功能失調(diào)子宮出血功血DUB課件

1、功能失調(diào)性子宮出血（功血，DUB） 謝梅青 中山大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 學習重點概念主要病因及出血機理臨床類型及特點常用的診斷方法及鑒別診斷治療原則概念：由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血下丘腦垂體卵巢下丘腦-垂體-卵巢軸 (HPOA)大腦皮層子宮分類： 無排卵性 85% 排卵性 15%年齡分布: 青春期 20% 育齡期 30% 絕經(jīng)前期 50%無排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因 生理時期：青春期，絕經(jīng)過渡期精神因素：緊張，恐懼，憂傷，憂郁 . 體質(zhì)因素： 營養(yǎng)，貧血，肥胖 外界因素： 環(huán)境，氣候無排卵性功能失調(diào)性子宮出血 子宮內(nèi)膜的病理變化 1.子宮內(nèi)膜增生過長 (1) 簡單型增

2、生過長，即腺囊型增生過長 （2）復雜型增生過長，即腺瘤型增生過長 （3）不典型增生過長，不屬于功血范圍 2. 增生期子宮內(nèi)膜 3. 萎縮型子宮內(nèi)膜出血性質(zhì)：子宮內(nèi)膜發(fā)生雌激素撤退性出血 或雌激素突破性出血。病理生理：1 卵巢無排卵，子宮內(nèi)膜受單一的雌激素影響。2 內(nèi)膜增厚，血管和腺體增多，間質(zhì)脆性增加。3 子宮內(nèi)膜血管缺乏螺旋化，血管無法發(fā)生節(jié)律 性收縮，出血量增多。4 凝血和纖溶異常。5 PGE2/PGF異常。臨床表現(xiàn)1. 異常子宮出血：無規(guī)律性無自限性周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定 (三不規(guī)現(xiàn)象)繼發(fā)貧血或休克2. 無特異性體征:子宮附件無異常其他名詞: 月經(jīng)頻發(fā)： 周期短于21天； 月

3、經(jīng)稀發(fā)： 周期長于35-40天； 月經(jīng)過多： 經(jīng)量大于80ml，流血7天. 子宮不規(guī)則出血：經(jīng)期長而不規(guī)則，量不多 子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則，量多 診斷病史:月經(jīng)史異常出血史婚育史治療史體檢:體格營養(yǎng)性征生殖器官其它內(nèi)分泌腺輔助檢查重點：1. 排除器質(zhì)性病變所致的出血 2. 確定有無排卵 輔助檢查方法: 1、血液檢查:血常規(guī)凝血功能等 2、B超(經(jīng)腹經(jīng)陰道經(jīng)直腸） 3、診斷性刮宮 4、宮腔鏡檢查 5、基礎體溫測定 6、激素測定:卵巢垂體甲狀腺腎上腺 7、宮頸黏液結晶檢查 8、陰道脫落細胞涂片檢查 9 尿妊娠試驗或血-HCG測定 鑒別診斷與妊娠相關的疾病:流產(chǎn)滋養(yǎng)細胞疾病等出血性疾病:再障

4、白血病等生殖道疾病：感染良惡性腫瘤子宮內(nèi)膜炎等其他內(nèi)分泌疾病:甲亢甲低其他全身性疾病:嚴重肝腎疾病藥物性:性激素使用不當緊急避孕藥等 治療一般處理:糾正貧血,加強營養(yǎng)藥物治療手術治療藥物治療原則：青春期止血，調(diào)整周期， 促使HPO軸功能發(fā)育成熟圍絕經(jīng)期止血，調(diào)整周期， 減少經(jīng)量平穩(wěn)絕經(jīng)主要用藥： 性激素 止 血要求：大量出血時 24小時出血減少， 48-72小時出血停止雌激素止血法性激素聯(lián)合用藥孕激素止血法輔助用藥止血方法：內(nèi)膜修復法內(nèi)膜萎縮法 內(nèi)膜脫落法雌激素內(nèi)膜修復法:雌激素使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖生長,螺旋小動脈關閉內(nèi)膜萎縮法:長期孕激素、或口服避孕藥,促內(nèi)膜向分泌期轉變，長期大量用，

5、內(nèi)膜萎縮。GnRH-a內(nèi)膜萎縮法:昂貴藥物性刮宮:短期孕激素,停藥后內(nèi)膜完全脫落1、肌注三合激素：苯甲酸雌二醇 1.25mg黃體酮 12.5mg丙酸睪丸酮 25mg 1支im q8h 出血明顯減少后 1支im q12h3 無出血1支im qd3 無出血2、 靜注結合雌激素倍美力 25mg +5%GS100ml iv drip(30Min) 或倍美力 25mg +10%GS40ml iv 小時內(nèi)出血基本停止,必要時可間隔68小時重復使用，最多3次可止血。 止血的后續(xù)治療： 倍美力 0.625mg q8h3 0.625mg q12h3 0.625mg qd 20 第天起加用安宮黃體酮 mg bid

