肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識(shí)

1、關(guān)于肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識(shí)第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識(shí)(2013)1使用肌松藥的目的2肌松藥的合理選擇3肌松藥的相互作用4特殊患者肌松藥的選擇5肌松藥殘留阻滯作用防治6肌力監(jiān)測7肌松藥副作用的防治8肌松藥臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1使用肌松藥的目的1消除聲帶活動(dòng)順利完成氣管內(nèi)插管。2滿足各類手術(shù)或診斷、治療對(duì)肌松的要求。3減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直。4消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的不同步。第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2肌松藥的合理選擇21置人喉罩或氣管插管22全麻維持期第

2、四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月21置入喉罩或氣管插管211選用起效快和對(duì)循環(huán)功能影響小的 肌松藥，縮短置入喉罩或氣管內(nèi)插管時(shí)間，維護(hù)氣道通暢、防止反流誤吸，降低誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化。212起效最快的肌松藥是琥珀膽堿和羅庫溴銨。 嬰幼兒誘導(dǎo)期應(yīng)用琥珀膽堿后短時(shí)間內(nèi)追加琥珀膽堿有可能引起重度心動(dòng)過緩，嚴(yán)重者可引起心搏驟停。 琥珀膽堿引起的副作用較多，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月21置入喉罩或氣管插管213用非去極化肌松藥置入喉罩其劑量為l2倍ED95(95有效藥物劑量)，氣管內(nèi)插管劑量為23倍ED95，增加劑量可在一定程度上縮短起效時(shí)間，

3、但會(huì)相應(yīng)地延長作用時(shí)間及可能增加副作用。214常用肌松藥ED95及氣管內(nèi)插管劑量、追加劑量、起效時(shí)間和臨床作用時(shí)間見表1和表2。第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月21置人喉罩或氣管插管第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月21置人喉罩或氣管插管第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月21置人喉罩或氣管插管注：表內(nèi)數(shù)據(jù)是在靜脈麻醉時(shí)的劑量和時(shí)間。因吸入麻醉藥與肌松藥的協(xié)同作用，吸入麻醉時(shí)其臨床作用時(shí)間將延長。建議吸入麻醉時(shí)追加劑量減少40%，給予追加劑量的間隔時(shí)間延長。第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月22全麻維持期221根據(jù)手術(shù)對(duì)肌松程度的要求，應(yīng)相應(yīng)地調(diào)

4、整肌松深度；肌松藥的追加時(shí)間和劑量應(yīng)根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點(diǎn)、手術(shù)對(duì)肌松的需求及藥物的相互作用而定。222選用中、短時(shí)效肌松藥有利于肌松程度的及時(shí)調(diào)節(jié)及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能較快恢復(fù)。第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月22全麻維持期223應(yīng)注意吸人麻醉藥與非去極化肌松藥有協(xié)同作用，吸入麻醉藥維持麻醉時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長追加非去極化肌松藥的時(shí)間和減少其劑量。2231間斷靜脈注射肌松藥：通常間隔30 min追加初初量151/3的中時(shí)效非去極化肌松藥，盡可能以最少量的肌松藥達(dá)到臨床對(duì)肌松的要求。2232持續(xù)靜脈注射肌松藥：按手術(shù)期間對(duì)肌松深度的不同要求，調(diào)整肌松藥靜脈注射速率。肌松藥個(gè)體差異

5、大，持續(xù)靜脈注射時(shí)應(yīng)監(jiān)測肌力變化。 可持續(xù)靜脈注射短時(shí)效肌松藥，應(yīng)慎用持續(xù)靜脈注射中時(shí)效肌松藥，不宜持續(xù)靜脈輸注長時(shí)效肌松藥。同時(shí)需注意，改變肌松藥靜脈注射速率到出現(xiàn)肌松效應(yīng)的變化有一個(gè)滯后過程。第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月22全麻維持期224多次追加琥珀膽堿或持續(xù)靜脈注射琥珀膽堿超過30 min以上有可能發(fā)生阻滯性質(zhì)變化。225常用非去極化肌松藥插管劑量、追加劑量見表2；常用非去極化肌松藥持續(xù)靜脈注射速率見表3。第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月22全麻維持期第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月22全麻維持期 表3常用非去極化肌松藥持續(xù)靜脈注射速

