醫(yī)學(xué)專題腰椎間盤突出癥行椎間孔鏡

1、腰椎間盤突出癥椎間孔鏡手術(shù)配合與護(hù)理體會(huì) -陳奕璇12021/7/20 星期二 椎間孔鏡與脊柱 內(nèi)窺鏡 類似，是一個(gè)配備有燈光的管子，它從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方（可以平可以斜的方式）進(jìn)入椎間孔，在安全工作三角區(qū)實(shí)施手術(shù)。在椎間盤纖維環(huán)之外做手術(shù)，在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極封堵破損纖維環(huán)。 創(chuàng)傷小：皮膚切口僅6mm，如同一個(gè)黃豆粒大小出血不到20ml，術(shù)后僅縫1針 。是同類手術(shù)中對(duì)病人創(chuàng)傷最小、效果最好的微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的手術(shù)。 一椎間孔鏡簡(jiǎn)介22021/7/20 星期二椎間孔鏡:外徑 6.3mm

2、, 30度,工作通道直徑3.7mm 工作長(zhǎng)度190mm ，注水及沖洗通道32021/7/20 星期二椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)五大優(yōu)點(diǎn)一、創(chuàng)口小: 背部微小切口，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱。二、疼痛輕:患者疼痛感小，手術(shù)采取局部麻醉，患者在清醒的狀態(tài)下完成手術(shù)。三、恢復(fù)快:不對(duì)骨質(zhì)造成損傷，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。四、住院時(shí)間短:一般情況下手術(shù)后2小時(shí)可下床，即刻可以進(jìn)食，當(dāng)天出院，一周后基本恢復(fù)，費(fèi)用相對(duì)降低。五、出血少:術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野清楚，加上采用雙極射頻等先進(jìn)止血器械，有助于減少出血量。42021/7/20 星期二手術(shù)入路選擇手術(shù)入路選擇52021/7/20

3、星期二1、經(jīng)椎板間入路（后路）62021/7/20 星期二2、經(jīng)安全三角入路（側(cè)路）72021/7/20 星期二二脊柱后入路經(jīng)椎間孔鏡髓核摘除術(shù)護(hù)理配合82021/7/20 星期二手術(shù)備物一器械包：小手術(shù)包、消毒包一次性物品：顱腦薄膜2、中薄膜1、硬外貼2、3米吸引管1、輸血管1、三通1、鏡套2、長(zhǎng)針頭2、尖刀1、小手術(shù)包縫針1、X光機(jī)套2、優(yōu)韌寧2.體位墊：俯臥墊（記憶可調(diào)藍(lán)色）局麻藥：利多卡因15ML、0.75%羅哌卡因10ML、注射用水30ML.92021/7/20 星期二 手術(shù)步驟1、常規(guī)消毒皮膚、局麻2、貼中薄膜，再左右各一顱腦薄膜3、鏡套保護(hù)光釬（同腔鏡手術(shù)），硬外貼固定鏡頭4、插

4、入導(dǎo)絲。5、沿導(dǎo)絲置入1級(jí)擴(kuò)張管至盤內(nèi)逐漸置入2、3、4、5、6、級(jí)逐級(jí)擴(kuò)張管及工作套筒7、取出突出物或消融102021/7/20 星期二 手術(shù)前根據(jù)突出或脫垂的髓核 位置和性質(zhì)選擇俯臥位 體位定位,準(zhǔn)備麻醉,注射造影劑 椎間盤鏡手術(shù)入路112021/7/20 星期二椎間孔鏡后路操作步驟定位根據(jù)患者的CT或者核磁來(lái)確定穿刺位置。如下圖：第一步：體表上標(biāo)出棘突正中線第二步：體表上標(biāo)出病變椎間盤間隙122021/7/20 星期二第三步：體表上標(biāo)出小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣第六步：體表上標(biāo)出突出物對(duì)側(cè)緣第五步：體表上標(biāo)出突出物外側(cè)緣第四步：體表上標(biāo)出硬膜囊外緣132021/7/20 星期二五、術(shù)前準(zhǔn)備消毒鋪巾及

5、貼膜142021/7/20 星期二術(shù)前準(zhǔn)備152021/7/20 星期二穿刺針穿刺162021/7/20 星期二C臂穿刺針的位置172021/7/20 星期二置入導(dǎo)絲182021/7/20 星期二置入擴(kuò)張?zhí)坠?92021/7/20 星期二置入工作套管工作套管的選擇可以根據(jù)患者突出物的大小來(lái)定202021/7/20 星期二調(diào)節(jié)影像白平衡調(diào)節(jié)視野的白平衡讓視覺感更好212021/7/20 星期二連接生理鹽水保持視野的清晰222021/7/20 星期二椎間盤顯影232021/7/20 星期二 剝離神經(jīng)根與粘連的髓核。髓核一般位于神經(jīng)根下部，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，鉗取造影劑染色髓核。工作套管將神經(jīng)根和硬膜囊擋在