6、/ tid103、口服雌激素倍美力 1.25mg - 2.5mg q6h 血止后 1.25mg q8h 3 1.25mg q12h 3 1.25mg qd 3 0.625mg qd 20 第天起加口服安宮黃體酮4、孕激素：（1）炔諾酮（婦康片） 片q8h or q6h 出血基本止 片 q8h 3 8片 q12h 3 6片 q12h 3 4片 q12h 20 （2）醋甲孕酮（安宮黃體酮） 6-8mg q8h or q6h 出血基本止 減量方法同上。5、短效口服避孕片以孕激素為主的聯(lián)合避孕片： 1片q6h 血止后 1片 q8h 3 1片 q12h 3 1片 qd 206、雄激素丙睪mg im qd

7、輔助止血作用其它止血藥物：抗前列腺素藥物（NSAID）：消炎痛等。EACA、安絡血、止血敏、VitC、VitK重度貧血時需輸血藥物性刮宮 適合少量淋漓出血而無貧血的患者。 安宮黃體酮 mg bid/ tid5-7黃體酮 20mg im qd 3-5調(diào)整月經(jīng)周期雌孕激素序貫法（人工周期）雌孕激素合并應用：短效口服避孕藥（OC）后半周期療法:每月使用孕激素撤退出血誘發(fā)排卵療程一般為三個月調(diào)整周期：人工周期：連續(xù)三個周期雌孕激素序貫倍美力 0.625mg qd 20 (月經(jīng)第5天起)安宮黃體酮 mg bid/tid10 已烯雌酚 1mg qd 20安宮黃體酮 mg bid/tid10 多用于青春期功

8、血。雌孕激素合并：媽富隆/達因-35 1片 qd 21敏定偶 1片 qd 28多用于生育年齡和更年期功血。后半周期療法： 后半期使用孕激素，使內(nèi)膜產(chǎn)生分泌期改變，撤退后發(fā)生類似正常月經(jīng)樣出血。婦康片 4片 bid 10安宮黃體酮 mg bid /tid10多用于圍絕經(jīng)期功血。手術治療子宮內(nèi)膜去除術:電切熱球微波等診斷性刮宮:適合圍絕經(jīng)期功血患者，可在短期內(nèi)迅速減少出血量子宮切除術:基本不用 宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)宮內(nèi)放置長效高效避孕作用排卵性月經(jīng)失調(diào)無器質(zhì)性疾病的有排卵的異常子宮出血仍有規(guī)律可循不同分類： 黃體功能不足 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 月經(jīng)量過多 經(jīng)間出血原因：1 黃體功能異常 2 雌孕激

9、素比例不當黃體功能不足（LPD）黃體期孕激素分泌不足，黃體過早衰退發(fā)病機制： FSH E LH P LH/FSH 異常 卵泡及黃體發(fā)育不全 PRL【臨床表現(xiàn)】 月經(jīng)頻發(fā) 不孕，孕早期流產(chǎn)【診斷】 病史 婦檢 基礎體溫（BBT）：高溫相短于11天 內(nèi)膜活檢：分泌反應不良（經(jīng)前期或月經(jīng) 來潮6小時內(nèi)取內(nèi)膜） 治療 1. 促進卵泡發(fā)育 2. 黃體刺激療法 3. 黃體功能替代療法 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長【發(fā)病機制】內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響， 不能完 整脫落 【病理】月經(jīng)第5-6天仍見分泌反應的內(nèi)膜 混合型內(nèi)膜分泌期增生期 【臨床表現(xiàn)】經(jīng)期延長，達9-10天，出血量多【診斷】基礎體溫：高溫相下降緩慢臨床表現(xiàn)內(nèi)膜活檢（月經(jīng)第5-6天）：分泌期或混合型內(nèi)膜【治療】孕激素：后半周期療法臨床病例患者17歲，因月經(jīng)紊亂3年，月經(jīng)過多2天急診入院?；颊?4歲初潮，15歲始月經(jīng)周期開始不規(guī)則，35-60天不等，經(jīng)期延長，7-10+天不等，量時多時少，無痛經(jīng)。Lmp：2002-6-4。Pmp: 2002-3-29。昨天開始月經(jīng)量多致需用紙尿片，今天有增多趨勢，并出現(xiàn)頭暈、心悸等不適。否認其他病史及特殊家族史，否認性生活史體檢：Bp 90/58mmHg, R 24/min, P 108/min, T 36.7c; 面色蒼白，余未見異常。婦檢見