基礎(chǔ)中醫(yī)執(zhí)業(yè)-兒科學(xué)20194全1

1、第七單元 腎系病證水腫發(fā)病特點(diǎn)小兒水腫是由多種病證引起的體內(nèi)水液潴留，泛濫，引起面目、四肢甚則全身浮腫及小便短少，嚴(yán)重的可伴有胸水、腹水為主要表現(xiàn)的常見病證，臨床以腎臟疾病好發(fā)于 27 歲小兒，一年四季均可發(fā)病。者多見。病因病機(jī)小兒水腫與體質(zhì)稚弱，不慎感受外邪，導(dǎo)致肺的通調(diào)、脾的傳輸、腎的開闔及三焦、不能輸布水津有關(guān)。水腫的基本病機(jī)為水液泛濫。的氣化異常，急性腎小球腎炎與腎病綜合征的要點(diǎn)急性腎小球腎炎與鑒別（1）發(fā)病前 14道或皮膚、丹痧等鏈球菌或其他急染史。急性起病，急性期一般為 24 周。浮腫及尿量減少。浮腫為緊張性，浮腫輕重與尿量有關(guān)。起病即有血尿，呈肉眼血尿或鏡下血尿。（5）1/32/

2、3 患兒病初有高血壓，常為 120150/80110mmHg（16.020.0/10.714.4kPa）。非典型病例可無水腫、高血壓及肉眼血尿，僅發(fā)現(xiàn)鏡下血尿。（6）重癥早期可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。高血壓腦?。貉獕杭眲≡龈?，常見劇烈頭痛及；繼之出現(xiàn)視力，嗜睡，煩躁，或陣發(fā)性驚厥，漸至；少數(shù)可見暫時(shí)偏癱失語，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝。具有高血壓伴視力嚴(yán)重循環(huán)充血：可見氣急咳嗽，胸悶，不能平臥，肺底部等。、驚厥、三項(xiàng)之一者即可。，肺水腫，肝大壓痛，心率快、奔急性腎功能衰竭：嚴(yán)重少尿或無尿患兒可出現(xiàn)血尿素氮及肌酐升高、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸。一般持續(xù) 35 日，在尿量逐漸增多后，病情好轉(zhuǎn)。若持續(xù)數(shù)周仍不恢復(fù)，則預(yù)后嚴(yán)

3、重，可能為急進(jìn)性腎炎。（7）尿檢均有紅細(xì)胞增多，尿紅細(xì)胞形態(tài)為腎小球性紅細(xì)胞，尿蛋白增高，可伴有不同程度的補(bǔ)體及 C3 的一過性明顯下降，抗鏈球菌溶血素“O”抗體（ASO）可增高。腎病綜合征本病分為單純型腎病和腎炎型腎病。（1）單純型腎病具備四大特征，即全身水腫。大量蛋白尿（尿蛋白定性常在以上，24 小時(shí)尿蛋白定量50mg/kg）?？偟桶椎鞍籽Y（血漿白蛋白，兒童30g/L，嬰兒25g/L）。高脂血癥（血漿膽固醇，兒童5.7mmol/L，嬰兒5.2mmol/L）。其中以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必備條件。（2）腎炎型腎病除單純型腎病四大特征外，還具有以下四項(xiàng)中之一項(xiàng)或多項(xiàng)。明顯血尿，尿中紅細(xì)胞

4、10 個(gè)/HP（見于 23 次離心尿標(biāo)本）。高血壓持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)，學(xué)齡兒童血壓130/90mmHg（17.3/12kPa），學(xué)齡前兒童血壓120/80mmHg（16.0/10.7kPa），并排除激素所致者。持續(xù)性氮質(zhì)血癥（血尿素氮10.7mmol/L），并排除血容量血總補(bǔ)體量（CH50）或血 C3 反復(fù)降低。鑒別腎病綜合征與急性腎炎均以浮腫及尿改變?yōu)橹饕卣?。所致者。腎病綜合征以大量蛋白尿?yàn)橹鳎野榈桶椎鞍籽Y及高脂血癥，浮腫多為指陷性。急性腎炎則以血尿?yàn)橹?，浮腫多為非指陷性。辨證論治辨證要點(diǎn)：本病首重辨陰陽虛實(shí)，次辨常證與變證。治療原則利水消腫。分證論治常證相搏證證候：水腫先從眼瞼開始，繼而

