自己的檢體診斷

1、問(wèn)診癥狀體征發(fā)熱吸收熱驟降漸降稽留熱弛張熱間歇熱波狀熱回歸熱不規(guī)則熱水腫心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫粘液性水腫咯血牽涉痛/放射痛發(fā)紺呼吸困難端坐呼吸心源性哮喘嘔血便血里急后重腹瀉黃疸旁路膽紅素Gilbert 綜合征Dubin-Johnson綜合征Crigier-Najjar綜合征Rotor綜合征夏科三聯(lián)征意識(shí)障礙嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷譫妄視診觸診淺部觸診法深部觸診法深部滑行觸診法雙手觸診法深壓觸診法沖擊觸診法叩診清音濁音鼓音實(shí)音過(guò)清音聽(tīng)診生命征急性面容慢性面容貧血面容肝病面容腎病面容甲狀腺功能亢進(jìn)面容粘液性水腫面容二尖瓣面容傷寒面容苦笑面容滿月面容面具面容被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位蹣跚步態(tài)

2、醉酒步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)跨域步態(tài)剪刀步態(tài)間歇性跛行色素沉著白癜白斑白化癥斑疹丘疹斑丘疹玫瑰疹蕁麻疹瘀點(diǎn)紫癜瘀斑血腫蜘蛛痣肝掌Osler小結(jié)Virchow淋巴結(jié)小顱尖顱巨顱落日現(xiàn)象長(zhǎng)顱變形顱Musset征瞼內(nèi)翻上瞼下垂眼球突出Stellwag征Graefe征Mobius征Joffroy征眼球下陷麻痹性斜視眼球震顫老年環(huán)Kayser-Fleischer環(huán)集合反射近反射鼻翼扇動(dòng)鼻出血麻疹粘膜斑/Koplik斑粘膜疹Hutchinson齒地圖舌裂紋舌草莓舌牛肉舌鏡面舌/光滑舌毛舌斜頸Oliver征胸骨角/Louis角鎖骨中線皮下氣腫扁平胸桶狀胸佝僂病胸漏斗胸雞胸三凹征折身呼吸平臥呼吸Litten現(xiàn)

3、象/膈波影酸中毒呼吸/Kussmaul呼吸潮式呼吸/陳-施呼吸間停呼吸/比奧呼吸胸廓擴(kuò)張度語(yǔ)音震顫/觸覺(jué)震顫胸膜摩擦感Damoiseau曲線Garland三角區(qū)Grocco三角區(qū)空甕音齒輪呼吸音濕啰音Velcro啰音捻發(fā)音干啰音語(yǔ)音共振支氣管語(yǔ)音胸語(yǔ)音羊鳴音耳語(yǔ)音胸膜摩擦音心尖搏動(dòng)抬舉性心尖搏動(dòng)負(fù)性心尖搏動(dòng)震顫竇性心律不齊脈搏短絀二聯(lián)律期前收縮大炮音生理性分裂通常分裂固定分裂逆分裂奔馬律開(kāi)瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音心臟雜音Austin-Flint雜音Graham Steell雜音心包摩擦音脫落脈水沖脈交替脈奇脈無(wú)脈槍擊音Durozeiz雙重雜音毛細(xì)血管搏動(dòng)征腹部膨隆腹水蛙腹氣腹腹部凹陷舟狀腹胃腸

4、型蠕動(dòng)波Grey-Turner征Cullen征板狀腹柔韌感結(jié)腸充氣征反跳痛腹膜刺激征勾指觸診法肝-頸靜脈回流征肝震顫Murphy征Courvoisier征液波震顫/波動(dòng)感振水音移動(dòng)性濁音尺壓試驗(yàn)?zāi)c鳴音克-鮑綜合征搔彈音水坑征紫紋McBurney點(diǎn)游走腎杵狀指（P196）快速輪替動(dòng)作閉目難立征淺反射角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門(mén)反射深反射/腱反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射跟腱反射/踝反射陣攣踝陣攣髕陣攣肌張力病理反射Babinski征Chaddock征Oppenheim征Gordon征Hoffmann征腦膜刺激征頸強(qiáng)直Kernig征Brudzinski征皮膚劃紋試驗(yàn)問(wèn)診的內(nèi)容一

5、般項(xiàng)目，主訴，現(xiàn)病史，既往史，系統(tǒng)回顧，個(gè)人史，婚姻史，月經(jīng)史和生育史，家族史現(xiàn)病史問(wèn)診的內(nèi)容1、起病情況與患病時(shí)間 2、主要癥狀的特點(diǎn)3、病因與誘因 4、病情的演變與發(fā)展5、伴隨癥狀 6、診治經(jīng)過(guò)7、病程中的一般情況簡(jiǎn)述非感染性發(fā)熱常見(jiàn)原因非感染性發(fā)熱主要有下列幾類(lèi)原因：（1）無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷。因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等梗死壞死；組織壞死與細(xì)胞破壞如癌。（2）抗原抗體反應(yīng)，如風(fēng)濕熱。（3）內(nèi)分泌與代謝障礙：如甲狀腺功能亢進(jìn)。（4）皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎。（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常。物理性：如中暑?；瘜W(xué)性。如重度安眠藥中毒。

6、機(jī)械性，如腦出血。（6）自主神經(jīng)功能紊亂。常見(jiàn)的功能性低熱有：原發(fā)性低熱；感染后低熱；夏季低熱；生理性低熱。簡(jiǎn)述發(fā)熱的分度按發(fā)熱的高低分為：低熱 37.338；中等度熱 38.130；高熱39.141；超高熱 41以上試述發(fā)熱的臨床過(guò)程及其特點(diǎn)發(fā)熱的臨床經(jīng)過(guò)一般分為三個(gè)階段。（1）體溫上升期：體溫上升期常有疲乏無(wú)力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。體溫上升有驟升型和緩升型兩種方式。（2）高熱期：寒戰(zhàn)消失，皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，使皮膚發(fā)紅并有灼熱感；呼吸加快變深；開(kāi)始出汗并逐漸增多。產(chǎn)熱與散熱過(guò)程在較高水平上保持相對(duì)平衡。（3）體溫下降期：此期表現(xiàn)為出汗多，皮膚潮濕。體溫下降有驟降和漸降

7、兩種方式。試述臨床上常見(jiàn)的熱型及其臨床特點(diǎn)（1）稽留熱(continues fever)：體溫恒定地維持在39-40以上的高水平。達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1。常見(jiàn)于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。（2）弛張熱(remittent fever):又稱(chēng)敗血癥熱型。體溫常在39以上。波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2，但都有在正常水平以上。常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。（3）間歇熱(intermittent fever)：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