6、率 肌松藥 持續(xù)靜脈注射速率(ugkg-1min-1)米庫氯銨 3-15阿曲庫銨 412順阿曲庫銨 12羅庫溴銨 912維庫溴銨 081O注：表內(nèi)數(shù)據(jù)是N20O2-靜脈麻醉時(shí)維持誘發(fā)顫搐反應(yīng)抑制90一95的持續(xù)靜脈注射速率，吸人麻醉時(shí)持續(xù)靜脈注射速率應(yīng)適當(dāng)降低。第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月22全麻維持期第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3肌松藥的相互作用提倡麻醉全過程使用同一種肌松藥，根據(jù)手術(shù)的要求給予不同的劑量。為減少琥珀膽堿的副作用(肌顫和術(shù)后肌痛)，給予琥珀膽堿前靜脈注射少量非去極化肌松藥，應(yīng)注意非去極化肌松藥會(huì)減弱琥珀膽堿的肌松效應(yīng)。麻醉維持采用非去極

7、化肌松藥，當(dāng)肌松藥作用消退不能滿足關(guān)腹需求時(shí)，建議適度加深麻醉，繼續(xù)給予適量同種非去極化肌松藥。此時(shí)如果給予琥珀膽堿，常難以產(chǎn)生滿意效果，甚至?xí)霈F(xiàn)相阻滯。術(shù)中不推薦復(fù)合使用不同化學(xué)結(jié)構(gòu)和不同時(shí)效的非去極化肌松藥，因?yàn)楹蠼o予的肌松藥的藥效會(huì)出現(xiàn)顯著的改變。在復(fù)合使用多種影響肌松藥作用的藥物和合并某些病理生理情況時(shí)，宜在監(jiān)測肌力指導(dǎo)下應(yīng)用肌松藥。第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4特殊患者肌松藥的選擇41剖宮產(chǎn)孕婦42重癥監(jiān)護(hù)室患者43肝、腎功能不全患者44新生兒和嬰幼兒45腹腔鏡手術(shù)患者第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4特殊患者肌松藥的選擇41剖宮產(chǎn)孕婦 肌松藥是

8、水溶性大分子季銨化合物，較少透過胎盤類脂膜屏障。孕婦實(shí)施全麻誘導(dǎo)時(shí)要注意評(píng)估有無困難氣道，選用肌松藥原則上是選用起效快和時(shí)效短的肌松藥，并要警惕誘導(dǎo)期反流誤吸。第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4特殊患者肌松藥的選擇42重癥監(jiān)護(hù)室患者 在我國給予重癥機(jī)械通氣患者肌松藥的幾率和劑量極低，如需應(yīng)用須先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整呼吸機(jī)通氣模式和參數(shù)，如仍有自主呼吸與機(jī)械通氣不同步才考慮使用肌松藥，給藥為小劑量間斷靜脈注射，追加肌松藥前應(yīng)有肌力已經(jīng)開始恢復(fù)的客觀指標(biāo)。 長期使用肌松藥可產(chǎn)生耐藥性，并可引起肌肉萎縮和肌纖維溶解等嚴(yán)重肌肉并發(fā)癥，特別是復(fù)合大劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)，以致脫機(jī)困難。第十

9、九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4特殊患者肌松藥的選擇43肝、腎功能不全患者 肝、腎功能受損時(shí)，首先需評(píng)估臟器受損程度。肝、腎功能對(duì)肌松藥消除有相互代償作用，但肝、腎功能嚴(yán)重受損時(shí)應(yīng)避免使用其消除主要依賴肝腎的藥物。如長時(shí)效肌松藥(哌庫溴銨)禁忌應(yīng)用于腎功能受損患者，肝功能受損時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用主要在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化(維庫溴銨)或主要經(jīng)膽汁排泄(羅庫溴銨)的肌松藥，否則可能出現(xiàn)時(shí)效變化，重復(fù)使用易出現(xiàn)蓄積作用。對(duì)肝腎功能同時(shí)嚴(yán)重受損患者可選用經(jīng)Hofmann消除的順阿曲庫銨，但要注意內(nèi)環(huán)境改變對(duì)其Hofmann消除的影響，以及其代謝產(chǎn)物(N一甲基四氫罌粟堿)經(jīng)肝臟代謝，終產(chǎn)物經(jīng)腎臟排除。第二十張

