經(jīng)移植術(shù) 3.神經(jīng)松解術(shù) 4.神經(jīng)移位術(shù) 5.神經(jīng)植入術(shù)脊神經(jīng)前支組成 叢的位置 主要分支 多數(shù)脊神經(jīng)前支交織成叢頸叢臂叢胸神經(jīng)前支腰叢骶叢C1C4胸鎖乳突肌上半深面膈神經(jīng) 和 4條皮支C5T1斜角肌間隙鎖骨后上方腋腔干股束胸長(zhǎng)神經(jīng) 和 胸背神經(jīng)肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)腋神經(jīng) 和 橈神經(jīng)不成叢肋間神經(jīng) 和 肋下神經(jīng)L4-L5全部S ，CO腰骶干腰大肌深面 骶骨梨狀肌前面髂腹下神經(jīng) 和 髂腹股溝神經(jīng)股神經(jīng) 閉孔神經(jīng)臀上

6、神經(jīng) 臀下神經(jīng)坐骨神經(jīng)陰部神經(jīng)外內(nèi)后T1T12T12L4上肢神經(jīng)損傷-24-C5-8 T1前支 斜角肌間隙二、臂叢 (一)臂叢的組成和位置： (二)臂叢的分支 1. 胸長(zhǎng)神經(jīng) (C5C7) 前鋸肌 翼狀肩2. 胸背神經(jīng) (C6C8) 背闊肌3. 腋神經(jīng) (C5C6) 4. 肌皮神經(jīng) (C5C7) 肌皮神經(jīng)腋神經(jīng)胸長(zhǎng)神經(jīng)胸背神經(jīng)-25-上干中干內(nèi)側(cè)束下干后束外側(cè)束C5的前支C6的前支C7的前支C8的前支T1的前支部分肌皮神經(jīng)腋神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)胸長(zhǎng)神經(jīng)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)肩胛下神經(jīng)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)-26-5. 正中神經(jīng) (C6T1) 6. 尺神經(jīng) (C8,T) 7. 橈神經(jīng) (C5T) 外側(cè)束正中神

7、經(jīng)肌皮神經(jīng)橈神經(jīng)尺神經(jīng)正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)束胸長(zhǎng)神經(jīng)肋間臂神經(jīng)正中神經(jīng)-27-肩胛背神經(jīng) (C4-C5) 肩胛上神經(jīng) (C5-C6) 肩胛下神經(jīng) (C5-C7)胸內(nèi)側(cè)神經(jīng) (C8,T1) 胸外側(cè)神經(jīng) (C5-C7) 臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) (C8,T) 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) (C8,T) 外側(cè)束正中神經(jīng)肌皮神經(jīng)橈神經(jīng)尺神經(jīng)正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)束胸長(zhǎng)神經(jīng)肋間臂神經(jīng)正中神經(jīng)-28-肌皮神經(jīng)腋神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)胸長(zhǎng)神經(jīng)胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)肋間臂神經(jīng)胸背神經(jīng)肩胛背神經(jīng)胸外側(cè)神經(jīng)肩胛上神經(jīng)-29-橈神經(jīng)腋神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)胸長(zhǎng)神經(jīng)肋間臂神經(jīng)胸背神經(jīng)肩胛背神經(jīng)肩胛上神經(jīng)-30-腋神經(jīng)橈神經(jīng)三邊孔

8、四邊孔-31-尺神經(jīng)正中神經(jīng)前臂外側(cè)皮神經(jīng)肌皮神經(jīng)橈神經(jīng)尺神經(jīng)正中神經(jīng)-32-尺神經(jīng)正中神經(jīng)肌皮神經(jīng)橈神經(jīng)尺神經(jīng)正中神經(jīng)-33-橈神經(jīng)橈神經(jīng)淺支尺神經(jīng)手背支-34-尺神經(jīng)深支正中神經(jīng)返支正中神經(jīng)橈神經(jīng)淺支尺神經(jīng)手背支指背神經(jīng)尺神經(jīng)淺支指掌側(cè)總神經(jīng)指掌側(cè)固有神經(jīng)-35-手皮膚的神經(jīng)分布 正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)-36-正中神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷垂腕癥尺神經(jīng)損傷爪形手正中神經(jīng)余尺神經(jīng)損傷猿掌橈神 經(jīng) 損 傷橈神經(jīng)損傷：垂腕、垂指、拇伸展不能橈神經(jīng)損傷感覺(jué)支配的肌肉尺神 經(jīng) 損 傷爪形手尺神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷爪形手畸形，夾紙?jiān)囼?yàn)腕部前臂肘部正中神 經(jīng) 損 傷猿手正中神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷感覺(jué)支配的肌肉正中神經(jīng)損