8、（4）波狀熱(undulant fever)：體溫逐漸上升達(dá)39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見(jiàn)于布魯菌病。（5）回歸熱(recurrent fever)：體溫急驟上升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。可見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。（6）不規(guī)則熱(irregular fever):發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律，可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。試述腎源性水腫的發(fā)生機(jī)制及水腫特點(diǎn)腎源性水腫發(fā)生機(jī)制主要是由多種因素引起腎排泄水、鈉減少，導(dǎo)致鈉水潴留，細(xì)胞外液增多，毛細(xì)血管靜水壓升高，

9、引起水腫鈉水潴留是腎性水腫的基本機(jī)制導(dǎo)致鈉水潴留可能與下列因素有關(guān)：（1）腎小球超濾系數(shù)及濾過(guò)率下降，而腎小管回吸收鈉增加導(dǎo)致鈉水潴留；（2）大量蛋白尿致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降致使水分外滲；（3）腎實(shí)質(zhì)缺血，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性嗇，醛固酮活性增多導(dǎo)致鈉、水潴留；（4）腎內(nèi)前列腺素產(chǎn)生減少。腎源性水腫的特點(diǎn)是：疾病早期晨間起床時(shí)有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。常有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。試述心源性水腫的臨床特點(diǎn)首先出現(xiàn)于身體下垂部位。能起床活動(dòng)者，最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)，行走后明顯，休息后減輕或消失；經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯。顏面部一般不腫。水腫為對(duì)稱(chēng)性、凹陷性。通

10、常有頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)胸、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。試述心源性水腫與腎源性水腫鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn) 心源性水腫 腎源性水腫 開(kāi)始部位 從足部開(kāi)始，向上延及全身 從眼瞼，顏面開(kāi)始而延及全身 發(fā)展快慢 發(fā)展較緩慢 發(fā)展常迅速 水腫性質(zhì) 比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小 軟而移動(dòng)性大 伴隨病癥 有心功能不全病征，如心臟增大心臟雜音肝腫大靜脈壓升高等 伴有其他腎臟病病征，高血壓 蛋白尿管型尿眼底改變等 咯血與嘔血如何鑒別咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，肺炎肺膿腫，肺癌，心臟病等 消化性潰瘍，肝硬化急性糜爛出血性胃炎， 膽道出血 出血前癥狀 喉部癢感胸悶咳嗽等 上腹不適惡心嘔吐 出血方式

11、 咯血 嘔血，可為噴射狀 血色 鮮紅 棕黑暗紅有時(shí)鮮紅 血中混有物 痰泡沫 食物殘?jiān)敢?反應(yīng) 堿性 酸性 黑便 除非咽下，否則沒(méi)有 有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日 出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無(wú)痰 胸痛的常見(jiàn)原因（1）胸壁疾病：急性皮炎皮下蜂窩組織炎，帶狀皰疹，肋間神經(jīng)炎，肋骨骨折，多發(fā)性骨髓瘤等；（2）心血管疾?。盒慕g痛，急性心肌梗塞，心肌炎，急性心包炎，主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈竇瘤破裂，肺梗塞，心臟神經(jīng)官能癥等；（3）呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?，胸膜腫瘤，自發(fā)性氣胸，肺炎，肺癌，急性氣管支氣管炎；（4）縱隔疾?。嚎v隔炎，縱隔膿腫，縱隔腫瘤；（5）其他：食管裂孔疝、食管癌、膈下膿腫，肝膿腫，脾梗

12、死等。試述中心性發(fā)紺與周?chē)园l(fā)紺鑒別特點(diǎn)中心性發(fā)紺是由于心、肺疾病導(dǎo)致SaO2 降低引起。發(fā)紺的特點(diǎn)是全身性的，除四肢與顏面外，亦見(jiàn)于粘膜與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。周?chē)园l(fā)紺是由于周?chē)h(huán)血流障礙所致。發(fā)紺特點(diǎn)是常見(jiàn)于肢體末梢與下垂部位，這些部位的皮膚溫度低，若按摩或加溫使其溫暖，發(fā)紺即可消失。此點(diǎn)有助于與中心性發(fā)紺相鑒別，后者即使按摩或加溫，青紫也不消失。試述中心性發(fā)紺的分類(lèi)及發(fā)紺特點(diǎn)中心性發(fā)紺可分為：（1）肺性發(fā)紺：見(jiàn)于各種嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，如呼吸道阻塞、肺部疾病和肺血管疾病等。其發(fā)病機(jī)制是由于呼吸功能衰竭，通氣或換氣功能障礙，肺氧合作用不足，致體循環(huán)血管之間還原血紅蛋白含量增多而出現(xiàn)發(fā)紺

13、；（2）心性混血性發(fā)紺：見(jiàn)于發(fā)紺型先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥等。其發(fā)紺機(jī)制是由于心與大血管之間存在異常通道，部分靜脈血未通過(guò)肺進(jìn)行氧合作用，即經(jīng)異常通道分流混入體循環(huán)動(dòng)脈血中，如分流量超過(guò)心輸出量的1/3時(shí)，即可引起發(fā)紺。呼吸困難可分為哪些？特點(diǎn)如何？各見(jiàn)于哪些疾?。?、肺源性呼吸困難：（1）吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力顯著困難（2）呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣困難明顯延長(zhǎng)而緩慢，常伴有干羅音。（3）混合性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快，變淺，常伴有呼吸音異常，（減弱或消失）可有病理性呼吸音。2、心源性呼吸困難：（1）左心衰竭：發(fā)生呼吸困難主要原因是肺淤血和肺泡彈性

14、降低。特點(diǎn)：呼吸困難活動(dòng)出現(xiàn)或加重，體息時(shí)減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。（2）右心衰竭：原因主要是體循環(huán)淤血所致。 3、中毒性呼吸困難：4、神經(jīng)精神性呼吸困難：5、血液病：試述吸氣性呼吸困難和呼氣性呼吸困難的病因及臨床特點(diǎn)。（+混合性=肺源性）吸氣性呼吸困難的臨床特點(diǎn)是吸氣顯著費(fèi)力，重者可由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增大，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱(chēng)三凹征。常見(jiàn)的病因：各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。呼氣性呼吸困難的臨床特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)而緩慢，常伴有哮鳴音。主要由于肺泡彈性減弱和小支氣管痙攣炎癥所致。常見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息性慢性支氣管炎等。試述左

15、心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要原因及發(fā)生機(jī)制及特點(diǎn)左心衰竭引起的呼吸困難的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。其發(fā)生機(jī)制為：（1）肺淤血，使氣體彌散功能降低；（2）肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞；（3）肺泡彈性降低，其擴(kuò)張與收縮能力降低，肺活力減少；（4）肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。左心衰竭引起的呼吸困難的特點(diǎn)：（1）有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因。（2）混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失。病情較重時(shí)端坐呼吸。（3）兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕啰音。（4）應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑后好轉(zhuǎn)。試述夜間陣發(fā)性呼吸困難的臨床特點(diǎn)及發(fā)生機(jī)制（左心衰竭）急性左心衰竭時(shí),常