5、四肢，甚則全身浮腫，來勢(shì)迅速，顏面為甚，皮膚光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴發(fā)熱惡風(fēng)，咽痛身痛，苔薄白，脈浮。治法：疏風(fēng)解表，利水消腫。 代表方劑：麻黃連翹赤小豆湯。濕熱內(nèi)侵證證候：浮腫或輕或重，小便短少或見尿血，伴膿皰瘡、癤腫、丹毒等，發(fā)熱口渴，煩躁，頭痛頭暈，大便干結(jié)，舌紅，苔，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，利水消腫。代表方劑：五味肺脾氣虛證飲合五皮飲。證候：浮腫不著，或僅見面目浮腫，面色舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱。治法：益氣健脾，利水消腫。代表方劑：參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散。脾腎陽虛證，倦怠乏力，納少便溏，小便略少，汗自出，易感冒，證候：全身浮腫，以腰腹、下肢為甚，按之深陷難起，畏寒肢冷，面白無華

6、，神倦乏力，小便量少，甚或無尿，大便溏，舌淡胖，苔白滑，治法：溫腎健脾，利水消腫。代表方劑：真武湯。氣陰兩虛證。證候：面色無華，腰膝酸軟，或有浮腫，耳鳴目眩，咽干口燥，舌稍紅，苔少，脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)陰，利水消腫。代表方劑：六味地變證心肺證加黃芪。證候：肢體浮腫，尿少或尿閉，咳嗽氣急，心悸胸悶，煩躁夜間尤甚，喘息不能平臥，口唇青紫，指甲發(fā)紺，苔白或治法：，脈細(xì)數(shù)無力。逐水，瀉肺寧心。代表方劑：己椒藶邪陷心肝證合參附湯。證候：頭痛眩暈，視物模糊，煩躁，甚則治法：平肝息風(fēng)，瀉火利水。、，舌紅，苔，脈弦。代表方劑：龍膽瀉肝水毒內(nèi)閉證羚角鉤藤湯。證候：全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈，頭痛，治法：辛開苦降

7、，辟穢解毒。，口中氣穢，腹脹，甚或，苔膩，脈弦。代表方劑：預(yù)防與調(diào)護(hù)附子瀉心湯。鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。預(yù)防感冒，保持皮膚清潔，徹底治療各種皮膚瘡毒。發(fā)病早期應(yīng)臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)。4.水腫期及血壓升高者，應(yīng)限制鈉鹽及水。準(zhǔn)確尿量、入水量和體重，監(jiān)測(cè)血壓。尿頻發(fā)病特點(diǎn)尿頻是以小便頻數(shù)為特征的疾病。多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以嬰幼兒病因病機(jī)尿頻的發(fā)生，多由于濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)下焦，也可因脾腎氣虛，使損傷腎陰而致陰虛內(nèi)熱。最高，多于男孩。氣化功能失常所致，或病久不愈，要點(diǎn)：本病常見和白天尿頻綜合征兩種疾病。1.有或坐地嬉戲等濕熱外侵病史。2.起病急，以小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，或伴發(fā)熱、腰痛

8、等為特征。小嬰兒往往尿急、突出而表現(xiàn)為高熱等全身癥狀。等局部癥狀不3.檢查：尿常規(guī)白細(xì)胞增多或見膿細(xì)胞，可見白細(xì)胞管型。中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性。白天尿頻綜合征（神經(jīng)性尿頻）多發(fā)生在嬰幼兒時(shí)期。醒時(shí)尿頻，次數(shù)較多，甚者數(shù)分鐘 1 次，點(diǎn)滴淋瀝，但入寐。反復(fù)發(fā)作，無明顯其他不適。3.鑒別檢查：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)無陽性發(fā)現(xiàn)。尿頻為一種臨床病證，臨證時(shí)要明確其疾病。尿頻本身要將和白天尿頻綜合征鑒別開來。除此之外，泌尿系和腫瘤也可導(dǎo)致尿頻，臨床可結(jié)合 B 超和 CT 或泌尿系造影等影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。此外，尿頻還需與消渴相鑒別。辨證論治辨證要點(diǎn)本病的辨證，關(guān)鍵在于辨虛實(shí)。實(shí)證病程短，起病急，小便頻數(shù)短赤，為濕熱

9、下注所致；灼熱疼痛，或見發(fā)熱惡寒，煩躁口渴，者，虛證病程長，起病緩，小便頻數(shù)，淋瀝不盡，但無尿熱、治療原則本病治療要分清虛實(shí)。實(shí)證清熱利濕；之感。虛證溫補(bǔ)脾腎或滋陰清熱。本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜病程日久或反復(fù)發(fā)作標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。分證論治濕熱下注證證候：起病較急，小便頻數(shù)短赤，灼熱疼痛，尿液淋瀝混濁，小腹墜脹，腰部酸痛，嬰兒則時(shí)時(shí)啼哭不安，常伴有發(fā)熱、煩躁口渴、頭痛身痛、，舌質(zhì)紅，苔薄膩微黃或，脈數(shù)有力。治法：清熱利濕，通利代表方劑：八正散。脾腎氣虛證。證候：病程日久，小便頻數(shù)，滴瀝不盡，尿液不清，神倦乏力，面色萎黃，食欲不振，甚則畏寒怕冷，手足不溫，大便稀薄，眼瞼浮腫，舌質(zhì)淡或有齒痕，苔薄膩，脈

