老年病人手術(shù)的麻醉和生理特點

1、老年病人手術(shù)的麻醉和生理特點 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 主 要 內(nèi) 容老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉生理特點生理特點老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉WHO劃分年齡標準中年 49-59歲較老年 60-74歲老年7589歲長壽老年 90歲以上老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)（一）心肌纖維化致彈性減退心肌肥厚、 心室舒張和充盈減少、CO、SV、 射血分數(shù)減少 氧輸送（DO2）等均減少老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉動脈硬化，SVR升高，血壓升高靜脈彈性減退，順應性下降，容量相對不足動脈硬化尤其是主動脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心

2、率功能減退老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)（二）竇房結(jié)功能減退 副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、受體反應下降左房、肺血管充盈增加，引起肺充血心室舒張功能減退 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 呼吸系統(tǒng)（一）肋骨、胸骨、肋軟骨變性胸廓彈性減少呼吸肌減弱肺泡氣體交換面積減少老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉解剖和生理死腔增加，肺實質(zhì)彈性組織減少，肺順應性下降FEV1下降肺活量（VC）減小，殘余氣量增加老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 呼吸系統(tǒng)（二）肺泡彈性回縮 ，通氣/灌流，肺血流 ，PaO2 缺氧性肺血管收縮（HPV）反射對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應減弱75歲時下降至735mm

3、Hg老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 神經(jīng)系統(tǒng)（一）腦平均重量 、神經(jīng)原減少15%50%神經(jīng)原縮小，密度減少30%腦血流減少10%20%老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉腦灌流減少，腦氧代謝下降神經(jīng)遞質(zhì)、受體減少精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉神經(jīng)系統(tǒng)（二） 自主神經(jīng)興奮性下降 對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)減弱 保護性喉反射遲鈍 對麻醉和手術(shù)應激的適應能力下降老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 對麻醉藥敏感性升高 不易維持血流動力學穩(wěn)定 體位改變易引起收縮壓明顯下降老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉老年人身體成分改變肌肉減少脂肪增多體內(nèi)含水量減少女性改變比男性大老 年 病 人 手 術(shù)

4、 的 麻 醉 骨質(zhì)疏松，易骨折 骨質(zhì)增生，易鈣化 脊柱畸形或關節(jié)僵直攣縮 椎間孔與椎管狹窄 口腔牙齒脫落，易造成插管困難老年人解剖改變老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉消化系統(tǒng) 胃腸道血流量減低 胃粘膜發(fā)生萎縮 胃酸分泌減少 胃排空時間延長 腸蠕動減弱老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉肝臟 合成蛋白質(zhì)的能力下降 血漿蛋白減少 白蛋白與球蛋白的比值降低 血漿膽堿酯酶活性明顯降低 藥效增強或作用時間延長老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 萎縮 重量減輕 腎單位進行性下降 腎濃縮功能降低 保留水的能力下降腎臟 1腎臟 2腎臟 3腎臟 4老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉腎臟 1腎臟 2腎臟 3腎臟

5、4高鈉血癥應激反應導致ADH過度分泌，易 發(fā)生水中毒對電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力下降老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉腎臟 1腎臟 2腎臟 3腎臟 4維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力差監(jiān)測要適當補充水、電解質(zhì)計算要精確老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉腎臟 1腎臟 2腎臟 3腎臟 4 經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢、藥物作用時間延長 時刻調(diào)節(jié)劑量 避免使用有腎毒性的藥物老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉易并發(fā)糖尿病血漿醛固酮濃度降低，易出現(xiàn)高血鉀甲狀腺功能降低甲狀旁腺素升高，降鈣素降低，易發(fā)生骨質(zhì)疏松應激能力有一定的減弱內(nèi)分泌系統(tǒng)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉甲狀腺功能減低、交感系統(tǒng)活性下降基礎代謝和體溫調(diào)

6、節(jié)基礎代謝率降低注意體溫監(jiān)測注意保溫老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉藥理特點藥理特點老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉脂溶性藥物分布容積大，作用時間延長血漿白蛋白減少，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加肝臟酶水平下降，肝血流減少，影響藥物代謝速度腎臟排泄功能減低，藥物作用時間延長藥代學特點老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉藥代學特點對興奮性藥物不敏感對抑制性藥物敏感對全麻藥物敏感全麻藥物藥效增強老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉血漿蛋白結(jié)合減少藥代和藥效的差別白蛋白含量減少，蛋白質(zhì)量下降，兩種以上藥物同時使用時，能影響麻醉藥與蛋白結(jié)合與蛋白結(jié)合減少，導致游離藥物水平上升，促進藥物作用于腦老年人腦與血漿

