醫(yī)學(xué)微生物學(xué)：真菌學(xué)

1、第三篇 真菌學(xué)免疫與病原生物學(xué)系尋萌8/11/20221第三十三章 概述8/11/20222概述真菌（fungus）：一類具有典型細(xì)胞核和細(xì)胞壁的真核細(xì)胞型微生物。細(xì)胞核 核膜、核仁、染色體細(xì)胞質(zhì) 線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體細(xì)胞壁 幾丁質(zhì)或纖維素?zé)o根、莖、葉，不含葉綠素多數(shù)以腐生，少數(shù)為寄生或共生方式生活8/11/20223大部分為多細(xì)胞，少數(shù)為單細(xì)胞無性或有性繁殖種類繁多，分布極廣多數(shù)對人有益，少數(shù)致病 感染性 中毒性 超敏反應(yīng)性疾病 腫瘤8/11/20224一、生物學(xué)性狀（一）形態(tài)1. 單細(xì)胞真菌 圓形、卵圓形或圓柱形酵母型真菌 菌落同細(xì)菌，不產(chǎn)生菌絲，芽生方式繁殖。類酵母型真菌 菌落似酵母

2、型真菌，芽生方式繁殖，芽體不與母細(xì)胞脫落，延長產(chǎn)生相互連接的細(xì)胞鏈，伸進(jìn)培養(yǎng)基，稱假菌絲 （pseudohypha）。8/11/202252. 多細(xì)胞真菌 由菌絲和孢子組成，交織成團(tuán)，稱絲狀真菌或霉菌。（1）菌絲（hypha） 孢子出芽，為芽管，芽管延長成絲狀，為菌絲。菌絲長出許多分支，交織成團(tuán)，稱菌絲體。鑒別真菌的重要標(biāo)志 。按結(jié)構(gòu)分：有隔菌絲和無隔菌絲按形態(tài)分：球拍狀、螺旋狀、結(jié)節(jié)狀、梳狀和鹿角狀等 按功能分：營養(yǎng)菌絲、氣生菌絲和 生殖菌絲8/11/20226（2）孢子（spore） 真菌的生殖結(jié)構(gòu)，由生殖菌絲產(chǎn)生。鑒別和分類的主要依據(jù)。無性孢子：是菌絲上的細(xì)胞分化或出芽生成。病原性真菌多

3、產(chǎn)生。葉狀孢子：在生殖菌絲內(nèi)直接形成。包括芽生孢子、關(guān)節(jié)孢子、厚膜孢子等。分生孢子：由生殖菌絲末端及其分支的細(xì)胞分裂或濃縮形成。包括大分生孢子、小分生孢子。孢子囊孢子：菌絲末端膨大成孢子囊，內(nèi)含許多孢子。8/11/20227有性孢子：是由同一菌體或不同菌體的兩個(gè)細(xì)胞或性器官融合，經(jīng)減數(shù)分裂形成。包括接合孢子、子囊孢子、擔(dān)孢子及卵孢子。絕大多數(shù)為非致病性真菌所有。3. 雙相型真菌（dimorphic fungus） 少數(shù)真菌在不同的環(huán)境下可以發(fā)生單細(xì)胞與多細(xì)胞兩種形態(tài)的互變，在宿主體內(nèi)時(shí)呈酵母相，在普通培養(yǎng)基上、25培養(yǎng)時(shí)則呈菌絲相，如組織胞漿菌、球孢子菌等。與其致病性有關(guān)。8/11/20228

