醫(yī)學(xué)專題腰痛-仍是醫(yī)生煩惱的問(wèn)題

1、腰痛，仍是醫(yī)生煩惱的問(wèn)題南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 周士枋2021/7/20 星期二1約有2/3成人曾患過(guò)腰痛，是繼呼吸道疾病之后第二類門診常見病。從實(shí)驗(yàn)中已知腰痛可源于很多脊柱結(jié)構(gòu)，包括韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（即后關(guān)節(jié)）、椎體骨膜、椎旁肌肉和筋膜、血管、椎間盤和神經(jīng)根。最常見為肌肉、韌帶損傷和椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退行性變。其次為椎管狹窄和椎間盤突出，前者常見是因椎體結(jié)構(gòu)退行性變?nèi)琰S韌帶肥厚、椎體或后關(guān)節(jié)退變所致椎管或側(cè)隱窩狹窄。臨床上需鑒別的疾病眾多 ，見 腰痛鑒別診斷表 2021/7/20 星期二2腰扭傷（70%） 椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)因老年 致退變（10%） 椎間盤突出（4%） 椎管狹窄（2%）

2、骨質(zhì)疏松致壓縮性骨折（4%） 椎體滑脫（2%） 外傷骨折（1%） 先天性疾?。?.5kg/6個(gè)月），年齡50歲，（特異性0.6，敏感性為1.0）。其總的可能性系數(shù)（likilihood ratio）達(dá)15，可高度考慮是腫瘤的可能。 2021/7/20 星期二7在年齡40歲的男性中，炎性脊柱關(guān)節(jié)病最為多見，發(fā)熱（特異性的0.98，敏感性0.5），體檢中局部有叩擊痛或壓痛（特異性0.6，敏感性0.86），但總的LR僅為2.2，即尚須其它檢查予以確診。 2021/7/20 星期二8伴隨有神經(jīng)癥狀，如椎間盤突出癥，出現(xiàn)典型坐骨神經(jīng)痛癥狀（特異性0.060.15，敏感性0.80.99），咳嗽時(shí)腿痛加重（

3、特異性不明，敏感性0.74），直腿抬高試驗(yàn)65歲（特異性0.69，敏感性0.77）。支撐坐不痛（特異性0.93，敏感性0.46），支撐坐時(shí)癥狀減輕（特異性0.83，敏感性0.52），行走中癥狀加重（特異性0.3，敏感性0.71），屈體無(wú)痛（特異性0.44，敏感性0.79），寬步走（特異性0.97，敏感性0.43），Romberg征異常（特異性0.91，敏感性0.39），背伸30秒出現(xiàn)腿痛（特異性0.69，敏感性0.51）。作為獨(dú)立診斷椎管狹窄的指標(biāo)，按回歸方程計(jì)算后為年齡、支撐坐不痛和寬步態(tài)。 2021/7/20 星期二10對(duì)具有坐骨神經(jīng)痛或神經(jīng)源性間歇跛行患者中，直腿抬高檢查必須進(jìn)行，（注意

4、必須保持患腿伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，并在足跟作叩擊），60即為異常。腿痛部位要過(guò)膝，不是僅限于摑繩肌部。同側(cè)腿直腿抬高對(duì)腰椎間盤突出癥具有高敏感性，但特異性低,交叉試驗(yàn)則特異性高但敏感性低。其它神經(jīng)系統(tǒng)檢查為踝和拇趾背伸肌力（L5）， 跖屈肌力（S1）,踝反射（S1）,膝反射（L4）。在所有腰椎間盤突出癥中95%為L(zhǎng)5-S1。 2021/7/20 星期二11影象檢查為腰痛診斷提供極大的有利性。但應(yīng)注意即使在無(wú)癥狀人群中具有相當(dāng)高的異常表現(xiàn)。見表2。報(bào)導(dǎo)對(duì)象突出膨出椎間盤退變狹窄纖維環(huán)Bodeu等（1990）JBone Joint Surg (A)1990;72;403-8 志愿者60歲 367993

5、21未報(bào)導(dǎo)Jeusen等（1994）14(N Eng J Med 1994;331;69-73) 平均年齡42歲 志愿者2852未報(bào)導(dǎo)7Weishauptd等（1998）（平均年齡35歲）（Radidoyg 1998;209;661-6） 志愿者 40 402472未報(bào)導(dǎo)33Stadnik等（1998）（平均年齡42歲）（Radidoyg 1998;209;49-55） 檢查頭頸的患者 338172未報(bào)導(dǎo)562021/7/20 星期二12對(duì)超過(guò)65歲老人中，腫瘤、壓縮性骨折、椎管狹窄、主動(dòng)脈瘤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變多見。椎管狹窄常因骨刺及退行性脊柱滑脫所致，神經(jīng)源性間歇跛行常是典型癥狀。因常有數(shù)椎體