9、傷腕管綜合征腕部的損傷下肢神經(jīng)損傷-45-T12的前支 一部分L1的前支L3的前支L2的前支L4的前支 一部分髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)股神經(jīng)閉孔神經(jīng)生殖股神經(jīng)肋下神經(jīng)-46-髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)股神經(jīng)閉孔神經(jīng)生殖股神經(jīng)肋下神經(jīng)腰叢分支標(biāo)本觀察: 髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)閉孔神經(jīng)Obturator n. 股神經(jīng) Femoral n.腰大肌外緣穿出經(jīng)腹股溝韌帶深面腰大肌內(nèi)緣穿出沿盆側(cè)壁伴閉孔動(dòng)脈穿閉膜管內(nèi)收肌群大腿前群肌恥骨肌隱神經(jīng) 小腿內(nèi) 側(cè)皮膚伴大隱靜脈行 程-48-股神經(jīng)腹股溝韌帶閉孔神經(jīng) 隱神經(jīng)-49-L4.5 S1-5 Co1 六、骶 叢 (一)骶叢的組成和位置： (

10、二)骶叢的分支 1. 臀上神經(jīng) (L4,L5,S1）2. 臀下神經(jīng) (L5,S1,S2) 3. 股后皮神經(jīng) (S1-S3) 4. 陰部神經(jīng) (S2-S4)臀上神經(jīng)臀下神經(jīng)股后皮神經(jīng)陰部神經(jīng)-50-腰骶干L5的前支S的前支L4的前支一部分坐骨神經(jīng)陰部神經(jīng)骶叢L4L5CO1臀上神經(jīng)臀下神經(jīng)穿出梨狀肌上孔穿出梨狀肌下孔坐骨神經(jīng)股后皮神經(jīng)陰部神經(jīng)Sacral plexusLumbosacral trunk腰骶干-52-臀上神經(jīng)臀中肌臀下神經(jīng)臀大肌股后皮神經(jīng)臀小肌坐骨神經(jīng)陰部神經(jīng)標(biāo)本觀察骶叢分支坐骨神經(jīng)Sciatic n.梨狀肌下孔穿出，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子間，在股二頭肌長(zhǎng)頭掩蓋下下行臀上神經(jīng)臀下神經(jīng)出梨

11、狀肌上孔臀中小肌臀大肌至膕窩上角分為2支股后肌 群股后皮神經(jīng)梨狀肌下孔穿出再穿坐骨小孔會(huì)陰部會(huì)陰肌肉皮膚陰部神經(jīng)pudendal n.梨狀肌下孔穿出（臀區(qū)和股后區(qū)）-54-5. 坐骨神經(jīng) (L4, L5, S1-3) (1)脛神經(jīng)(L4,L5,S1-3) 足底內(nèi)側(cè)神經(jīng) 足底外側(cè)神經(jīng)足底內(nèi)側(cè)神經(jīng) 足底外側(cè)神經(jīng) 脛神經(jīng) 坐骨神經(jīng) -55-(2)腓總神經(jīng)(L4, L5, S1, S2) 腓淺神經(jīng) 腓深神經(jīng)腓深神經(jīng)腓淺神經(jīng)標(biāo)本觀察坐骨神經(jīng)分支自膕窩上角垂直下行伴脛后血管走在小腿后群肌淺深層之間脛神經(jīng)Tibial n經(jīng)內(nèi)踝后方(踝管) 足底小腿后群肌分為2支足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)足底外側(cè)神經(jīng)足底肌皮膚腓淺神經(jīng) 腓

12、總神經(jīng)沿膕窩外上緣行向外下，繞過(guò)腓骨頸分為 2 支小腿外側(cè)群肌進(jìn)入腓骨長(zhǎng)、短肌間 腓深神經(jīng)伴脛前血管進(jìn)入小腿前群肌間小腿前群肌內(nèi)側(cè)1個(gè)半趾皮膚標(biāo)本觀察小腿中、下1/3淺出, 越踝關(guān)節(jié)前方足背足背皮膚越踝關(guān)節(jié)前方足背足背肌Common peroneal n.下肢神經(jīng)損傷（熟悉）股神經(jīng)損傷膝關(guān)節(jié)伸直障礙坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)依損傷平面而定脛神經(jīng)損傷小腿后外側(cè)屈肌群、足底內(nèi)在肌麻痹腓總神經(jīng)損傷足下垂-59-脛神經(jīng)損傷“鉤狀足”“馬蹄”內(nèi)翻足腓總神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷的診斷要點(diǎn)有無(wú)神經(jīng)損傷？ 任何四肢損傷都應(yīng)考慮神經(jīng)損傷的存在任何開(kāi)放性損傷不論傷口大小和深淺都有鄰近神經(jīng)損傷的可能特別是閉合性損傷，更應(yīng)高度警惕神經(jīng)損傷的發(fā)生在三種障礙中，感覺(jué)神經(jīng)障礙是判斷周圍神經(jīng)有無(wú)損傷的重要方法一旦肢體損傷中同時(shí)存在運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)與交感障礙（皮膚干燥，變色，潰瘍等）則應(yīng)