4、（二）結(jié)構(gòu)典型的真核細(xì)胞結(jié)構(gòu)，還含有特殊結(jié)構(gòu)。細(xì)胞壁外成分 部分真菌細(xì)胞壁外有一層粘液。細(xì)胞壁 主要成分是多糖。隔膜多個(gè)細(xì)胞核核糖體沉降系數(shù)80s，由60s和40s兩個(gè)亞基組成8/11/20229（三）培養(yǎng)特性與菌落特征1. 真菌的繁殖方式 無性繁殖和有性繁殖。 無性繁殖 是真菌的主要繁殖方式。特點(diǎn)是簡單、快速、產(chǎn)生的新個(gè)體多。主要形式： 芽生、裂殖：多見于單細(xì)胞真菌。隔殖：在分生孢子梗某一段形成隔膜，隨后原生質(zhì)濃縮形成新孢子，孢子再獨(dú)立繁殖。菌絲斷裂：菌絲斷裂呈小片段，每個(gè)片段又發(fā)育成新的菌絲。 有性繁殖 經(jīng)減數(shù)分裂過程。8/11/2022102. 真菌的培養(yǎng)條件營養(yǎng)要求不高，常用沙保弱培養(yǎng)

5、基。由于真菌在不同培養(yǎng)基上形成的菌落形態(tài)差別很大，故鑒定真菌時(shí)均以沙保弱培養(yǎng)基上形成的菌落為準(zhǔn)。多數(shù)病原性真菌生長緩慢，培養(yǎng)14W才能形成菌落，故常在培養(yǎng)基中加入抗生素，抑制細(xì)菌生長。培養(yǎng)真菌的溫度為2228，但某些深部感染真菌則在37生長最好。最適酸堿度為pH46。8/11/2022113. 真菌的菌落特征 沙保弱培養(yǎng)基上，可形成以下三種類型菌落：酵母型菌落 單細(xì)胞真菌。菌落特征似細(xì)菌，但較大而厚，不透明，圓形，光滑，濕潤，柔軟致密，多為乳白色。類酵母型菌落 單細(xì)胞真菌。與酵母型菌落相似，但有假菌絲伸入到培養(yǎng)基中。如白假絲酵母菌。絲狀型菌落 是多細(xì)胞真菌的菌落形式。比細(xì)菌、放線菌都大，質(zhì)地較

6、疏松，呈棉絮狀、絨毛狀或粉末狀等，菌落正背兩面呈不同的顏色。絲狀菌落的形態(tài)和顏色常作為鑒別真菌的參考。8/11/202212（四）變異性與抵抗力真菌很容易發(fā)生變異。孵育時(shí)間過長或多次傳代時(shí)，形態(tài)、菌落特征、孢子數(shù)目及色素、甚至毒力都可能發(fā)生變異。真菌對熱抵抗力不強(qiáng)，60 1h菌絲和孢子均可被殺滅。 對干燥、日光、紫外線及一般消毒劑有較強(qiáng)抵抗力；甲醛熏蒸可消除真菌； 對抗生素不敏感；灰黃霉素、制霉菌素等對多數(shù)真菌有抑制作用。8/11/202213二、真菌的致病性與免疫性（一）致病性1. 致病性真菌感染 屬外源性感染。淺部感染 多具有較強(qiáng)的傳染性，如各種皮膚癬菌。可分解皮膚細(xì)胞的脂質(zhì)和角蛋白，引起

7、局部炎癥和病變。深部感染 癥狀多不明顯，并有自愈傾向?？稍谕淌杉?xì)胞內(nèi)繁殖，抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，引起組織慢性肉芽腫和壞死潰瘍?？梢鹑硇愿腥?。8/11/2022142. 機(jī)會致病性真菌感染 多發(fā)生在機(jī)體免疫力降低時(shí)，比如放、化療腫瘤病人，免疫抑制劑長期使用者、艾滋病患者、免疫缺陷者及糖尿病病人等。還有臨床使用各種導(dǎo)管的病人。最常見的是白假絲酵母菌，其次是新生隱球菌、卡氏肺孢子菌、曲霉菌、毛霉菌等。3. 真菌超敏反應(yīng)性疾病 吸入或食入某些真菌的菌絲或孢子而引發(fā)的各類超敏反應(yīng)。主要有曲霉菌、青霉菌、鐮刀菌等。常引起蕁麻疹、哮喘、過敏性鼻炎及接觸性皮炎等。8/11/2022154. 真菌中毒 許多真菌