6、同時(shí)存在，其癥狀較廣泛，通常呈雙側(cè)，疼痛、麻木、針刺樣感覺可在單或雙腿存在。可在體前屈時(shí)和支撐坐位緩解，后仰加重。 2021/7/20 星期二13治療據(jù)2005年報(bào)導(dǎo)，在美國(guó)69%患者在門診治療中應(yīng)用NSAIDs,4%應(yīng)用醋氨酚acetaminophen）。較普遍采用的治療方案為：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用NSAIDs者占34.7%，NSAIDs+肌肉松弛劑34.3%，NSAIDs+嗎啡類制劑4.1%，單用肌松劑3.7%，肌松劑+嗎啡類3.2%，NSAIDs+肌松劑+嗎啡類2.7%，其它組合6.9%，不用藥物為20.5%。在荷蘭常用的有止痛藥45%，苯并二氮卓（benzodiazepine）3%，不用藥50%。

7、 2021/7/20 星期二14WHO的建議為：第一步：不用嗎啡類，用醋氨酚+NSAIDs；第二步：加用輕作用嗎啡，如可待因，曲馬多；第三步：始用嗎啡。2021/7/20 星期二15有應(yīng)用抗抑郁藥，盡管存在爭(zhēng)議，在美國(guó)有23%醫(yī)生對(duì)急性腰痛患者中應(yīng)用。1996年Turnor等，1997Tulder等均認(rèn)為無(wú)效，2002年Salerno等則認(rèn)為在慢性腰痛中有效。其作用機(jī)理不清，可能：慢性腰痛和其它慢性疼痛綜合征患者可能存在有亞臨床或證實(shí)有抑郁，抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜作用，抗抑郁藥具有內(nèi)在的麻醉劑特性。 2021/7/20 星期二16康復(fù)治療在腰痛中應(yīng)用廣泛，常用有手法治療、運(yùn)動(dòng)、電療、支具等究竟其價(jià)值

8、如何？對(duì)急性腰痛患者進(jìn)行手法治療，雖然其效果還不肯定，但在美國(guó)、英國(guó)、新西蘭、丹麥以及我國(guó)仍較多應(yīng)用，在德國(guó)、澳大利亞和以色列則并不予推薦，有5篇相關(guān)報(bào)導(dǎo)（1992-1996年），據(jù)此歐洲相關(guān)指南認(rèn)為：對(duì)經(jīng)藥物治療后不能恢復(fù)正常活動(dòng)的患者可給予手法治療。 2021/7/20 星期二17按摩有時(shí)包含在手法治療中則應(yīng)用更廣泛，常應(yīng)用于手法和運(yùn)動(dòng)治療之前，它還可短時(shí)緩解疼痛。據(jù)2001年Furlen等結(jié)論認(rèn)為在急性腰痛中按摩并不能真正緩解疼痛，因此不作推薦。至于對(duì)慢性腰痛，手法治療的有效性仍有爭(zhēng)議，雖然相關(guān)報(bào)導(dǎo)不少，由于病種的復(fù)雜和方法的多樣至今仍不能明確指出其有效性，但事實(shí)上很多國(guó)家的腰痛綜合治療

9、中均包含了手法治療。 2021/7/20 星期二18物理因子治療：在英、美和荷蘭均認(rèn)為可以進(jìn)行電療，包括干擾電、脈沖短波透熱、激光、超聲波以及TENS等，盡管亦沒有足夠的證據(jù)證實(shí)其有效性，但對(duì)疼痛有不同程度改善而受到無(wú)論是病人或治療師所接受，并且已成為綜合治療的內(nèi)容。 2021/7/20 星期二19運(yùn)動(dòng)治療：歐洲指南中對(duì)某些運(yùn)動(dòng)如牽伸、增強(qiáng)肌力練習(xí)、屈伸練習(xí)等認(rèn)為不宜在急性疼痛時(shí)應(yīng)用，但在慢性期時(shí)大多國(guó)家和國(guó)際的指南中認(rèn)為有效而被推薦。但沒有任何一種運(yùn)動(dòng)優(yōu)于其它運(yùn)動(dòng)，包括肌力練習(xí)、有氧運(yùn)動(dòng)、McKenzie、姿勢(shì)練習(xí)和屈曲運(yùn)動(dòng)等。至少有3/4患者從運(yùn)動(dòng)中獲益，認(rèn)為對(duì)脊柱不穩(wěn)者通過(guò)增強(qiáng)肌力可起到