10、細(xì)弱。治法：溫補(bǔ)脾腎，升提固攝。代表方劑：縮泉丸。陰虛內(nèi)熱證證候：病程日久，小便頻數(shù)或短赤，低熱，盜汗，顴紅，五心煩熱，咽干口渴，唇干舌紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰補(bǔ)腎，清熱降火。代表方劑：預(yù)防與調(diào)護(hù)地。注意衛(wèi)生，常洗勤換尿布和與臀部，防止部。，不穿開襠褲，不坐地玩耍。3.濕熱下注證多飲水。虛證患兒要增加飲食營養(yǎng)，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。考點(diǎn)患兒，6 歲。小便頻數(shù)日久，淋漓不盡，尿液不清，畏寒怕冷，手足不溫，大便溏療應(yīng)首選A.八正散 B.縮泉丸 C.菟絲子散D.補(bǔ)中益氣湯E.金匱腎氣丸淡苔薄膩。治正確B尿頻-脾腎氣虛證證候：病程日久，小便頻數(shù)，滴瀝不盡，尿液不清，神倦乏力，面色萎黃，食欲不振，甚

11、則畏寒怕冷，手足不溫，大便稀薄，眼瞼浮腫，舌質(zhì)淡或有齒痕，苔薄膩，脈細(xì)弱。治法：溫補(bǔ)脾腎，升提固攝。代表方劑：縮泉丸。遺尿發(fā)病特點(diǎn)遺尿又稱尿床，是指 3 周歲以上的小兒睡中小便自遺，醒后的一種病證。正常小兒 1 歲后白天已漸漸能控制小便，隨著小兒經(jīng)脈漸盛，氣血漸充，臟腑漸實(shí)，知識(shí)漸開，排尿的控制與表達(dá)能力逐步完善。若 3 歲以后夜間仍不能控制排尿而經(jīng)常尿床，就是遺尿癥。多見于 10 歲以下的兒童。病因病機(jī)遺尿多與和腎的功能失調(diào)有關(guān)，其中尤以腎氣、與鑒別要點(diǎn)虛寒為多見。1.發(fā)病在 3 周歲以上，寐中小便自出，醒后。睡眠較深，不易喚醒，每夜或隔幾天發(fā)生尿床，甚則每夜遺尿數(shù)次者。尿常規(guī)及尿培養(yǎng)無異常

12、發(fā)現(xiàn)。部分患兒腰骶部 X 線攝片顯示隱性脊柱裂。鑒別熱淋（白細(xì)胞或膿細(xì)胞。辨證論治辨證要點(diǎn)）：尿頻急、疼痛，白天清醒時(shí)小便也急迫難耐而尿出，褲襠常濕。小便有本病重在辨虛實(shí)寒熱，虛寒者多，實(shí)熱者少。治療原則溫補(bǔ)下元、固攝采用溫腎陽、益脾氣、補(bǔ)肺氣、醒心神、固分證論治肺脾氣虛證等法，偶需瀉肝清熱。證候：夜間遺尿，日間尿頻而量多，經(jīng)常感冒，面色紅，苔薄白，脈沉無力。治法：補(bǔ)肺益脾，固澀。，神疲乏力，食欲不振，大便溏質(zhì)淡代表方劑：補(bǔ)中益氣縮泉丸。腎氣證證候：寐中多遺，可達(dá)數(shù)次，小便清長，面白淡，苔白滑，脈沉無力。，神疲乏力，智力較同齡兒稍差，肢，舌質(zhì)治法：溫補(bǔ)腎陽，固澀代表方劑：菟絲子散。心腎失交證。

13、證候：夢(mèng)中遺尿，寐不安寧，煩躁叫擾，白天多動(dòng)，難以，或五心煩熱，形體較瘦，舌質(zhì)紅，苔薄，而數(shù)。治法：清心滋腎，安神固脬。代表方劑：交泰丸合導(dǎo)赤散。肝經(jīng)濕熱證證候：寐中遺尿，小便量少色黃，性情急躁，夜夢(mèng)紛紜或寐中（膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，瀉肝止遺。代表方劑：龍膽瀉肝湯。）齒，目睛紅赤，舌質(zhì)紅，苔黃預(yù)防與調(diào)護(hù)勿使患兒白天玩耍過度，睡前飲水太多。幼兒每晚按時(shí)喚醒排尿，逐漸養(yǎng)成自控的排尿。白天可飲水，晚餐不進(jìn)稀飯、湯水，睡前盡量不喝水，中藥湯劑也不要在晚間服。既要嚴(yán)格要求，又不能體罰，消除緊張心理，積極配合治療。五遲、五軟發(fā)病特點(diǎn)五遲、五軟是小兒生長發(fā)育的病證。五遲指立遲、行遲、齒遲、發(fā)遲、語遲；