8、可產(chǎn)生真菌毒素，食入后引起急、慢性中毒，重者可死亡。根據(jù)毒素作用的靶器官，可分為肝臟毒、腎臟毒、神經(jīng)毒、造血器官毒及超敏性皮炎毒等。5. 真菌毒素與腫瘤 有些真菌毒素與腫瘤的發(fā)生有關(guān)，比如黃曲霉毒素、黃褐毒素、T-2毒素、灰黃霉素及展青霉素等，可導(dǎo)致肝癌、胃癌、胰腺癌等。8/11/202216（二）免疫性 人體對真菌有較高的非特異性免疫力?？僧a(chǎn)生特異性細(xì)胞免疫和體液免疫，但免疫力不強(qiáng)。1. 非特異性免疫皮膚黏膜屏障作用和正常菌群拮抗作用 皮脂腺分泌的不飽和脂肪酸有殺真菌作用。長期服用廣譜抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)，引起繼發(fā)性白假絲酵母菌感染。吞噬作用 易被單核巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞吞噬。但被吞噬的真菌孢

9、子并不能完全被殺滅，可在細(xì)胞內(nèi)增殖，刺激組織增生，形成肉芽腫，或帶到深部器官，引起內(nèi)部病變。體液中的IFN-、TNF等細(xì)胞因子也抗真菌。8/11/2022172. 特異性免疫 以細(xì)胞免疫為主，同時(shí)可誘發(fā)遲發(fā)型超敏反應(yīng)。 細(xì)胞免疫 Th1細(xì)胞免疫應(yīng)答起重要作用。Th1細(xì)胞產(chǎn)生IFN、IL-2等激活巨噬細(xì)胞，上調(diào)呼吸爆發(fā)作用，增強(qiáng)其對真菌的殺傷力。CD4+ Th1還可誘發(fā)遲發(fā)型超敏反應(yīng)，控制真菌感染的擴(kuò)散。AIDS、惡性腫瘤或應(yīng)用免疫抑制劑的病人因其T細(xì)胞功能抑制，易并發(fā)播散性真菌感染，并死亡。一般不能形成穩(wěn)固的病后免疫。有的真菌感染后可出現(xiàn)遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)，如癬菌疹。 體液免疫 深部真菌感染可

10、刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，但其抗真菌作用尚有爭議。檢測抗體對深部真菌感染的診斷有參考價(jià)值。8/11/202218三、真菌感染的檢查方法（一）標(biāo)本的采集可取皮屑、毛發(fā)、指（趾）甲屑；痰液、血液、腦脊液等。標(biāo)本采取應(yīng)注意：1. 標(biāo)本量充足；2. 新鮮；3. 無菌操作，避免污染。8/11/202219（二）病原性真菌的檢查和鑒定直接鏡檢 黏稠或含角質(zhì)的甲屑類標(biāo)本，置于玻片上，滴加10% KOH微加溫，使角質(zhì)軟化透明，低倍鏡下觀察有無菌絲和孢子，即可初步診斷真菌??； 深部真菌感染，如疑似白假絲酵母菌感染，取分泌物或體液離心沉淀物作涂片和革蘭染色鏡檢，若發(fā)現(xiàn)卵圓形、大小不一、著色不勻，甚至有假菌絲的革蘭陽性