16、出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間睡眠中發(fā)生，稱(chēng)夜間陣發(fā)性呼吸困難。其發(fā)生機(jī)制為：(1)睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動(dòng)脈收縮、心肌供血減少，心功能降低；(2)小支氣管收縮，肺泡通氣量減少；(3)仰臥位時(shí)肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重；(4)呼吸中樞敏感性降低，對(duì)肺瘀血引起的輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，當(dāng)淤血加重。缺氧明顯時(shí)，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。臨床特點(diǎn)：病人常于熟睡中突感胸悶憋氣驚醒，被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失；重者可見(jiàn)端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部有較多濕啰音。心率增快，有奔馬律。又稱(chēng)心源性哮喘。試

17、述嘔血的常見(jiàn)病因1消化系統(tǒng)疾?。?）食管疾病：食管靜脈曲張破裂、食管癌、食管賁門(mén)粘膜撕裂等。（2）胃及十二指腸疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)為消化性潰瘍、其次為慢性胃炎及由服用非甾體類(lèi)抗炎藥和應(yīng)激所引起的急性胃十二指腸粘膜病變。胃癌也可引起嘔血。（3）肝硬化門(mén)靜脈高壓引起食管和胃底靜脈曲張破裂出血。2上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道結(jié)石、膽管癌、胰腺癌、主動(dòng)脈瘤、縱膈腫瘤等3全身性疾?。?）血液疾病，血小板減少性紫癜、白血病。（2）急性傳染病，流行性出血熱、鉤端螺旋體病。（3）結(jié)締組織病，SLE等（4）其他，如尿毒癥、呼吸功能衰竭等。試述急性腹痛常見(jiàn)病因（1）腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急

18、性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等；（2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、沁尿系結(jié)石等。（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。（4）腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。（5）腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤和門(mén)靜脈血栓形成。（6）腹壁疾?。喝绺贡诖靷?、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型過(guò)敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒。試述慢性腹痛常見(jiàn)病因（1）腹腔器官

19、慢性炎癥（2）消化道運(yùn)動(dòng)障礙（3）胃十二指腸潰瘍（4）腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻（5）臟器包膜的牽張（6）中毒與代謝障礙（7）腫瘤壓迫及浸潤(rùn)試述腹痛的發(fā)生機(jī)制及疼痛特點(diǎn)1內(nèi)臟性腹痛 是腹內(nèi)某一器官的痛覺(jué)信號(hào)由交感神經(jīng)傳入脊髓引起。特點(diǎn)：（1）疼痛部位不確切，接近腹中線（2）疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛（3）伴惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)興奮癥狀2軀體性腹痛 是由來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)經(jīng)體神經(jīng)傳入脊髓引起。特點(diǎn)：（1）定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè) （2）程度劇烈而持續(xù) （3）可有局部腹肌強(qiáng)直 （4）腹痛可因咳嗽、體位變化而加重3牽涉痛 指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓

20、節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。特點(diǎn)：定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。試列表說(shuō)明腸絞痛，膽絞痛，腎絞痛三種絞痛鑒別疼痛類(lèi)別 疼痛的部位 其他特點(diǎn) 腸絞痛 多位于臍周?chē)赂共?常伴有惡心嘔吐腹瀉或便秘腸鳴音增加等 膽絞痛 位于右上腹，放射至右背與右肩胛 常有黃疸發(fā)熱肝可觸及或Murphy征陽(yáng)性 腎絞痛 位于腰部并向下放射，達(dá)腹股溝外生殖器及大腿內(nèi)側(cè) 常有尿急尿頻，小便含蛋白質(zhì)紅細(xì)胞等 簡(jiǎn)述慢性腹瀉的原因消化系統(tǒng)疾?。何覆考膊。郝晕s性胃炎 胃大彎切后胃酸缺乏腸道感染：腸結(jié)核 慢性菌痢 慢性阿米巴痢疾 鉤蟲(chóng)病腸道非感染性疾變：Crohn病 潰結(jié) 結(jié)腸多發(fā)性息肉腸道腫瘤：結(jié)腸絨

21、毛腺瘤 小腸、結(jié)腸纖維化胰腺疾?。郝砸认傺?胰腺癌 囊性纖維化肝膽疾病：肝硬化 膽汁淤積性黃疸 慢性膽囊炎 膽石癥全身性疾?。簝?nèi)分泌及代謝障礙疾?。杭卓?胃泌素癌 血管活性腸肽癌（VIP癌）其他系統(tǒng)疾?。篠LE 硬皮病 尿毒癥 放射性腸炎藥物副作用：利血平 甲狀腺素 洋地黃地藥物 消膽胺神經(jīng)功能紊亂：腸易激綜合征 神經(jīng)功能性腹瀉（附：急性腹瀉原因）（1）腸道疾?。?）急性中毒（3）全身性感染（4）其他：過(guò)敏性疾病、藥物、內(nèi)分泌疾病等試述腹瀉的發(fā)病機(jī)制(1)分泌性腹瀉：由胃腸道分泌大量液體超過(guò)腸粘膜吸收能力所引起。如霍亂弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型的分泌性腹瀉。(2)消化功能障礙性腹

22、瀉：消化液分泌減少所引起。(3)滲透性腹瀉：是由腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起，如乳糖缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲。服用鹽類(lèi)瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。(4)動(dòng)力性腹瀉：由腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間縮短，未被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、胃腸功能紊亂及甲狀腺功能亢進(jìn)等。(5)吸收不良性腹瀉：由腸粘膜的吸收面積減少或障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。試列表說(shuō)明三種黃疸的鑒別溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸 病 因 先天性或后天獲得性 溶血性溶血性貧血 如海洋性貧血自身 免疫性溶血性貧血 肝細(xì)胞廣泛損害的疾病，如病毒性肝炎， 肝硬化敗血癥等 各

23、種原因引起的肝內(nèi)外膽管阻塞，如結(jié)石狹窄腫瘤等 臨床表現(xiàn) 皮膚粘膜輕度黃染呈 檸檬色，劑性溶血可 有發(fā)熱寒戰(zhàn)腰痛 頭痛嘔吐伴貧血 尿呈醬油色或茶色， 慢性溶血可有脾大 皮膚粘膜淺黃至深黃疲乏食欲減退嚴(yán)重出現(xiàn)出血傾向 皮膚暗黃至黃綠色，伴皮膚瘙癢心動(dòng)過(guò)速，尿色深，糞便淺或呈白陶土色 實(shí)驗(yàn)室檢查 TB增加 增加 增加 CB正常 增加 明顯增加 CB/TB30-40% 50-60% 尿膽紅素 尿膽原增加 輕度增加 減少或消失 ALT.AST 正常 明顯增高 可增高 ALP 正常 增高 明顯增高 GGT 正常 增高 明顯增高 PT正常 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 對(duì)VitK反應(yīng)無(wú) 差 好 膽固醇正常 輕度增加或減少 明

