6臨床療效和預(yù)后研究

1、臨床療效和疾病預(yù)后研究流行病學(xué)教研室 馮 靚流行病學(xué)研究方法分類觀察法實(shí)驗(yàn)法描述性分析性生態(tài)學(xué)研究 ecological study橫斷面研究Cross-sectional study隊(duì)列研究Cohort study病例對(duì)照研究Case-control study隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RCT非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Non-RCT干預(yù)措施流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)按研究對(duì)象分類臨床試驗(yàn)：臨床患者社區(qū)試驗(yàn)：社區(qū)人群現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)：?jiǎn)挝?、學(xué)校等臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)研究特點(diǎn)：對(duì)照、隨機(jī)、干預(yù)、前瞻設(shè)計(jì)原則：對(duì)照、隨機(jī)、盲法、重復(fù)研究對(duì)象：病人醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題：GCP,知情同意科學(xué)評(píng)價(jià)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)診療指南研究方法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT） 特點(diǎn) ：隨機(jī)

2、原則、 設(shè)立對(duì)照、前瞻性研究、盲法設(shè)計(jì)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Non-RCT，類試驗(yàn)） 有對(duì)照但未隨機(jī)分組 無(wú)平行對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)隨機(jī)化分組試驗(yàn)組對(duì)照組研究對(duì)象（病人）有效應(yīng)有效應(yīng)無(wú)效應(yīng)無(wú)效應(yīng) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)示意圖隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨訪觀察 干預(yù)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)研究目的研究因素研究對(duì)象的選擇研究方法：隨機(jī)分組？對(duì)照？盲法？觀察指標(biāo)及觀察時(shí)間資料收集和分析方法NINDS研究（一）選擇研究對(duì)象統(tǒng)一入選和排除標(biāo)準(zhǔn)有益無(wú)害原則選擇癥狀體征明顯的對(duì)象 注意特殊人群選擇依從性好的人群 NINDS研究（二）估計(jì)樣本量 影響樣本量大小的主要因素：發(fā)生率高低第I類錯(cuò)誤概率第II類錯(cuò)誤概率 單/雙側(cè)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較的數(shù)值差異 d

3、（四）設(shè)立對(duì)照 對(duì)照的作用消除非實(shí)驗(yàn)因素干擾而產(chǎn)生的混雜和偏倚 試驗(yàn)組與對(duì)照組非研究因素的均衡性檢驗(yàn)有助于確定治療的副作用或疾病本身的并發(fā)癥對(duì)照的主要方式1）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照（陽(yáng)性對(duì)照）2）安慰劑對(duì)照（陰性對(duì)照） 3）交叉對(duì)照4）互相對(duì)照：幾組互相對(duì)照5）自身對(duì)照：同一受試對(duì)象前后比較標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照 以現(xiàn)行最有效或臨床最常用的藥物或治療方法為對(duì)照 “頭”對(duì)“頭”研究 例如：氯比格雷（波立維） vs 阿司匹林安慰劑對(duì)照 外觀劑型與試驗(yàn)藥相同 注意對(duì)病情和預(yù)后影響交叉對(duì)照 研究分組1 組（五）隨機(jī)分組原則：所有研究對(duì)象都有相等的機(jī)會(huì)進(jìn)入試驗(yàn)組或?qū)φ战M。目的：保證試驗(yàn)組和對(duì)照組具有可比性。 隨機(jī)化分組方法 （1）

4、簡(jiǎn)單隨機(jī)分組（simple randomisation）（2）區(qū)組隨機(jī)化（block randomisation)（3）分層隨機(jī)分組（ stratified randomisation）是將特征相近的一組受試對(duì)象作為一個(gè)區(qū)組，每一區(qū)組內(nèi)研究對(duì)象的數(shù)量應(yīng)相等，再將每個(gè)區(qū)組內(nèi)的研究對(duì)象進(jìn)行隨機(jī)化分組區(qū)組隨機(jī)化 A 接受甲處理實(shí)驗(yàn)對(duì)象配成區(qū)組隨機(jī)分配區(qū)組中 B 接受乙處理 C 接受丙處理 D 接受丁處理分層隨機(jī)化 先將研究對(duì)象按可能影響研究結(jié)果的某個(gè)因素進(jìn)行分層，再在各層內(nèi)隨機(jī)化分組 第一層 試驗(yàn)組研究對(duì)象分層 第二層 隨機(jī)分組第三層 對(duì)照組（六）盲法 目的：去除主觀因素的干擾作用 分類：包括單盲、

5、雙盲和三盲 破盲:是指任何非規(guī)定情況下的盲底泄漏 盲法設(shè)計(jì)單盲盲研究對(duì)象 減少來(lái)自研究對(duì)象的偏倚雙盲盲研究對(duì)象和觀察者 減少雙方主觀偏倚三盲盲研究對(duì)象、觀察者和資料 分者，減少三方偏倚（七）資料收集 資料收集的方法：當(dāng)面訪問、信訪、電話訪問等 資料收集的工具: 病例報(bào)告表（case report form, CRF)（八）結(jié)果分析資料分析常用指標(biāo)： 有效率、治愈率、病死率、生存率分析方法計(jì)量資料t檢驗(yàn)、方差分析等計(jì)數(shù)資料卡方檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)等多因素分析偏倚及其控制選擇性偏倚1）嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)2）隨機(jī)分組測(cè)量偏倚1）儀器和試劑標(biāo)準(zhǔn)化2）操作規(guī)范化偏倚及其控制干擾：夸大實(shí)驗(yàn)組療效沾染： 夸大對(duì)照

6、組療效控制方法：使用盲法并嚴(yán)格遵照治療方案偏倚及其控制依從性：是指患者執(zhí)行醫(yī)療措施的程度，亦即患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度。提高依從性的措施：縮短研究時(shí)間、做好宣教工作、密切聯(lián)系、督促提醒等二、疾病預(yù)后研究疾病預(yù)后（prognosis) 指疾病發(fā)生后的轉(zhuǎn)歸和結(jié)局 預(yù)后研究 探討影響疾病結(jié)局的因素 疾病預(yù)后示意圖疾病預(yù)后死亡存活痊愈殘疾緩解慢性化并發(fā)癥惡化自然轉(zhuǎn)歸醫(yī)療干預(yù)影響預(yù)后的因素患者的機(jī)體狀況疾病本身的特點(diǎn)病情的輕重程度醫(yī)療干預(yù)效果醫(yī)院內(nèi)感染社會(huì)家庭因素疾病預(yù)后研究評(píng)價(jià)指標(biāo)：病死率、治愈率、緩解率等各指標(biāo)起點(diǎn)的確定：1）疾病確診日期2）接受治療日期3）術(shù)后存活出院的日期研究方法：觀察法，或與實(shí)驗(yàn)法結(jié)

7、合 生存分析生存分析的步驟隨訪時(shí)間：統(tǒng)一隨訪起點(diǎn)和終點(diǎn)隨訪：方式、失訪資料收集：按照調(diào)查表規(guī)范記錄資料的分析：生存率的計(jì)算NINDS研究There were 312 patients in each group, and no patient had missing data on mortality.預(yù)后研究的偏倚失訪偏倚測(cè)量偏倚遷移性偏倚：原來(lái)的隊(duì)列遷移到另一隊(duì)列零點(diǎn)偏倚：隨訪起點(diǎn)造成的偏倚集合偏倚：就診偏倚偏倚的控制隨機(jī)化（randomization)限制（restriction）配比（matching）分層（stratification）多因素分析（multivariate analysis）思考題1試