肺栓塞診斷和預(yù)防策略

1、關(guān)于肺栓塞的診斷與預(yù)防策略第一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷策略危險(xiǎn)因素評(píng)估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評(píng)估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層規(guī)范治療與預(yù)防第二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性PTE臨床可能性評(píng)估危險(xiǎn)因素 、臨床表現(xiàn) D-dimer、CXR、 ECG、 ABG確診急性PTECTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、 MRPA或PAA尋找急性PTE成因低度中度高度PTE的診斷策略疑診確診求因第三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷策略危險(xiǎn)因素評(píng)估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評(píng)估（疑診）PTE診斷（確

2、診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷第四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)每位患者應(yīng)進(jìn)行VTE危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)淤滯高凝內(nèi)膜損傷臥床,旅行,手術(shù),心力衰竭等手術(shù), 腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII, APC, PS, APS等創(chuàng)傷,手術(shù),既往 DVT等第五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 APC抵抗癥：因子V Leiden突變 (A506G) 凝血酶原基因G20210A變異 抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin）異常 高同型半胱氨酸血癥 （hyperhomoc

3、ysteinemia） 抗心脂抗體綜合征（anticardiolipin antibody ） 纖溶酶原激活物抑制因子過量 纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥西方國家我國：蛋白S缺乏最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)告發(fā)生率14.9原發(fā)性VTE危險(xiǎn)因素第六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月外科手術(shù)創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合征結(jié)締組織病妊娠和避孕藥制動(dòng)、臥床中心靜脈置管既往VTE史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術(shù)靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病MDSDICPNH真性紅細(xì)胞 增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少性紫癜慢性炎

4、性腸病腸道感染韋格納肉芽腫繼發(fā)性VTE危險(xiǎn)因素第七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷策略危險(xiǎn)因素評(píng)估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評(píng)估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷第八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CLINICAL FEATURES chameleon PTE 表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心絞痛樣疼痛（30%）咳嗽（56.2）咯血（26）心悸（32.9）暈厥（13%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（15.3）注：516例國人急性PTE分析symptoms:

5、第九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE的紅色報(bào)警信號(hào)下肢不對(duì)稱性腫脹不明原因呼吸困難，低氧，但患者能夠平臥不明原因胸痛，咯血或暈厥不明原因低血壓/休克或心臟驟停首次出現(xiàn)右心負(fù)荷增加的心電圖改變不明原因肺動(dòng)脈高壓及右室增大胸片肺野有圓形或有楔狀陰影心力衰竭對(duì)洋地黃制劑治療反應(yīng)不佳上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)發(fā)生在手術(shù)較長制動(dòng)后 首次下地活動(dòng)發(fā)生第十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月上述情況提示發(fā)生 DVT-PTE當(dāng)VTE高危者（特別是在圍手術(shù)期）不明原因出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕DVT-PTE發(fā)生，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行ABG，EKG，CXR和床邊心臟和下肢超聲檢查。第十一張，

6、PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差低碳酸血癥呼吸性堿中毒20%的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常第十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖SQT征V1-2 T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化 無特異性，需結(jié)合病情進(jìn)行分析第十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胸部X線平片肺血管阻塞征肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆，右心室增大繼發(fā)改變肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hamptons 隆起)患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液第十四張，PPT共五十九頁，

7、創(chuàng)作于2022年6月 經(jīng)胸超聲檢查(TTE) 食道超聲檢查(TEE) 診斷要點(diǎn) 間接征象：右心大，室壁、間隔運(yùn)動(dòng)異常，TR，PH 直接征象：肺動(dòng)脈腔內(nèi)異常回聲UCG第十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷策略危險(xiǎn)因素評(píng)估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評(píng)估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷第十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月疑診可采取以下兩種方法 1 評(píng)分法 2 臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估法第十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月PTE臨床可能性評(píng)分（Wells方法）既往PTE或DVT病史 1.5分心率大于100次/分 1.5分

8、近期手術(shù)或臥床 1.5分DVT臨床體征 3.0分診斷為其他疾病的可能性小于PTE 3.0分預(yù)測可能性分級(jí)低度可能01分；中度可能2 6分；高度可能7分。第十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月下肢DVT診斷的臨床特征評(píng)分臨床特征 評(píng)分腫瘤癱瘓或近期下肢石膏固定近期臥床3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)沿深靜脈走行的局部壓痛整個(gè)下肢的水腫與健側(cè)相比，小腿腫脹3cm（脛骨粗隆下10cm處測量）既往有DVT病史凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重）有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性）其他診斷（可能性大于或等于DVT）111111111-2臨床可能性：低度0；中度12分；高度3分。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的

9、一側(cè)為準(zhǔn)。第十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月可疑PE首先須進(jìn)行臨床可能性評(píng)估PE臨床可能性評(píng)估： 臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時(shí)： a.是否缺乏與PE同樣可能性的其它診斷？ b.是否存在高度危險(xiǎn)因素？PE臨床低度可能性：neitherPE臨床中度可能性：a or bPE臨床高度可能性：a and b簡單而有效的判斷PE臨床可能性的方法，并且有可重復(fù)性第二十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月D-DimerD-dimer檢測VTE敏感性高，特異性低，骨科 大手術(shù)前測定D-dimer，可以安全地排除VTE患 病概率低度或中度的患者；預(yù)測值大于99.5