24、顯增加 血漿蛋白正常 Alb降低Glob升高 正常 試述先天性非溶血性黃疸的分類(lèi)及特點(diǎn)先天性非溶血性黃疸系由肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸，本組疾病臨床上少見(jiàn)。有四種：(1)Gilbert綜合征：系由肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。這類(lèi)病人除黃疸外癥狀不多，其他肝功能也正常。(2)Crigler-Najjar綜合征：系由肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致UCB不能形成CB，導(dǎo)致血中UCB增多而出現(xiàn)黃疸，本病由于血中UCB甚高，故可產(chǎn)生核黃疸，見(jiàn)于新生兒，預(yù)后極差。(3)Rotor 綜合征：系由肝細(xì)胞對(duì)攝取UCB和排泄CB存在先天

25、性障礙致血中膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。(4)Dubin-Johnson綜合征：系由肝細(xì)胞對(duì)CB及某些陰離子向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。意識(shí)障礙的病因（1）重癥急性感染（2）顱腦非感染性疾?。?）內(nèi)分泌與代謝障礙（4）心血管疾病（5）水電解質(zhì)平衡紊亂（6）外源性中毒（7）物理性及缺氧性損害意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)的分級(jí)意識(shí)障礙(disturbance of consciousness)根據(jù)不同程度的臨床表現(xiàn)分為下列四級(jí)：（1）嗜睡(somnolence)：是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激支除后很快又再入睡。（2

26、）意識(shí)模糊(confusion)：是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。（3）昏睡(stupor)：是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下可被醒，但很快又再入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。（4）昏迷(coma)：是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可區(qū)分三階段。輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。中度昏迷：對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激

27、或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深、淺反射均消失。（5）譫妄（delirium）：以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。病因：急性感染的發(fā)熱期間；某些藥物中毒（如顛茄類(lèi)藥物中毒，急性酒精中毒）；代謝障礙（如肝性腦?。谎h(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。試述觸診的方法（P73）1淺部觸診法2深部觸診法 （1）深部滑行觸診法（2）雙手觸診法（3）深壓觸診法（4）沖擊觸診法臨床上叩診音的種類(lèi)及特點(diǎn)（P76）（1）清音 （2）濁音 （3）鼓音 （4）實(shí)音 （5）過(guò)

28、清音一般檢查包括哪些項(xiàng)目1全身狀態(tài)檢查：（1）性別（2）年齡（3）生命征（4）發(fā)育與體型（5）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（6）意識(shí)狀態(tài)（7）語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)（8）面容與表情（9）體位（10）姿勢(shì)（11）步態(tài)2皮膚（1）顏色（2）濕度（3）彈性（4）皮疹（5）脫屑（6）皮下出血（7）蜘蛛痣與肝掌（8）水腫（9）皮下結(jié)節(jié)（10）瘢痕（11）毛發(fā)3淋巴結(jié)皮膚黃染的常見(jiàn)原因1黃疸 由于血清內(nèi)膽紅素濃度增高而使皮膚黏膜乃至體液及其他組織黃染的現(xiàn)象。特點(diǎn)：（1）黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜，隨后才會(huì)出現(xiàn)皮膚黃染。 （2）鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕、黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重、黃色深。2胡蘿卜素增高：食物特點(diǎn)：（1）黃染首先出現(xiàn)于

29、手掌、足底、前額鼻部皮膚 （2）一般不出現(xiàn)鞏膜和口腔黏膜黃染 （3）血中膽紅素不高 （4）停止食用富含胡蘿卜素的食物后，皮膚黃染逐漸消退3長(zhǎng)期服用含黃色素的藥物：阿的平、呋喃特點(diǎn)：（1）黃染首先出現(xiàn)于皮膚 （2）近角鞏膜緣處黃染重、黃色深，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染輕、黃色淡。淋巴結(jié)的檢查順序頭頸部：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上上肢：腋窩：尖、中央、胸肌、肩甲下、外側(cè) 滑車(chē)上下肢：腹股溝部 腘窩部淋巴結(jié)腫大有哪些常見(jiàn)的原因1局限性腫大非特異性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)結(jié)核惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2全身性腫大感染性疾病非感染性疾病:a.結(jié)締組織疾病 b.血液系統(tǒng)疾病Virchow淋巴結(jié)腫大的意義胃癌或食

30、管癌多向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處為胸導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈的入口。這種腫大的淋巴結(jié)稱(chēng)為Virchow淋巴結(jié)，為胃癌、食管癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。典型的步態(tài)異常有哪些？各見(jiàn)于何種疾?。?、蹣跚步態(tài)佝僂病，大骨關(guān)病，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。2、醉酒步態(tài)小腦疾病，酒精及巴比妥中毒。3、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)脊髓癆患者。4、慌張步態(tài)震顫麻痹患者。5、跨閾步態(tài)腓總神經(jīng)麻痹。6、剪刀步態(tài)腦性癱瘓與截癱患者。7、間歇性跛行高血壓，動(dòng)脈硬化患者。臨床常見(jiàn)的皮疹有哪些？各有何特點(diǎn)？見(jiàn)于哪些疾?。颗R床常見(jiàn)的皮疹有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹，蕁麻疹。1、斑疹：局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面。（斑疹傷寒，丹毒，風(fēng)濕行多形

31、性紅斑點(diǎn)）2、玫瑰疹：一種鮮紅色圓形斑疹，直徑23MM。因病灶周?chē)軘U(kuò)張所導(dǎo)致，檢查時(shí)拉緊附近皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開(kāi)時(shí)又復(fù)出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。（傷寒與副傷寒的特征性皮疹）3、丘疹：除局部顏色改變外，病灶凸出皮面。（藥物疹，麻疹，濕疹）4、斑丘疹：在丘疹周?chē)衅つw發(fā)紅的底盤(pán)。（風(fēng)疹，猩紅熱，藥物疹）5、蕁麻疹：為稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫。（各種過(guò)敏反應(yīng)）簡(jiǎn)述常見(jiàn)強(qiáng)迫體位的表現(xiàn)及其所見(jiàn)疾病。（1）強(qiáng)迫仰臥位 常伴有雙腿屈曲，以減輕腹部肌肉緊張，見(jiàn)于急性腹膜炎。（2）強(qiáng)迫俯臥位 可減輕脊背肌肉的緊張程度，見(jiàn)于脊柱疾病。（3）強(qiáng)迫側(cè)臥位 胸膜疾病的患者多采取患側(cè)臥位，可限制