14、五軟指頭、口軟、手軟、足軟、肌肉軟。五遲、五軟病證既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)存在。本病由于稟賦、后天調(diào)護(hù)失當(dāng)引起。與鑒別要點(diǎn)1.可有孕期調(diào)護(hù)失宜，藥物損害，產(chǎn)傷，窒息，早產(chǎn)，以及喂養(yǎng)不當(dāng)史，或有婚者。史，父母為近親結(jié)2.小兒 23 歲還不能站立、行走，為立遲、行遲；初生無發(fā)或少發(fā)，隨增長，仍稀疏難長，為發(fā)遲；12 個(gè)月時(shí)尚未出牙以及此后牙齒萌出過慢，為齒遲；12 歲還不會(huì)說話，為語遲。3.小兒半歲前后頸項(xiàng)仍軟弱下垂，為頭；咀嚼無力，時(shí)流清涎，為口軟；不能握舉，為手軟；2 歲以后尚不能站立、行走，為足軟；皮寬肌肉松軟無力，為肌肉軟。4.五遲、五軟不一定悉具，但見一二癥者可分別作出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩的變化

15、。鑒別1.智力低下。臨床還應(yīng)根據(jù)小兒生長發(fā)育規(guī)律，及早發(fā)智能明顯低于同齡兒童正常水平，即智商低于均值以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，在 70 以下。同時(shí)存在適應(yīng)功能缺陷或損害。（3）出現(xiàn)在發(fā)育階段，即 18 歲以下，其輕度者智商為 5070，中度者為 3549，重度者為 2034，極重度者在 20 以下。（4）理化檢查：某些疾病引起的智能低下。2.腦性癱瘓（1）出生前到生后 1 個(gè)月以內(nèi)所致的非進(jìn)行性腦損傷。（2）中樞性運(yùn)動(dòng)及異常，表現(xiàn)為多臥少動(dòng)，頸項(xiàng)、肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈，分為痙攣型（約占 2/3）、共濟(jì)失調(diào)型、肌張力低下型、混合型等。（3）常伴有智力遲緩，視、聽、感覺，及學(xué)習(xí)。（4）行頭顱 X 線或 CT 檢

16、查，了解腦部有無異常、畸形，或異常鈣化影等，腦電圖有助于支持合并癲。癇的辨證論治辨證要點(diǎn)辨臟腑，辨病因，辨輕重。1.辨臟腑立遲、行遲、齒遲、頭、手軟、足軟肝腎脾；語遲、發(fā)遲、肌肉軟、口軟心脾；伴有腦性癱瘓、智力低下者常兼痰濁瘀血阻滯心經(jīng)腦絡(luò)。2.辨病因，病多在肝腎腦髓；代謝營養(yǎng)所致者，病多在脾；不良環(huán)境，社會(huì)心理損傷，伴發(fā)者，病多在心肝；、損傷、物理3.辨輕重所致者，多屬痰濁瘀血為患。五遲、五軟僅見一二癥者，病情較輕；五遲、五軟并見，病情較重，腦性癱瘓伴重度智力低下或癇證者，病重。治療原則五遲、五軟多屬于虛證，以補(bǔ)為治療分證論治肝腎虧損證。證候：筋骨痿弱，發(fā)育遲緩，坐起、站立、行走、生齒等明顯

17、遲于正常同齡小兒，頭項(xiàng)痿軟，天柱骨倒，頭型淡。，目無神采，反應(yīng)遲鈍，囟門寬大，易驚，夜臥不安，舌質(zhì)淡，舌苔少，無力，治法：補(bǔ)腎填髓，養(yǎng)肝強(qiáng)筋。代表方劑：加味六味地心脾兩虛證。證候：語言發(fā)育遲滯，精神呆滯，智力低下，頭發(fā)生長遲緩，發(fā)稀萎黃，四肢痿軟，肌肉松弛，口角流涎，咀嚼無力，或見弄舌，納食欠佳，大便秘結(jié)，舌淡胖，苔少，脈細(xì)緩，色淡。治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。代表方劑：調(diào)元散。痰瘀阻滯證證候：失聰失語，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)不清，動(dòng)作不，或有吞咽，口流痰涎，喉間痰鳴，或關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，肌肉軟弱，或有癇證發(fā)作，舌體胖有瘀斑瘀點(diǎn)，苔膩，脈沉澀或滑，治法：滌痰開竅，活血通絡(luò)。暗滯。代表方劑：通竅活血預(yù)防與調(diào)護(hù)二陳湯。1.大力宣傳優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)，近親結(jié)婚，婚前進(jìn)