10、%；對(duì)老年、有慢性心肺疾病者、長期臥床者或術(shù) 后，排除VTE價(jià)值有限;使用ELISA 高度敏感的檢測方法第二十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷策略危險(xiǎn)因素評(píng)估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評(píng)估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷第二十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月敏感性9097% 特異性9096%定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)94%，CT對(duì)亞分段以下栓塞不敏感（6%）CT可正確作出肺栓塞鑒別（陰性結(jié)果不治療是安全的）急診可作為一線篩選檢查方法（按一小時(shí)內(nèi)做出診斷）MSCT兼顧下肢深靜脈檢查 ; EBCT兼顧右心功能檢查預(yù)后及治療后

11、隨訪，屬無創(chuàng)檢查。CTPA第二十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月外圍型：段以下中央型：肺葉以上混合型：葉段肺栓塞累及范圍分型CTPA第二十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 敏感性 ：75-96.5% 特異性 ：50-70% 顯示肺血流灌注, 高度可能性有重要診斷價(jià)值 核素下肢深靜脈血栓栓塞檢出率90%以上. 不能直接顯示血栓.有假陽性, 假陰性存在. 與 X 胸片結(jié)合提高診斷率. 與CT檢查相輔相成提高檢出率.V/Q第二十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞核素診斷的影響因素 造成假陽性因素 肺動(dòng)脈因素：先天性，后得性，手術(shù)后，外壓性 肺部疾患：肺氣腫，肺

12、大泡，肺葉（段）切除，COPD， 肺間質(zhì)纖維化。 肺靜脈高壓左心衰竭 缺氧：肺小動(dòng)脈痙攣。 造成假陰性因素 肺栓塞不完全梗阻 不能做病因診斷V/Q第二十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)價(jià) 敏感性 96% 特異性達(dá) 98，金標(biāo)準(zhǔn) 造影正常者，不作抗凝治療是安全的 利于肺血管病疑難病例鑒別 可獲血流動(dòng)力學(xué)資料 有創(chuàng)性，并發(fā)癥 24.5%,死亡率 0.5%PAA第二十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月右肺動(dòng)脈造影正常影像血管阻塞、截?cái)嗷蚩葜ΜF(xiàn)象PAA第二十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷策略危險(xiǎn)因素評(píng)估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評(píng)估（疑診）PTE診斷（確診

13、）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷第二十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月DVT CLINICAL FEATURESDVT癥狀和體征患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛 注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重20%有癥狀DVT第三十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月DVT的輔助檢查下肢靜脈加壓超聲下肢靜脈核素顯像CT-靜脈造影（CTV） 靜脈造影第三十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月深靜脈血栓多普勒超聲診斷征像：深靜脈增寬，實(shí)性回聲 多普勒斷流 充盈缺損 壓迫探頭辯新舊血栓評(píng)價(jià)：敏感性：88-98%特異性：971

14、00%股靜脈血栓第三十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖SQT征V1-2 T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化 無特異性，需結(jié)合病情進(jìn)行分析第三十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CTV第三十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷策略危險(xiǎn)因素評(píng)估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評(píng)估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷第三十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月歐洲心臟病協(xié)會(huì)2008年P(guān)TE診治指南基于PTE早期死亡率的危險(xiǎn)分層PTE相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)可能的

15、治療臨床表現(xiàn)休克或低血壓b右心室功能不全c心肌損傷d高危15%()a()a溶栓或血栓清除術(shù)非高危住院治療中危3-15% 低危1%早期出院或家庭治療a: 當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)，不必檢測右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高?；颊?。 b: 低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。c: 右心室功能不全標(biāo)志:超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)、螺旋CT示右心擴(kuò)大、BNP或NT-proBNP升高、右心導(dǎo)管（RHC）示右心室壓力增大。d: 心肌損傷標(biāo)志物:心臟肌鈣蛋白T或I陽性 第三十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)體征、CX

16、R、EKG、危險(xiǎn)因素等，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測PTE低度、中度可能PTE高度可能血漿D-二聚體30）血漿D-dimer持續(xù)陽性腔靜脈濾器置入者第五十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性 DVT時(shí)的濾器使用ACCP8 抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）反對(duì)在抗凝治療同時(shí)將靜脈濾器的應(yīng)用作為常規(guī) (Grade 1A).如果有抗凝出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才推薦下腔靜脈濾器(IVC) ,以臨時(shí)性為好(Grade 1C).抗凝治療出血的風(fēng)險(xiǎn)如果可以糾正也不推薦應(yīng)用IVC (Grade 1C).第五十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月VTE預(yù)防的意義減少患者不良后果降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

17、減少醫(yī)療糾紛降低醫(yī)療費(fèi)用第五十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月癥狀體征不特異不敏感常規(guī)檢查手段難以確診PE僅有28%患者出現(xiàn)典型肺梗死“胸痛、咯血、氣短”三聯(lián)征容易與患者基礎(chǔ)疾病混淆可在臨床多個(gè)科室發(fā)生主肺動(dòng)脈或右室流出道血栓致死率高1h內(nèi)死亡率約占11%致死性PE發(fā)生前常無先兆，生前確診者僅占三分之一三分之二VTE可預(yù)防第五十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月基 本 預(yù) 防 措 施鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂補(bǔ)液，多飲水，避免脫水長期臥床準(zhǔn)備下床活動(dòng)前需進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢第

18、五十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月物 理 預(yù) 防 措 施梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（ VFP）第五十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥 物 預(yù) 防 措 施普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素 K 拮抗劑 華法林a 因子抑制劑 間接 磺達(dá)肝癸鈉 直接 利伐沙班第五十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月重視對(duì)以下住院患者的VTE預(yù)防高危因素的外科手術(shù)患者如：骨科、大型胸科或普外科、高危的婦產(chǎn)科手術(shù)、開放式泌尿科手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性脊髓損傷患者內(nèi)科疾病急性期，如充血性心衰、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管病并需要長期臥床患者在ICU中的高危患者第五十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月