32、患側(cè)胸廓活動(dòng)而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。見(jiàn)于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者。（4）強(qiáng)迫坐位 亦稱(chēng)端坐呼吸，病人坐于床沿，兩手撐在膝部或床邊，常見(jiàn)于心肺功能不全的病人。（5）強(qiáng)迫蹲位 患者在走路或其他活動(dòng)過(guò)程中，為了緩解呼吸困難和心悸而采取的蹲踞體位或膝胸位，見(jiàn)于發(fā)干紺型先天性心臟病。（6）強(qiáng)迫停立位 在活動(dòng)時(shí)，由于心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，病人立即原位停立，并常用手按撫心前部位，待緩解、好轉(zhuǎn)后，才離開(kāi)原位，見(jiàn)于心絞痛。（7）輾轉(zhuǎn)體位 腹痛發(fā)作時(shí)，病人坐臥不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，見(jiàn)于膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥、腸絞痛等。（8）角弓反張位 由于頸及脊背肌肉強(qiáng)直，致使病人頭向后仰、背過(guò)伸、胸腹前凸，軀干呈弓形，見(jiàn)于破

33、傷風(fēng)、腦炎及小兒腦膜炎等。甲亢時(shí)眼球突出及其他表現(xiàn)雙側(cè)眼球突出 + （1）Stellwag征：瞬目減少 （2）Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不下垂（3）Mobius征：集合運(yùn)動(dòng)減弱 （4）Joffroy征：上視時(shí)無(wú)額紋出現(xiàn)扁桃體增大的臨床分度度：不超過(guò)咽腭弓者度：超過(guò)咽腭弓者度：達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線者甲狀腺腫大臨床分度及常見(jiàn)疾病度：不能看出腫大但能觸及者度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者度：超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者常見(jiàn)疾?。?甲狀腺功能亢進(jìn) 2單純性甲狀腺腫 3甲狀腺癌 4慢性淋巴性甲狀腺炎 5甲狀旁腺腺瘤頸部氣管的檢查方法及意義（P105）何為L(zhǎng)ouis角？有哪些臨床意義？Louis角

34、即胸骨角（sternal angle），位于胸骨上切跡下約5cm，是由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而形成的夾角。其兩側(cè)分別與第2肋軟骨連接，為在前胸部計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志。胸骨角還標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相當(dāng)于第5胸椎的水平。試述常見(jiàn)異常呼吸類(lèi)型的病因和特點(diǎn)？（類(lèi)型：特點(diǎn)病因）呼吸停止：呼吸消失心臟停搏Biots呼吸（比奧氏，間停呼吸）：規(guī)則呼吸后出現(xiàn)周期呼吸，停止又開(kāi)始呼吸。顱內(nèi)壓增高，藥物引起呼吸抑制，大腦損害，（延髓水平）Cheyne-Stokes呼吸（陳-施氏，潮式呼吸）：不規(guī)則呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以至呼吸暫停，相交替出現(xiàn)。藥物導(dǎo)致

35、呼吸抑制，充血性心衰，大腦損傷（腦皮質(zhì)水平）Kussmaul呼吸：呼吸深快，并有過(guò)度通氣現(xiàn)象代謝性酸中毒抑制性呼吸：胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的呼氣相突然中斷，呼吸短暫地突然受抑制，患者表情痛苦，呼吸較正常淺而快。急性胸腺炎，胸膜惡性腫瘤肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷嘆息樣呼吸：一段正常呼吸節(jié)律中一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。功能性改變，見(jiàn)于神經(jīng)衰弱，精神緊張或抑郁癥。肺和胸膜觸診的內(nèi)容（P117）1胸廓擴(kuò)張度2語(yǔ)音震顫3胸膜摩擦感試述如何進(jìn)行語(yǔ)音震顫?rùn)z查及語(yǔ)音震顫增強(qiáng)或減弱的臨床意義？語(yǔ)音震顫：被檢查者發(fā)出語(yǔ)音時(shí)，聲波起緣于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁所引起共鳴的振動(dòng)，可由檢查者的手觸及，故又稱(chēng)觸覺(jué)

36、震顫。方法：檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱(chēng)部位，然后屬被檢查者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，自上往下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異同，注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。減弱或消失：肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多（肺氣腫）支氣管阻塞（阻塞性肺不張）大量胸腔積液或氣胸胸膜高度增厚粘連胸壁皮下氣腫增強(qiáng)：肺泡內(nèi)有炎癥侵潤(rùn)，肺組織實(shí)變使語(yǔ)顫傳導(dǎo)良好。（大葉性肺炎實(shí)變期，肺阻塞）接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其濕當(dāng)空洞周?chē)醒装Y侵潤(rùn)并于胸壁粘連時(shí)，則更有利于聲波傳導(dǎo)，使語(yǔ)音震顫增強(qiáng)。（空洞型肺結(jié)核、肺膿腫）肺下界移動(dòng)范圍的叩診方法試述正常呼吸音的發(fā)生機(jī)制，聽(tīng)診特點(diǎn)及聽(tīng)診部位？氣管呼吸音：機(jī)制

37、：空氣進(jìn)出氣管所發(fā)生得聲音。特點(diǎn)：粗糙，響亮而且高調(diào)，吸氣與呼氣相幾乎相等。部位：胸外氣管上面。支氣管呼吸音：機(jī)制：吸入的空氣在聲門(mén)，氣管或在支氣管形成端流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)生的“ha”的音響。特點(diǎn)：強(qiáng)而高調(diào)，吸氣相較呼氣相短，且呼氣音較吸氣強(qiáng)而高調(diào)，吸氣末與呼氣始之間有極短暫的間隙。部位：喉部、胸骨上窩，背部第67頸椎及第1、2胸椎附近，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)越低。支氣管肺泡呼吸音：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音。特點(diǎn)：吸氣管性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮，呼氣音性質(zhì)則與支氣管呼吸音相似，強(qiáng)度稍弱，音調(diào)稍低，管樣性質(zhì)中些和呼氣相短些，

38、在吸氣與呼氣之間有極短暫的間隙，吸氣相與呼氣相大致相同。部位：胸骨兩側(cè)第、肋間隙，肩胛間區(qū)第、胸椎水平以及肺尖前后部。肺泡呼吸音：機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。特點(diǎn)：嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”音，吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高時(shí)相較長(zhǎng)，呼氣時(shí)音響較弱，音調(diào)較低，時(shí)相較短，一般在呼氣終止前，呼氣聲即先消失。部位：大部位肺野。 特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮 響亮中等 柔和音調(diào) 極高高中等 低吸：呼 ： ：性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，膽管樣 輕柔的沙沙聲正常聽(tīng)診區(qū)域 胸外氣管 胸骨柄主支氣管 大部位肺野試述異常肺泡呼吸音有哪些改變？臨床意義如何？肺泡呼吸音

39、減弱或消失：與肺泡內(nèi)的空氣流量減少或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)。胸廓活動(dòng)受限呼吸肌疾病支氣管阻塞壓迫性肺膨隆脹不全腹部疾病。肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多，或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。即日需氧量增加，引起呼吸深長(zhǎng)和增快。缺Q2興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長(zhǎng)。、呼氣音延長(zhǎng)：下呼吸道分阻塞，痙攣或狹窄，導(dǎo)致呼氣的阻力增強(qiáng)或由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱，均可引起呼氣音延長(zhǎng)。、斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴短促地不規(guī)則間