10、穩(wěn)定作用。另外對(duì)功能受限的慢性腰痛患者，運(yùn)動(dòng)治療是有效的。 2021/7/20 星期二20針灸：在急性LBP中可具有中度有效的鎮(zhèn)痛和促進(jìn)功能恢復(fù)的效果，其效果與服用奈普生500mg 2次/天10天無(wú)區(qū)別。對(duì)慢性LBP同樣具有鎮(zhèn)痛效果，90%名治療觀察認(rèn)為有效度0.73（95%可信間隙CI 1.19-0.28），改善功能短時(shí)有效度0.63（95%CI 0.19-1.08），它與TENS相比效果無(wú)明顯差異。不良反應(yīng)：705名德國(guó)醫(yī)生在76萬(wàn)次治療中（共10月）只有5次較大反應(yīng)：抑郁加重1例，急性高血壓危象1例，血管迷走反應(yīng)1例，哮喘發(fā)作1例，氣胸2例。 2021/7/20 星期二21樟腦油、辣椒、

11、當(dāng)歸、蘆薈、薄荷、姜等都有作為L(zhǎng)BP的治療藥，并有不少報(bào)導(dǎo)認(rèn)為有效，但缺少具有說(shuō)服力的有對(duì)照的資料，因此作為經(jīng)驗(yàn)用藥可以，但不作推薦。 2021/7/20 星期二22輔助具應(yīng)用也有爭(zhēng)議，從理論上說(shuō)通過(guò)外用輔助具可起到穩(wěn)定和保護(hù)疼痛的腰椎，從而減輕疼痛，但由于長(zhǎng)期應(yīng)用或應(yīng)用不足，則并不能起到減輕疼痛的效果。 2021/7/20 星期二23腰痛學(xué)校(Back school)：歐洲指南認(rèn)為短期內(nèi)（12月）的效果不明，因此對(duì)慢性腰痛不作推薦。在腰痛學(xué)校中除對(duì)腰部解剖、力學(xué)作相應(yīng)介紹外，還指導(dǎo)日常中注意問(wèn)題（如直腰負(fù)荷，坐姿注意點(diǎn)等），以及推薦綜合治療方案，從而受到歡迎。注意介紹腰背肌正確鍛煉方法，即背

12、伸肌和拮抗肌-腹肌鍛煉及不同病因的不同鍛煉方法。 2021/7/20 星期二24對(duì)LBP作上述藥物和各種相關(guān)治療無(wú)效 可推薦各種藥物注射治療，最多應(yīng)用激素局部注射對(duì)具有觸發(fā)痛點(diǎn)(Trigger point)封閉治療尤為有效。也可應(yīng)用骶管封閉、硬膜外封閉、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)封閉等。 2021/7/20 星期二25在如下條件者可考慮手術(shù)治療坐骨神經(jīng)痛和可能為椎間盤突出癥者中如出現(xiàn)：馬尾綜合征：即出現(xiàn)大小便功能失常（通常為尿潴留）。會(huì)陰部和大腿內(nèi)側(cè)（即馬鞍區(qū)）麻木感，兩側(cè)腿痛伴無(wú)力、麻木。為手術(shù)強(qiáng)指征。進(jìn)行性或重癥神經(jīng)功能損傷含感覺、運(yùn)動(dòng)、反射。持久神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，經(jīng)4-6周保守治療無(wú)效者。持久坐骨神經(jīng)

13、痛（或單純腰痛）4-6周，有持久的臨床神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，此時(shí)手術(shù)應(yīng)考慮。 2021/7/20 星期二26椎管狹窄：進(jìn)行性或嚴(yán)重神經(jīng)損害者，同上。持續(xù)性腰、腿痛，并導(dǎo)致功能障礙，有影象學(xué)檢查明確診斷。椎體滑脫：進(jìn)行性或嚴(yán)重神經(jīng)損害出現(xiàn)椎管狹窄癥狀和體征嚴(yán)重腰痛和腰腿痛有明顯功能受限，持續(xù)1年以上者。 2021/7/20 星期二27主要參考資料Burton AK. How to prevent low back pain. Clin Rheum 2005;19.541-555.MacGregor AJ, Andrew T. Sambrook PN. et al. Structural, psych

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