炎癥性腸病課件

1、炎癥性腸病病人的護(hù)理Inflammatory Bowel Disease（IBD）【定義】IBD：是一組病因不明的腸道慢性非特異性炎癥性疾病.包括：潰瘍性結(jié)腸炎（ Ulcerative coltitis, UC）和Crohn病(crohns disease, CD）UC：是一種病因不明的慢性非特異性直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要累及結(jié)腸粘膜和粘膜下層范圍多自直腸開始逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和粘液膿血便，腸外表現(xiàn)和不同程度的全身癥狀 CD：是一種慢性肉芽腫性炎炎癥累及管壁全層病變可累及胃腸道各部位，以末段回腸及鄰近結(jié)腸為主，多呈節(jié)段性、非對稱性

2、分布臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變，腸外表現(xiàn)和不同程度的全身癥狀潰瘍性結(jié)腸炎概 述病因未明病變部位及范圍:結(jié)腸;限于粘膜和粘膜下層臨床特點(diǎn):腹瀉、粘液膿血便、腹痛； 病情輕重不等，病程為慢性反復(fù)發(fā)作發(fā)病年齡：任何年齡，2040歲多見性別：無明顯差異病因及發(fā)病機(jī)制感染因素:病原微生物;食物抗原遺傳因素:種族間的差異;直系親屬發(fā)病率高免疫因素:促發(fā)因素 易感者 腸粘膜免疫反應(yīng)亢進(jìn)精神因素:緊張、勞累可誘發(fā)發(fā)作腸道免疫炎癥性疾病 充血、水腫、點(diǎn)狀出血 隱窩膿腫（小凹陷，腺口） 復(fù)發(fā) 淺潰瘍 愈合 大片壞死 增生性肉芽腫（假息肉） 穿孔 畸形 癌變病理特點(diǎn)臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉：粘液血便提

3、示為活動(dòng)期， 大便次數(shù)及血便程度反映病情輕重腹痛：輕至中度腹痛，多為左下腹或下腹， 有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律其他癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐腹部體征：左下腹壓痛糞 便 量少，可見粘液、膿血里急后重有大便次數(shù)較多體重減輕少見腹 痛下腹或左下腹或結(jié)腸部位,陣發(fā)性絞痛（痙攣性） 輕中度；進(jìn)食加重，便后加重;全身癥狀腸外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)見于中、重型患者，高熱、衰弱、貧血、低蛋白血癥外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎等臨床分型標(biāo)準(zhǔn)按病程分型:按病情程度分型按病變范圍分型按病期初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型急性暴發(fā)型輕型中型重型直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎廣泛性或全結(jié)腸炎區(qū)域性結(jié)腸炎活動(dòng)期

4、緩解期完整診斷須綜合以上四種分型臨床分型標(biāo)準(zhǔn)輕型: 腹瀉4次/天,不含或僅含少量血液, 無全身表現(xiàn),ESR正常中型: 介于輕型和重型之間,腹瀉4次/天, 伴有輕度全身癥狀重型: 腹瀉6次/天,明顯的血便和粘液膿血便, 全身表現(xiàn)顯著,T37.7持續(xù)2天以上, P90次/分,Hb75g/L,ESR30mm/h, 體重短期那顯著下降并發(fā)癥中毒性結(jié)腸擴(kuò)張:國內(nèi)少見,見于暴發(fā)型和重癥患者, 一般以橫結(jié)腸最嚴(yán)重, 誘因多為:低鉀、鋇劑灌腸、抗膽堿藥 或鴉片酊, 表現(xiàn)為病情急劇惡化, 預(yù)后差,易發(fā)生急性穿孔直腸結(jié)腸癌變:5%10%發(fā)生癌變, 見于全結(jié)腸炎、幼年起病且病程漫長者其他并發(fā)癥：大出血、腸穿孔、腸梗

5、阻、肛門直腸周圍病變實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查Hb WBC ESR CRP 活動(dòng)期標(biāo)志糞便檢查：粘液膿血便；鏡檢有紅、白細(xì)胞重點(diǎn)：為病原學(xué)檢查，連續(xù)3次， 目的：排除感染性結(jié)腸炎（痢疾桿菌、沙門菌、 阿米巴、血吸蟲等）影像學(xué)檢查結(jié)腸鏡檢查：診斷和鑒別診斷的最重要手段特征性病變粘膜上多發(fā)性淺潰瘍粘膜粗糙，細(xì)顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血假息肉女，42歲。循腔進(jìn)鏡至結(jié)腸脾曲，可見直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸彌漫性充血水腫，糜爛潰瘍。表面覆白苔膿液病理結(jié)果：1.潰瘍性結(jié)腸炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎女，48歲。直腸和橫結(jié)腸粘膜分別可見彌漫性充血水腫、點(diǎn)、片狀糜爛潰瘍，覆污苔和膿性分泌物，滲血，脆性增加。女，39歲。