11、菌體者即可初步診斷； 隱球菌感染時(shí)取腦脊液做墨汁負(fù)染色，見有肥厚莢膜的酵母型菌體即可診斷。8/11/202220分離培養(yǎng) 直接鏡檢不能確診時(shí)應(yīng)作真菌培養(yǎng)。皮屑、毛發(fā)、甲屑標(biāo)本先經(jīng)70%乙醇或2%石炭酸浸泡23min殺死雜菌，再接種于含抗生素和放線菌酮的沙保弱培養(yǎng)基，培養(yǎng)溫度以25（絲狀真菌）或37（酵母型真菌）為宜。必要時(shí)可作小培養(yǎng)。根據(jù)鏡下菌絲和孢子的特征，及菌落特征進(jìn)行鑒定。必要時(shí)加做動(dòng)物試驗(yàn)。8/11/202221血清學(xué)檢查 多用于深部真菌的輔助檢查，檢測真菌抗原或機(jī)體產(chǎn)生的抗體。包括用對流免疫電泳法檢測內(nèi)臟真菌病的沉淀素，ELISA法檢測血清中或CSF中的特異性抗體或抗原，熒光抗體染色

12、法對標(biāo)本中抗原進(jìn)行鑒定和定位。核酸檢測 可用核酸（G+C）mol%測定、PCR限制性片段長度多態(tài)性（PCR-RFLP）分析、隨機(jī)擴(kuò)增多態(tài)性DNA（RAPD）、DNA特殊片段測序等，快速診斷。顯色鑒別培養(yǎng) 新方法，利用真菌不同的生化反應(yīng)，分解底物而使菌落顯示不同顏色。目前主要用于假絲酵母的檢測。8/11/202222（三）真菌毒素的檢測對食品中真菌毒素的檢測是保障人類健康的重要方面。常用薄層層析法、高效液相色譜，間接競爭ELISA法和RIA。8/11/202223四、真菌感染的防治（一）預(yù)防 皮膚癬菌的預(yù)防主要是注意皮膚衛(wèi)生，避免與患者的物品直接接觸。注意鞋襪干燥，消除癬菌增殖條件。深部真菌感染

13、的預(yù)防首先要去除各種誘發(fā)因素，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能等。嚴(yán)禁銷售和食用發(fā)霉食品，預(yù)防真菌性食物中毒。（二）治療 淺部真菌感染可用達(dá)克寧霜、癬藥水等。易復(fù)發(fā)。深部真菌感染常用的藥物有兩性霉素B、制霉菌素等，副作用較大?？拐婢滤幫颠颉⒁燎颠蚓哂锌咕V廣、對曲霉療效好、毒副作用低的特點(diǎn)。8/11/202224第三十四章 主要病原性真菌8/11/202225一、皮膚感染真菌 寄生或腐生于角蛋白組織的真菌統(tǒng)稱淺部真菌，一般不侵入皮下組織或內(nèi)臟，不引起全身感染?？煞譃槠つw癬菌和角層癬菌兩類。（一）皮膚癬菌 1. 生物學(xué)性狀表皮癬菌屬 絮狀表皮癬菌，致體癬、足癬、手癬、股癬及甲癬等。但不侵犯

14、毛發(fā)。毛癬菌屬 侵犯皮膚、指甲和毛發(fā)。小孢子菌屬 主要侵犯皮膚和毛發(fā)。8/11/2022262. 致病性 直接或間接接觸（毛巾、衣服、浴盆、理發(fā)工具等）傳播。皮膚癬菌在局部皮膚的增殖及其代謝產(chǎn)物刺激機(jī)體產(chǎn)生病理反應(yīng)，引起感染部位的病變。3. 微生物學(xué)檢查法 取甲屑、鱗屑或病發(fā)等標(biāo)本，置于玻片上，滴加10% KOH微加熱消化后，鏡檢如見到菌絲和孢子，即初步診斷。如進(jìn)行菌種鑒定，可培養(yǎng)后，根據(jù)菌落特征、菌絲和孢子形態(tài)等鑒定。8/11/2022274. 防治原則 注意清潔衛(wèi)生，避免與患者接觸。保持鞋襪干燥，防止真菌孳生。頭癬可用灰黃霉素、伊曲康唑等。體癬和股癬宜用伊曲康唑。甲癬用灰黃霉素和伊曲康唑。