40、歇，故又稱(chēng)齒輪呼吸音。、粗糙性呼吸音：為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢歲形成的粗糙呼吸音。試述形成異常支氣管呼吸音的機(jī)制，臨床上哪些情況可出現(xiàn)異常支氣管呼吸音？試述形成異常支氣管肺泡呼吸音的機(jī)理，常見(jiàn)于哪些疾??？濕羅音產(chǎn)生的機(jī)制及特點(diǎn)、分類(lèi)？濕羅音：由于吸氣時(shí)，氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產(chǎn)生的聲音，或由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)，突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。特點(diǎn)：濕羅音為呼吸音的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多年出現(xiàn)，于呼氣時(shí)或吸氣時(shí)終末為明顯，有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣早期部位較恒定，性質(zhì)不易變，中，小水

41、泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。分類(lèi)：1、粗濕羅音：發(fā)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)于吸氣早期。2、中濕羅音：發(fā)生于中等的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣后期出現(xiàn)。3、細(xì)濕羅音：發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。4、捻發(fā)音： 極細(xì)均勻一致的濕羅音，多在吸氣終末聽(tīng)及。干性啰音是如何產(chǎn)生的？有哪些特點(diǎn)？干啰音（rhonchi）亦稱(chēng)為哮鳴，是一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的呼吸附加音，其發(fā)生機(jī)理是由于氣管或主支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的音響。干啰音發(fā)生的病理基礎(chǔ)為：氣管、主支氣管有炎癥，管壁粘膜腫脹、充血、分泌物增多；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤侵入，異物或分泌物阻塞；管腔被腫大的淋巴結(jié)或

42、其他包塊壓迫而狹窄。 干啰音分為高調(diào)干啰音（哨笛音）和低調(diào)干啰音（鼾音）兩種，其特點(diǎn)：每個(gè)音響持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在吸氣及呼氣均可聽(tīng)到，但在呼氣時(shí)較多而明顯，有時(shí)不用聽(tīng)診器也可聽(tīng)到；音響強(qiáng)度和性質(zhì)易變化，部位易變換；在短時(shí)間內(nèi)其數(shù)量可增多或減少。大葉性肺炎的癥狀和體征P129-131慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫的癥狀和體征P129-131胸腔積液的癥狀體征？癥狀：胸腔積液少于300ML時(shí)癥狀多不明顯，但少量積液以纖維素性滲出為主的患者常訴刺激性干咳，患側(cè)胸疼，于吸氣時(shí)加重，患者喜患側(cè)臥位以減少呼吸動(dòng)度，減輕疼痛。當(dāng)積液增多時(shí)，胸膜臟層與壁層分開(kāi)，胸痛可減輕或消失。胸腔積液大于500ML的患者，常訴氣短，胸

43、悶，大量積液時(shí)因縱隔臟器受壓而出現(xiàn)心悸，呼吸困難，甚至端坐呼吸并出現(xiàn)紫紺。體征：少量積液：常無(wú)明顯體征，或僅見(jiàn)患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減弱。中至大量積液：呼吸淺快，患側(cè)呼吸動(dòng)力受限，肋間隙豐滿，心尖搏動(dòng)及氣管移向健側(cè)，語(yǔ)音震顫和語(yǔ)言共振減弱或消失，在積液區(qū)叩得濁音。大量胸腔積液或伴有胸膜增厚粘連得患者，則叩診為實(shí)音，積液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音共振減弱或消失，積液區(qū)上方有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音，纖維素性胸膜炎得患者?？陕?tīng)到胸膜摩擦音。 試述氣胸發(fā)生時(shí)的癥狀與體征？氣胸：空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)。癥狀：持重物、屏氣和劇烈運(yùn)動(dòng)或咳嗽常為其誘因，患者突感一側(cè)胸痛，進(jìn)行性呼吸困難，不能平臥，或被迫健側(cè)臥位，患側(cè)朝上以減輕壓迫癥狀

44、，可有咳嗽，但無(wú)痰或少痰。小量閉合性氣胸者僅有輕度氣急，數(shù)小時(shí)后可逐漸平穩(wěn)，大量張力性氣胸者，除嚴(yán)重呼吸困難外，尚可表情緊張，煩躁不安，大汗淋漓，脈速、虛脫、發(fā)紺、甚或呼吸衰竭。體征：少量胸腔積氣者，常無(wú)明顯體征，積氣多時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)音震顫以及語(yǔ)音共振減弱或消失，氣管，心臟向健側(cè)移位，叩診患側(cè)呈鼓音，右側(cè)氣胸時(shí)肝濁音界下移，聽(tīng)診患側(cè)呼吸音減弱或消失。熟練掌握P131表格！影響心尖搏動(dòng)位置改變的因素有哪些？、（1）橫膈位置的影響：生理情況下肥胖體形者、小兒及妊娠時(shí)，橫膈位置較高，使心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)向上外移，可在第四肋間左鎖骨中線外。同樣，在病理情況下如腹部病變

45、有大量腹水、腹腔腫瘤等致橫膈抬高也可使心尖搏動(dòng)向上外移。若體形瘦長(zhǎng)、嚴(yán)重肺氣腫等則使橫膈下移，心臟呈垂位，心尖搏動(dòng)向下，可達(dá)第六肋間。（2）縱隔位置的影響：一側(cè)胸膜增厚或肺不張等，可使縱隔向患側(cè)移位，心臟也移向患側(cè)，心尖搏動(dòng)也隨之移位。若一側(cè)胸腔積液或氣胸等則心臟移向健側(cè)，心尖搏動(dòng)亦隨之移位。（3）心臟增大的結(jié)果：右心室增大使心尖搏動(dòng)向左、甚至略向上移位；左心室增大則使心尖搏動(dòng)向左向下移位；左、右心室都增大時(shí)，心尖搏動(dòng)也向左下移位，但常伴有心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大。（4）體位改變的影響：正常仰臥時(shí)心尖搏動(dòng)向上移；左側(cè)臥位時(shí)心尖搏動(dòng)向左移23cm ；右側(cè)臥位可向右移1.02.5cm 。心前區(qū)異常搏動(dòng)有

46、哪些？、（1）胸骨左緣第34肋間搏動(dòng) 當(dāng)心臟收縮時(shí)在上述部位出現(xiàn)強(qiáng)有力而較持久的搏動(dòng)，可持續(xù)至第二心音開(kāi)始，為右心室持久的壓力負(fù)荷增加所致的右心室肥大象征。若右心室長(zhǎng)期容量負(fù)荷增加導(dǎo)致右心室增大者，也可出現(xiàn)收縮期搏動(dòng)，但較輕而彌散且時(shí)限短促。（2）劍突下搏動(dòng) 該搏動(dòng)可能是右心室收縮期搏動(dòng)，也可由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生。前者可見(jiàn)于肺氣腫患者或右心室肥大者，后者常由腹主動(dòng)脈瘤引起。鑒別搏動(dòng)來(lái)自右心室或腹主動(dòng)脈的方法有兩種：其一是患者深吸氣后，搏動(dòng)增強(qiáng)則為右室搏動(dòng)，減弱則為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。其二是用手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動(dòng)沖擊手指末端，而腹主動(dòng)脈搏動(dòng)則沖擊手指掌面。消瘦者的劍突下搏動(dòng)可能