6、反復(fù)便膿2年。腸鏡下見直腸粘膜彌漫性充血水腫、點(diǎn)、片狀糜爛潰瘍，覆污苔和大量片狀白黃色膿性分泌物，粘膜脆性增加。女，45歲。從直腸至橫結(jié)腸的左半段，可見彌漫性充血水腫、點(diǎn)、片狀糜爛潰瘍，覆污苔和膿性分泌物，滲血，脆性增加，其中從距肛門25至40cm處可見大小不等、數(shù)目較多的圓形或卵圓形隆起，并見粘膜橋形成。病理檢查診斷：潰瘍性結(jié)腸炎，部分腺體增生。X線鋇劑灌腸影像學(xué)檢查多發(fā)性淺潰瘍:管壁邊緣毛刺狀或鋸齒狀,小龕影或條狀存鋇區(qū) 圓形或卵圓形充盈缺損粘膜粗亂，細(xì)顆粒狀改變結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短變細(xì)，呈鉛管狀重型或暴發(fā)型不宜作鋇劑灌腸診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查中1、2、3三項(xiàng)中

7、之一項(xiàng)及/或粘膜活檢可以診斷(2)根據(jù)臨床表現(xiàn)及鋇劑灌腸檢查中1 、2或3項(xiàng)之一者 可以診斷(3)臨床表現(xiàn)不典型，但有典型的結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸 典型改變者可以診斷(4)臨床表現(xiàn)典型或有典型的既往史而目前結(jié)腸鏡或 鋇劑灌腸無典型改變者，應(yīng)列為“疑診”完整診斷應(yīng)包括臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍及疾病分期臨床診斷前三排除 A B C排除： 特異性結(jié)腸炎 A 其他非特異性結(jié)腸炎 B 非炎癥性結(jié)腸病 CA特異性結(jié)腸炎 細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾血吸蟲病腸結(jié)核霉菌性結(jié)腸炎厭氧菌性結(jié)腸炎藥物、放療引起的結(jié)腸炎等B其他非特異性結(jié)腸炎 粘液性結(jié)腸炎克羅恩病缺血性結(jié)腸炎腫瘤相關(guān)性結(jié)腸炎（白血病、惡組等）C非炎癥性結(jié)腸病

8、腫瘤息肉憩 室痔腫瘤息肉憩 室痔潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸克羅恩病的鑒別項(xiàng)目結(jié)腸克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉,少膿血便膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變呈連續(xù)性分布直腸受累少見絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見,偏心性少見,中心性瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰瘍,周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣改變潰瘍淺,粘膜彌漫性充血水腫,顆粒狀,脆性增加病理改變節(jié)段性全壁炎,裂隙狀潰瘍非干酪性肉芽腫病變主要在粘膜層,有淺潰瘍隱窩膿腫,杯狀細(xì)胞減少內(nèi)科治療原則治 療目標(biāo)：誘導(dǎo)緩解、維持緩解、提高生存質(zhì)量分級、分期、分段原則綜合治療及個(gè)體化原則一般治療強(qiáng)調(diào)休息,營養(yǎng),飲食腹痛,腹瀉的對癥治療抗生素應(yīng)用指征常用的治

9、療IBD藥物水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)劑抗生素生物制品腸道益生菌制劑中藥水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶5-ASA磺胺吡啶結(jié)腸細(xì)菌柳氮磺胺吡啶(SASP)5-氨基水楊酸(5-ASA)作用機(jī)理抑制前列腺素及白三烯合成自由基清除免疫抑制作用抑制白細(xì)胞粘附與功能抑制細(xì)胞因子的合成適應(yīng)癥:輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者 用藥方法:4g/d,分4次口服;34周癥狀緩解后減量 使用34周 維持量2g/d,維持12年副作用:劑量相關(guān)副作用;過敏反應(yīng)水楊酸制劑艾迪莎（Itisa)治療量 3-4克/日，維持量1.5-3克/日糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥:對急性期發(fā)作有較好效果;適用于對氨基水楊酸 制劑療效不佳的輕中型患

10、者用藥方法:一般予強(qiáng)的松40mg/d, 重癥予地塞米松10mg靜脈點(diǎn)滴714天,強(qiáng)的松/甲基甲的松龍氫化可的松/地塞米松布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d)免疫調(diào)節(jié)劑硫唑嘌呤（AZA）（1-2.5mg/kg/d）6-巰基嘌呤（6-MP） （1-1.5mg/kg/d)環(huán)孢素A（CsA）（2-4mg/kg/d）氨甲喋呤（MTX） （25mg/w）可適用于對糖皮質(zhì)激素治療效果不佳 或?qū)に匾蕾嚨幕顒?dòng)性病例手術(shù)治療緊急手術(shù)指征:并發(fā)大出血,穿孔, 中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效擇期手術(shù):癌變,內(nèi)科治療無效預(yù) 后-慢性持續(xù)活動(dòng)-反復(fù)發(fā)作-一次發(fā)作即停小結(jié) 本病主要發(fā)生原因：自身免疫與遺傳等 本病