15、（二）角層癬菌 主要侵犯皮膚角質(zhì)或毛干表面，不引起組織炎癥反應(yīng)的一類真菌?？凤蹑唏R拉色菌?？梢鸹ò甙_（俗稱汗斑），一般只影響外觀而不影響健康。8/11/202228二、皮下組織感染真菌 經(jīng)外傷侵入皮下，一般只感染局部，但也可擴(kuò)散。（一）申克孢子絲菌 為雙相型真菌。通過有創(chuàng)皮膚接觸染菌土壤或植物引起感染，局部皮膚形成亞急性或慢性肉芽腫，沿淋巴管擴(kuò)散，使淋巴管出現(xiàn)鏈狀硬結(jié)，繼而壞死和潰瘍，稱孢子絲菌性下疳，多發(fā)生于四肢。（二）著色真菌 一般由外傷侵入機(jī)體，感染多發(fā)生在皮膚暴露部位，病損皮膚呈境界分明的暗紅色或黑色，稱著色真菌病。經(jīng)血液或淋巴管擴(kuò)散。亦可侵犯深部組織，呈慢性感染。免疫力低下時(shí)，腦內(nèi)

16、感染。8/11/202229三、機(jī)會致病性真菌分類：外源性感染真菌內(nèi)源性感染真菌：多為機(jī)體正常菌群，致病力不強(qiáng)，大多在久病體弱、免疫力低下或菌群失調(diào)時(shí)發(fā)生。8/11/202230（一）白假絲酵母菌（C. albicans） 最常見的機(jī)會致病性真菌，主要引起皮膚、粘膜和內(nèi)臟的急性或慢性炎癥，即白假絲酵母病。1. 生物學(xué)性狀圓或卵圓形，革蘭陽性，著色不均，芽生方式繁殖。類酵母型菌落。在玉米粉培養(yǎng)基上形成豐富的假菌絲和厚膜孢子，有助于鑒定。8/11/2022312. 致病性 通常寄生在正常人皮膚、口腔、上呼吸道、腸道及陰道粘膜，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或菌群失調(diào)時(shí)引起白假絲酵母病。皮膚、粘膜感染 好發(fā)于皮膚

17、潮濕、皺褶部位，可引起濕疹樣皮膚白假絲酵母病、肛門周圍瘙癢癥及指間糜爛癥等。粘膜感染有鵝口瘡、口角糜爛、外陰炎和陰道炎等。內(nèi)臟感染 有支氣管炎、肺炎、腸炎、腎盂腎炎、膀胱炎等，也可引起敗血癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫等。8/11/2022323. 微生物學(xué)檢查直接鏡檢 必須同時(shí)看到出芽的酵母菌和假菌絲，才能確認(rèn)白假絲酵母菌感染。分離培養(yǎng) 沙保弱培養(yǎng)基，25培養(yǎng)14d，形成乳白色類酵母菌落，鏡檢可見假菌絲和芽生孢子。鑒定 假絲酵母菌種類繁多，還可通過芽管形成試驗(yàn)和厚膜孢子形成試驗(yàn)及動(dòng)物試驗(yàn)進(jìn)行鑒定。4. 防治原則除去危險(xiǎn)因素，停用抗生素。治療常用氟康唑。8/11/202233（

18、二）新生隱球菌（C. neoforman）廣泛分布于自然界，在人的體表、口腔和糞便中也可分離到本菌，在鴿糞中大量存在。經(jīng)呼吸道侵入感染，引起隱球菌病，感染多為外源性，特別是機(jī)體抵抗力低下時(shí)，主要引起肺和腦的急性、亞急性或慢性感染。8/11/2022341. 生物學(xué)性狀菌體為圓形酵母樣細(xì)胞，外有很厚的莢膜。折光性強(qiáng)，一般染色法不被著色，故稱隱球菌。用墨汁作負(fù)染色，在黑色背景中可見到圓形透亮菌體，菌體可見有單芽，外包一層肥厚莢膜。在沙保弱及血瓊脂培養(yǎng)基上，25和37時(shí)均生長良好，數(shù)日后形成酵母型菌落，初為乳白色細(xì)小菌落，增大后表面粘稠，光滑，變?yōu)殚冱S色，最后變成棕褐色。8/11/2022352.