10、，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4特殊患者肌松藥的選擇44新生兒和嬰幼兒 小兒肌松藥的ED95與成年人不相同。建議新生兒和嬰幼兒琥珀膽堿的氣管內(nèi)插管劑量分別為2 mgkg和15 mgkg。所有年齡段小兒使用阿曲庫銨后恢復(fù)都較快。嬰幼兒順阿曲庫銨作用時(shí)間比等效劑量的阿曲庫銨延長5 min10 min，短小手術(shù)時(shí)應(yīng)予重視。米庫氯銨在小兒起效較快，其消除半衰期比成年人短，肌松作用消退較成年人快，對(duì)于時(shí)間較短的手術(shù)可代替琥珀膽堿使用，但該藥有明顯組胺釋放作用，特別是在劑量過大、靜脈注射過快時(shí)。多數(shù)新生兒和嬰幼兒使用標(biāo)準(zhǔn)氣管內(nèi)插管劑量維庫溴銨可維持肌松約1 h，而3歲以上患兒肌松作用只能維持20

11、 min左右，因此該藥對(duì)于新生兒和嬰幼兒應(yīng)視為長時(shí)效肌松藥。嬰幼兒羅庫溴銨作用時(shí)間延長，但仍屬于中時(shí)效肌松藥。嬰幼兒給予肌松藥易產(chǎn)生心動(dòng)過緩，特別是第2次靜脈注藥后，阿托品作為術(shù)前給藥對(duì)嬰幼兒是有益的。第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4特殊患者肌松藥的選擇45腹腔鏡手術(shù)患者 腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)達(dá)到深肌松強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)(PTC)=l或2，確保腹內(nèi)壓12 mmHg(1 mm Hg=0133 kPa)，以減少腹內(nèi)臟器的缺血再灌注損傷和全身炎性反應(yīng)以及對(duì)腹壁的壓力傷，同時(shí)有利于術(shù)野的顯露和操作，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中深肌松應(yīng)注意術(shù)后肌松殘留的診治。第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022

12、年6月5肌松藥殘留阻滯作用防治 盡管臨床上已廣泛應(yīng)用中、短時(shí)效肌松藥，并對(duì)其藥理作用的認(rèn)識(shí)逐步深化，但術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用仍時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重者可危及生命。第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5肌松藥殘留阻滯作用防治51肌松藥殘留阻滯作用的危害52肌松藥殘留阻滯作用的原因53肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估54肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防55肌松藥殘留阻滯作用的拮抗第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5肌松藥殘留阻滯作用防治51肌松藥殘留阻滯作用的危害511呼吸肌無力，肺泡有效通氣量不足，導(dǎo) 致低氧血癥和高碳酸血癥。512咽喉部肌無力，導(dǎo)致上呼吸道梗阻，增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。513

13、咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥。514頸動(dòng)脈體缺氧性通氣反應(yīng)受抑制，引發(fā)低氧血癥。515患者術(shù)后出現(xiàn)乏力、復(fù)視等征象。第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5肌松藥殘留阻滯作用防治52肌松藥殘留阻滯作用的原因521未能夠根據(jù)患者病情特點(diǎn)，合理選用肌松藥。522肌松藥劑量不合理，長時(shí)間或反復(fù)多次應(yīng)用中、長時(shí)效非去極化肌松藥。523復(fù)合應(yīng)用與肌松藥有協(xié)同作用的藥物。524個(gè)體差異、老齡、女性、肌肉不發(fā)達(dá)和慢性消耗患者肌松藥作用時(shí)間延長。525低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，延長肌松藥的代謝和排泄，乙酰膽堿的合成和囊泡釋放受損。526肝、腎功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致體內(nèi)肌松

14、藥代謝、清除障礙。527神經(jīng)肌肉疾病。第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5肌松藥殘留阻滯作用防治53肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估531肌松監(jiān)測儀：目前臨床上應(yīng)用最廣泛、最便捷、也較準(zhǔn)確的肌松監(jiān)測儀是加速度肌松測定儀(TOFWatch SX)，如4個(gè)成串刺激比(train of four ratio，TOFr)2為中度肌松，PTC2屬深度肌松。TOF和DBS主要監(jiān)測是否存在肌松藥殘留阻滯作用。第四十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月7肌松藥副作用的防治71琥珀膽堿的主要副作用及其防治： (1)心律失常：出現(xiàn)重度竇性心動(dòng)過緩或室性逸搏心律，可預(yù)防性靜脈注射阿托品。嬰幼兒不宜使用琥珀膽堿； (2)肌纖維成束收縮：可引起術(shù)后肌痛。預(yù)先給予小劑量非去極化肌松藥，可減弱或消除之； (3)高鉀血癥：燒傷、大面積創(chuàng)傷、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷患者可發(fā)生危及生命的高鉀血癥； (4)眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高；第四十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月7肌松藥副作用的防治71琥