11、主要累及部位：直腸乙狀結(jié)腸粘膜 本病主要癥狀：結(jié)腸性腹瀉及痙攣性腹痛 本病主要并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、出血、癌變及假性息肉 本病主要診斷的方法：臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果及排除其他疾病 本病主要的治療： SASP、激素及藥物灌腸 克 羅 恩 病 Crohns Disease 定義 本病是一種原因不明的胃腸道局限性、節(jié)段性的慢性非特異性肉芽腫性疾病。病理學(xué) 部位：消化道任何部位均可累及，但以未端回腸（30cm以內(nèi)）最為常見，其次為右側(cè)結(jié)腸，病變位于腸管系膜側(cè)，對側(cè)正常，跳躍分布。 病變表現(xiàn)： 原發(fā)病變：非干酪樣肉芽腫，位于粘膜下層，可向粘膜及漿膜層發(fā)展?？肆_恩病病理變化 纖維組織（后期） 腸粘膜呈鋪路石樣

12、改變 替代 肉 芽 縱行裂隙樣改變 腫腸壁、系膜增厚 漿膜炎癥與周圍粘連淋巴結(jié)腫大粘連腸腔狹窄、不全梗阻 腹腔膿腫（內(nèi)外） 臨床表現(xiàn) （一）局部表現(xiàn) 腹痛 腹瀉 腹塊 （二）全身表現(xiàn) 發(fā)熱 營養(yǎng)障礙 腸外表現(xiàn) 小腸性腹瀉 腹 痛 臍周或右下腹 糞 便 量常多、爛或稀薄 可含脂肪，臭，粘液少 大便次數(shù) 210次/日 里急后重 無 體重減輕 常見并發(fā)癥 腸梗阻 瘺管 膿腫 其他 ：急性穿孔、大量出血、中毒性巨結(jié)腸少見 ， 癌變稍低于潰瘍性結(jié)腸炎糞便檢查 一“有”：可有脂肪球，蘇丹III染色（） 一“無”：無病原微生物結(jié)腸鏡 病變粘膜充血、水腫“卵石樣”隆起，縱形裂隙樣潰瘍病變跳躍性分布，病變位系膜

13、側(cè)，對側(cè)正常活檢：可發(fā)現(xiàn)“非干酪樣肉芽腫” X線檢查 （1）病變呈節(jié)段性、跳躍性分布（2）卵石樣充盈缺損（3）線樣征： 特征：回腸未端狹窄，腸壁僵硬， 皺襞消失，呈一細(xì)條狀陰影（4）可有瘺管、腸梗阻等征象診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)：1對青壯年有慢性腹痛、腹瀉、發(fā)熱者應(yīng)疑及2除外其他肉芽腫性疾病等 （二）鑒別診斷急性闌尾炎 腸結(jié)核 癌腫 潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎與克隆病鑒別要點(diǎn) 一 、病理變化 部位 表現(xiàn)二、 臨床表現(xiàn) 局部 全身三 、并發(fā)癥四 、內(nèi)鏡表現(xiàn)五 、X線表現(xiàn)治療 （一） 一般治療：重點(diǎn)：對癥支持治療 （1）活動(dòng)期，限制活動(dòng)（2）飲食：“三”高 “兩”低 “三”高：高糖、高蛋白、高

14、維生素 “兩”低：低脂、低渣（3）靜脈高營養(yǎng)：輸血、氨基酸、脂肪乳劑等（4）對癥治療：止瀉、止痛藥物治療 （1）SASP： 依然是首選藥物，尤其是病變位結(jié)腸者，方法同潰瘍性結(jié)腸炎（2） 5-ASA：主要在小腸吸收，療效較好（3）激素： Corticosteroids 指征：經(jīng)SASP治療2周無效者 病情重，有腸外表現(xiàn)者 注意：能緩解病情，不能預(yù)防復(fù)發(fā)（4）硫唑嘌呤及6-巰基嘌呤： Azathioprine and 6-MP 療效不肯定，用于不適合激素治療者， 或與激素合用以減少激素用量（5）環(huán)孢霉素A： Cyclosprine A 對瘺管愈合較為有效（6）抗生素： Antibiotics 甲硝哇： Metronidazo1e 有較好療效 小結(jié) 本病主要累及部位：未端回腸及右側(cè)結(jié)腸本病主要癥狀：腹痛、腹瀉、發(fā)熱本病主要并發(fā)癥：腸梗阻、瘺、膿腫本病主要診斷的方法：臨床表現(xiàn)、排除其 他疾病本病主要的治療藥物： SASP護(hù)理評估健康史： 患病及診治過程 生活史身體評估：生命體征 營養(yǎng)狀況 腹部輔助檢查結(jié)果心理狀況和社會(huì)支持護(hù)理診斷/問題疼痛 與炎癥性腸病活動(dòng)有關(guān) 腹瀉 與炎癥性腸病活動(dòng)有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量焦慮：與炎癥性腸病反復(fù)發(fā)作有關(guān)潛在并發(fā)癥：腸道出血或穿孔護(hù)理目標(biāo)疼痛減輕或緩解腹瀉減輕或消失營養(yǎng)狀況獲改善焦慮減輕