19、致病性 致病物質(zhì) 莢膜多糖，有抑制吞噬、降低機(jī)體免疫力的作用。 感染方式大量存在于鴿糞中，人因吸入而感染，最初感染灶多為肺。為外源性感染。機(jī)體抵抗力低下時(shí)亦引起條件性感染，是機(jī)會致病菌，為內(nèi)源性感染。8/11/202236 臨床表現(xiàn)大多數(shù)肺隱球菌感染無癥狀或僅有流感樣癥狀，且能自愈。抵抗力低下者，病原菌大量繁殖，引起支氣管炎。嚴(yán)重病例呈暴發(fā)型感染迅速死亡。部分患者發(fā)生血行播散而累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他組織，主要引起慢性腦膜炎。癥狀可自行緩解或惡化，病程長。約有5%8%艾滋病患者伴有隱球菌性腦膜炎。8/11/2022373. 微生物學(xué)檢查直接鏡檢 痰、膿液及腦脊液沉渣加墨汁做負(fù)染色鏡檢。見到圓形或

20、卵圓形有折光性菌體，外周有肥厚莢膜即可確診。分離培養(yǎng)其他檢查法 檢測尿素酶可鑒定。ELISA、膠乳凝集試驗(yàn)檢查患者血清和腦脊液中的莢膜抗原。4. 防治原則處理鴿糞，抗真菌藥物治療病人。8/11/202238（三）曲霉（Aspergillus） 是廣泛分布于自然界的腐生菌，種類繁多，其中僅少數(shù)屬于機(jī)會致病菌。以煙曲霉最常見。1. 生物學(xué)性狀在沙保弱培養(yǎng)基上生長良好，菌落逐漸形成絨毛狀或絮狀絲狀菌落，且形成不同的顏色，是曲霉菌分類的主要特征之一。8/11/2022392. 致病性 直接感染、超敏反應(yīng)及曲霉毒素中毒等類型。 肺曲霉病真菌球型肺曲霉?。涸谄鞴僖延锌涨唬ㄈ绶谓Y(jié)核空洞，副鼻竇，擴(kuò)張的支氣管

21、）內(nèi)感染，曲霉不侵犯組織，不播散。肺炎型曲霉病：曲霉在肺內(nèi)播散，引起壞死性肺炎或咳血，并可播散至其他器官。常見于免疫力低下者。過敏性支氣管肺曲霉?。撼舴磻?yīng)疾病。8/11/202240 全身性曲霉病 原發(fā)病灶主要在肺，少見于消化道，由敗血癥引起全身性感染。多發(fā)生在重癥疾病晚期。 中毒與致癌 有些曲霉可產(chǎn)生毒素，引起人類急、慢性食物中毒，損傷肝、腎、神經(jīng)等組織。有些毒素還有致癌、致畸和致突變作用，研究最多的是黃曲霉毒素，研究表明黃曲霉毒素B1的致癌作用最強(qiáng)，與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。8/11/2022413. 微生物學(xué)檢查 直接鏡檢 有隔分枝的菌絲 分離培養(yǎng) 其他檢查法 檢測曲霉細(xì)胞壁抗原或患者血清中的抗體。4. 防治原則 兩性霉素B霧化吸入。8/11/202242（四）肺孢子菌（Pneumocystis） 分布于自然界及人肺內(nèi)，抵抗力下降可引起機(jī)會感染，即肺孢子菌肺炎（PCP）。常見的有卡氏肺孢子菌（P. carinii）。1. 生物學(xué)性狀單細(xì)胞型，兼具