6、外面只顯露髓核，可以方便的應(yīng)用雙極電凝或雙極射頻止血而不用擔(dān)心損傷神經(jīng)根和硬膜囊髓核暴露于鏡下、髓核鉗鉗取髓核、消融髓核242021/7/20 星期二第三步: 調(diào)節(jié)影像咬除 黃韌帶進(jìn)入椎管 調(diào)節(jié)灌注速度至影像清晰，清理工作套管內(nèi)的殘留組織顯露黃韌帶。出血可以使用雙極射頻止血。用專用黃韌帶咬切鉗咬除黃韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)。硬膜囊、神經(jīng)根為硬膜外脂肪覆蓋可以用髓核鉗清除。將工作套管旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管內(nèi)將硬膜囊擋在工作套管外只顯露神經(jīng)根。分離神經(jīng)根和髓核，雙極電凝儀止血，修復(fù)破損纖維。硬膜囊、神經(jīng)根被擋在工作套管外 只顯露髓核術(shù)后神經(jīng)根的下部是切除髓核后的照片252021/7/20 星期二雙極射頻電極通過椎間孔

7、鏡的工作通道 獨(dú)特設(shè)計(jì)的雙極射頻電極工作原理 電極收縮突出的髓核 電極小關(guān)節(jié)囊止血 電極汽化髓核組織 采用獨(dú)特設(shè)計(jì)的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極，鏡下達(dá)到工作區(qū)域，用于消融漂浮的絮狀物使視野清晰、止血、進(jìn)一步消融髓核、收縮后縱韌帶和纖維環(huán)。 電極熱皺縮纖維環(huán) C型臂下看雙極射頻電極 262021/7/20 星期二272021/7/20 星期二三、椎間孔鏡圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前健康宣教與心理護(hù)理： 患者容易產(chǎn)生緊張、 懼怕心理， 擔(dān)心手術(shù)效果。對(duì)患者做好針對(duì)性心理護(hù)理， 用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和操作過程， 消除患者對(duì)疾病與手術(shù)的憂慮、 恐懼， 增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心， 積極配合

8、治療和護(hù)理。 提前準(zhǔn)備手術(shù)相關(guān)用物，了解手術(shù)步驟及相關(guān)注意事項(xiàng)，充分準(zhǔn)備。 282021/7/20 星期二術(shù)前護(hù)理手術(shù)前體位訓(xùn)練 椎間孔鏡手術(shù)要求患者俯臥位， 為耐受手術(shù)， 指導(dǎo)患者練習(xí)手術(shù)體位， 每天練習(xí)2 次， 每次30一60m in， 循序漸進(jìn)， 直至能堅(jiān)持1小時(shí)以上。292021/7/20 星期二術(shù)后護(hù)理體位護(hù)理 患者術(shù)后回病房， 采取3 人平托搬運(yùn)法， 將患者移至病床上。術(shù)后平臥4 一6h ，待呼吸、 血壓平穩(wěn)后可翻身， 翻身過程及翻身后要保持脊柱在一水平線， 避免扭轉(zhuǎn)， 側(cè)臥位應(yīng)稍前傾， 用稍硬的枕頭置于脊柱后。術(shù)后前24小時(shí)盡量不下床，不坐立。302021/7/20 星期二病情觀

9、察 監(jiān)測(cè)并記錄生命體征， 觀察雙下肢感覺、 活動(dòng)情況， 了解患者腰痛癥狀有無(wú)緩解、 麻木是否減輕、 直腿抬高度數(shù)有無(wú)增加、 有無(wú)大小便功能障礙等， 并與術(shù)前做比較， 如患者下肢疼痛、 麻木不消失或較術(shù)前加重， 下肢及肛門周圍感覺喪失加重或擴(kuò)大， 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生， 及時(shí)處理。312021/7/20 星期二飲食護(hù)理 1、術(shù)前禁飲禁食，術(shù)后無(wú)胃腸道癥狀即刻即可進(jìn)食水。 2、 指導(dǎo)患者合理飲食， 以增加營(yíng)養(yǎng)、 水分的攝人， 多食含纖維的食物， 如水果、 蔬菜等， 盡量少食甜食、 面食或喝冷飲料， 以防止腹脹、便秘的發(fā)生。322021/7/20 星期二疼痛的觀察與護(hù)理 術(shù)后要注意觀察患者有沒有疼痛及神經(jīng)

10、損傷等情況，要及時(shí)處理。以防止手術(shù)不良并發(fā)癥。332021/7/20 星期二大小便護(hù)理 1、術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者在床上平臥位大小便。 2、術(shù)后24小時(shí) 之內(nèi)盡量在床上大小便，如有不能配合者，可遵醫(yī)囑下床，坐馬桶大小便，并帶腰圍。 3、如有便秘等情況不能強(qiáng)行排便，可使用緩瀉劑或灌腸。342021/7/20 星期二康復(fù)鍛煉 功能鍛煉可增加腰背肌力， 有助于改善肌肉萎縮， 使腰背肌起到肌肉夾板作用，有利于腰背功能的恢復(fù)。向患者宣教鍛煉的意義， 幫助制定鍛煉計(jì)劃， 并予協(xié)助和指導(dǎo)鍛煉。352021/7/20 星期二出院指導(dǎo) 1、告知患者和家屬1月內(nèi)盡可能以臥床休息為主， 睡硬板床，在腰背肌鍛煉的基礎(chǔ)上，術(shù)后4周可逐漸負(fù)重。 2、糾正術(shù)前不良坐姿，睡姿