47、來(lái)自正常的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)或心臟垂位時(shí)的右心室搏動(dòng)。（3）心底部異常搏動(dòng) 胸骨左緣第二肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）收縮期搏動(dòng)，多見(jiàn)于肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓，也可見(jiàn)于少數(shù)正常青年人在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)。胸骨右緣第二 肋間（主動(dòng)脈瓣區(qū)）收縮期搏動(dòng)，多為主動(dòng)脈弓瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張。心臟觸診的主要檢查內(nèi)容檢查心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感。叩診正常心濁音界（P136）傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)有哪些？傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)有5個(gè)：二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱(chēng)心尖區(qū)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第二肋間；主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第二 肋間；主動(dòng)脈瓣第二 聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第三肋間，又稱(chēng)Erb區(qū)；三尖瓣區(qū)：在胸骨

48、下 端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。心臟聽(tīng)診的主要內(nèi)容包括哪些？心臟的聽(tīng)診內(nèi)容包括心率、心律、心音和額外心音，雜音以及心包摩擦音試述心房顫動(dòng)的聽(tīng)診特點(diǎn)。心房顫動(dòng)的聽(tīng)診特點(diǎn)是（1）心律絕對(duì)不齊（2）第一心音強(qiáng)弱不等（3）心率快于脈搏，稱(chēng)脈搏短絀。試述S1，S2，S3的發(fā)生時(shí)刻，機(jī)制及聽(tīng)診特點(diǎn)？第一心音：發(fā)生時(shí)相：在心室的等容收縮期，即心室收縮的開(kāi)始，約在心電圖QRS波群開(kāi)始厚0.020.04S。產(chǎn)生機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說(shuō)，在心室開(kāi)始收縮時(shí)，二尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生S1的第二成分，而三尖瓣的關(guān)閉產(chǎn)生S1的第三成分，由于瓣膜突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)生聲音。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(zhǎng)，（持

49、續(xù)約0.1秒），與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。第二心音：發(fā)生時(shí)期：在心室的等容舒張期，標(biāo)志心室舒張的開(kāi)始，在心電圖T波的終末或稍后。產(chǎn)生機(jī)制：血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致，可分為兩個(gè)成分：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前，形成該音的主動(dòng)脈瓣成分，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉在后，形成該音的肺動(dòng)脈瓣成分。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S1弱，歷時(shí)較短（約0.08秒），在心底部最響。第三心音：發(fā)生時(shí)期：心室快速充盈期之末，距第二心音后約0.120.18S。產(chǎn)生機(jī)制：心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長(zhǎng)，使房室瓣，腱索和乳頭肌突然緊張，振動(dòng)所致。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時(shí)間短（

50、約0.04秒）而強(qiáng)度弱，在心尖部及其內(nèi)上大于仰臥位較清楚。如何判別第一和第二心音？心臟聽(tīng)診最基本的技能是判定第一和第二心音，由此才能確定雜音或額外心音所處的心動(dòng)周期時(shí)相。通?？筛鶕?jù)下列幾點(diǎn)進(jìn)行判別：S1音調(diào)較S2低，時(shí)限較長(zhǎng)，在心尖區(qū)最響；S2時(shí)限較短，在心底部較響。S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短，心尖和頸動(dòng)脈的向外搏動(dòng)與S1同步。當(dāng)心尖區(qū)聽(tīng)診難以區(qū)分S1和S2時(shí)，可先聽(tīng)心底部肺動(dòng)脈瓣區(qū)和主動(dòng)脈瓣區(qū)，心底部的S1和S2易于區(qū)分，再將聽(tīng)診器胸件移向心尖，邊移邊默誦心音節(jié)律，即可確定。第一心音增強(qiáng)或減弱見(jiàn)于何種情況？（1）S1增強(qiáng)：常見(jiàn)于二尖瓣狹窄。由于心室充盈減少減慢，以致在心室開(kāi)

51、始收縮時(shí)二尖瓣位置低垂，以及由于心室充盈減少，以致心室收縮時(shí)間縮短、故左室內(nèi)壓上升加速，造成瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大，因而S1亢進(jìn)。在心動(dòng)過(guò)速及心肌收縮力增強(qiáng)時(shí)，如高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可使S1增強(qiáng)。完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)房室分離，當(dāng)心房心室同時(shí)收縮時(shí)亦可使S1增強(qiáng)，又稱(chēng)“大炮音”。（2）S1減弱：常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全。由于左心室舒張期過(guò)度充盈（包括由肺靜脈回流的血液加收縮期返流入左房的血液），使二尖瓣漂浮，以致在心室收縮前二尖瓣位置較高，關(guān)閉時(shí)振幅小，因而S1減弱。其它如心電圖P-R間期延長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全使心室充盈過(guò)度，二尖瓣位置較高，以及心肌炎、心肌病或心肌梗塞、心力衰竭時(shí)，由于心肌收

52、縮力減弱均可致S1低鈍。（3）S1強(qiáng)弱不等:常見(jiàn)于心房顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）。主動(dòng)脈瓣第二心音或肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)或者減弱的常見(jiàn)病因是什么？A2增強(qiáng)：體循環(huán)阻力增高或血流量增多時(shí)，主動(dòng)脈壓增高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，振動(dòng)大，以致S2的主動(dòng)脈瓣成分A2增強(qiáng) 。亢進(jìn)的A2可向心尖及肺動(dòng)脈瓣區(qū)傳導(dǎo)，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。P2 增強(qiáng)：肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時(shí)，肺動(dòng)脈壓力增高，S2 的肺動(dòng)脈瓣成分P2增強(qiáng)或亢進(jìn)，亦可向主動(dòng)脈瓣區(qū)和胸骨左緣第3肋間傳導(dǎo)，但不向心尖傳導(dǎo)，如肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭等。(3)S2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)的阻力降低、血流減少。如低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣

53、狹窄。試述第二心音分裂的分類(lèi)有哪些？S2分裂較常見(jiàn)，可有下列情況生理性分裂：多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右心排血時(shí)間延長(zhǎng)，左、右心室舒張不同步，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，因而可出現(xiàn)S2分裂，尤其在青少年更常見(jiàn)。通常分裂：是臨床上最為常見(jiàn)的S2分裂，見(jiàn)于某些情況如右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等）或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）。固定分裂：指S2的分裂不受呼氣、吸氣的影響，S2分裂的兩個(gè)成分時(shí)距較固定。如先心病房間隔缺損有左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣

54、關(guān)閉明顯延遲，致S2分裂；當(dāng)吸氣時(shí)，回心血流增加，但右房壓力暫時(shí)性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，因此其S2分裂的時(shí)距較固定。反常分裂：又稱(chēng)逆分裂，指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂變寬。S2逆分裂是病理性體征，見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)，左心排血受阻，排血時(shí)間延長(zhǎng)使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲也可出現(xiàn)S2逆分裂。什么叫額外心音？試述額外心音分類(lèi)和特點(diǎn)。額外心音：在正常心音之外聽(tīng)到的附加心音，與心臟雜音不同。（一）舒張期額外心音：1、奔馬律：（1）舒張?jiān)缙诒捡R律：聽(tīng)到部位：左室奔馬律心尖區(qū)其內(nèi)側(cè)。右室奔馬律劍突下或胸骨右緣第5肋間。

55、聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低，強(qiáng)度弱，在S2之后，與S1與S2的間距相仿，通常心率較快，類(lèi)似馬奔跑。（2）舒張晚期奔馬律：時(shí)相：發(fā)生于S4出現(xiàn)的時(shí)間，突為增強(qiáng)的S4。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較低強(qiáng)度較弱，距S2比較遠(yuǎn)，比較近S1（在S1前約0。1S）聽(tīng)診部位：在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽(tīng)診最清楚。（3）重疊型奔馬律：為舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律重疊出現(xiàn)引起。如同時(shí)出現(xiàn)而沒(méi)有重疊則聽(tīng)診為4個(gè)心音，稱(chēng)舒張期四音律。2、開(kāi)瓣音：聽(tīng)診部位：心尖內(nèi)側(cè)，時(shí)相：S2后0。07S。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)高，歷時(shí)短促而響亮，清脆，呈拍擊樣。3、心包叩擊音：聽(tīng)診部位：心尖部和胸骨下段左緣最易間及。時(shí)相：S2后約0。1S。聽(tīng)診特點(diǎn)：中頻，較響而短促。4、腫瘤撲落

56、音：部位：心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3，4肋間，時(shí)相：S2后約0。080。12S。特點(diǎn)：出現(xiàn)時(shí)間較開(kāi)瓣音晚，聲音類(lèi)似，淡音調(diào)較低，且隨體位改變。（二）收縮期額外心音：1、收縮早期噴射音：為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)，短促而清脆，緊接于S1后約0。050。07S在心底部聽(tīng)診最清楚。（主A瓣與肺A瓣處）（1）肺動(dòng)脈收縮期噴射音：在肺動(dòng)脈瓣去最響，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)。（2）主動(dòng)脈收縮期噴射音：在主動(dòng)脈瓣去最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。2、收縮中晚期喀喇音：部位：在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚，可隨體部改變而變化。時(shí)相：S1后0。08s者為收縮中期0。08s以上者為收縮晚期。特點(diǎn)：高調(diào)、短促，清脆如關(guān)門(mén)落鎖的

57、KA-TA樣聲音。（三）醫(yī)源性額外音：1.人工瓣膜替換術(shù)后額外心音：音調(diào)高，響亮，短促的金屬樂(lè)音。人工二尖瓣開(kāi)瓣音在心尖部最響，而開(kāi)瓣音在胸骨左下緣最明顯。人工主動(dòng)脈瓣開(kāi)瓣音在心底及心尖部均可聽(tīng)到，而開(kāi)瓣音僅在心底部可聞及。2.安置人工起搏器后額外音：（1）起搏音：S1前約0。080。12S處。高頻、短促、帶喀喇音性質(zhì)。心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚。（2）隔肌音：S1之前，伴上腹部肌肉收縮。第三心音奔馬律與第四心音奔馬律的臨床意義是什么？S3奔馬律：又稱(chēng)舒張期早期奔馬律。最為常見(jiàn)，是病理性的S3。一般認(rèn)為S3奔馬律是由于心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)，血液充盈引起心

58、室壁振動(dòng)。舒張?jiān)缙诒捡R律的出現(xiàn)，提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病。見(jiàn)于心力衰竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎與心肌病的嚴(yán)重心功能不全時(shí)。 S4奔馬律：為舒張晚期奔馬律，又稱(chēng)收縮期前奔馬律或房性奔馬律，發(fā)生于S4出現(xiàn)的時(shí)間，實(shí)為增強(qiáng)的S4。該奔馬律的發(fā)生與心房收縮有關(guān)，多數(shù)是由于心室收縮末期壓力增高或順應(yīng)性減退，以致心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。多見(jiàn)于阻力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄和冠心病。舒張期奔馬律與生理性如何區(qū)別？生理性主要見(jiàn)于健康人，尤其是兒童與青少年；舒張期奔馬律主要見(jiàn)于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病。生理性出現(xiàn)在心率低于次分時(shí)，而舒張期奔馬

59、律出現(xiàn)于心率較快，常在次分以上時(shí)。生理性坐位與立位時(shí)消失；舒張期奔馬律不受體位影響。 生理性距比較近，聲音低。如同的回音，而舒張期奔馬律距比較遠(yuǎn)，三個(gè)心音間隔大致相等，聲音比較響。試述收縮早期噴射音的產(chǎn)生機(jī)理及其分類(lèi)的意義。收縮早期噴射音又稱(chēng)收縮早期喀喇音，其產(chǎn)生機(jī)制為擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)以及在主、肺動(dòng)脈阻力增高的情況下，半月瓣瓣葉用力開(kāi)啟或狹窄增厚的瓣葉 在開(kāi)啟時(shí)突然受限所致。根據(jù)發(fā)生的部位可分為肺動(dòng)脈收縮期噴射音和主動(dòng)脈收縮期噴射音。肺動(dòng)脈收縮期噴射音：在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)，因吸氣時(shí)右室回心血量增多，使肺動(dòng)脈瓣位置接近肺動(dòng)脈干，以致心室收縮時(shí)瓣葉開(kāi)

60、放幅度小。見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄和房間隔缺損、室間隔缺損等疾病。主動(dòng)脈收縮期噴射音：在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與主動(dòng)脈縮窄等。試述收縮中、晚期喀喇音的產(chǎn)生機(jī)理及其特點(diǎn)。收縮中、晚期喀喇音：為高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門(mén)落鎖的Ka-Ta樣聲音。可由房室瓣，多數(shù)為二尖瓣，在收縮中、晚期脫入左房，引起“張帆”樣聲響，因瓣葉突然緊張或其腱索的突然拉緊所致。臨床上又稱(chēng)二尖瓣脫垂音。出現(xiàn)在S1后0.08s 者稱(chēng)收縮中期喀喇音，0.08s以上者為收縮晚期喀喇音。在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最清楚，可隨體位而變化。由于二尖