7、藥物濃度差異比青年人小老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉藥效增加 半衰期延長血漿白蛋白減少血漿結(jié)合蛋白質(zhì)能力減弱同時服用多種藥物搶占了結(jié)合位置疾病使結(jié)合能力下降老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉身體組成改變 骨骼肌減少，脂肪增加，血容量下降20%30% 麻醉藥進入血漿濃度老年人比青年 高，脂溶性高藥物易潴留在脂肪內(nèi)，排泄推遲，作用時間延長，半衰期明顯延長老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉肝腎功能減退肝、腎功能減退，30歲開始每年1%腎血流下降伴腎小球功能減少，腎小球濾過率60%，排空延遲藥物血漿濃度下降遲緩，半衰期延長老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 藥 物 青 年 老 年芬太尼 250mi

8、n 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪達唑侖 1.8h 4.3h維庫溴胺 16min 45min 老年和青年各藥的半衰期老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)原減少，腦血流和腦氧代謝下降對麻醉藥需要量減少初始分布容量下降，鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類用量僅為4050歲的70%老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉局 麻 藥用藥量減少藥物易于擴散： 細胞膜通透性改變、脫水、局部血流減少和結(jié)締組織疏松藥液不易向椎間孔擴散，停留在硬膜外腔老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉肌肉松弛劑阿曲庫銨Holfman消除，不影響琥珀膽堿膽堿酯酶水解，需要量少泮庫溴銨經(jīng)腎排除，需要量

9、少維庫溴銨經(jīng)膽汁排除，有時需要量少老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉肌肉松弛劑的拮抗不減少拮抗藥的劑量注意拮抗藥的副作用老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉麻醉前準備及評估1麻 醉 前 用 藥2麻醉處理及選擇3麻 醉 處 理 原 則4老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉年齡相關性疾病心臟病、腎功不全、糖尿病和癡呆年齡引起的功能減退顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹腔內(nèi)手術(shù)比四肢和體表危險性大老年病人麻醉手術(shù) 風險 因素老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉老年病人麻醉前評估和準備了解全身情況各系統(tǒng)功能狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)并存疾病精神狀態(tài) 目前用藥對圍術(shù)期影響老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉老年

10、病人麻醉前準備執(zhí)行各項準備措施充分治療并存疾病改善各系統(tǒng)功能力求達到最佳水平盡量減少并發(fā)癥、提高成功率老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉心血管系統(tǒng)評估和準備充血性心衰、心肌梗死，行急診手術(shù)冠心病應用藥物治療，術(shù)前不停藥高血壓力求控制，舒張壓110mmHg應延期手術(shù)心動過緩應排除病竇綜合癥心律失常要警惕老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉呼吸系統(tǒng)評估和準備 找危險因素 肺功和血氣檢查 盡量改善肺功能 控制呼吸道感染 進行呼吸功能鍛煉 減少分泌物老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉肺功和血氣檢查適應癥 大量吸煙 咳嗽合并呼吸困難 70歲以上 有肺部疾病 有術(shù)后并發(fā)癥史 肥胖 胸或腹腔手術(shù) 嚴重神經(jīng)肌肉

11、或胸壁疾病老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估和準備腦血管疾病及并存疾病帕金森病 限制性通氣障礙、陣發(fā)性膈肌痙攣 分泌物增多 體位性低血壓 麻醉期間血壓易波動 不應停藥老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉糖尿病病人評估和準備積極控制血糖空腹不易超過8小時術(shù)中監(jiān)測血糖低血糖及時補充（1U：24g葡萄糖）血糖超過14mmol/L，胰島素510U靜注老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉骨關節(jié)病變困難插管藥物影響凝血功能腎上腺皮質(zhì)危象老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉麻醉前準備及評估1麻醉前用藥2麻醉處理及選擇3麻醉處理原則4老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉麻醉性鎮(zhèn)痛藥劑量應減少鎮(zhèn)靜催眠藥

12、劑量應減少抗膽堿類不作為常規(guī)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉手術(shù)危險性評估高危 中危 低危急癥大手術(shù) 動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù) 頭頸部手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù) 胸腔手術(shù) 乳房手術(shù)長時間手術(shù)（3h）腹腔手術(shù) 電休克治療大量失液和失血 大關節(jié)置換術(shù) 體表手術(shù) 前列腺活檢老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 心功能狀態(tài)用代謝當量（metabolic equivalent,MET)評估 MET 靜息時無不適 MET 自行穿衣、進食、上廁所 MET 室內(nèi)或室外散步 MET 4km/h 步行200500m 平路，作輕便家務如揩灰、洗碗等 MET 能上1、2層或登小山坡老 年 病 人 手 術(shù)

13、 的 麻 醉美國ACC/AHA（2002）決定可否手術(shù)的八項順序第1步 心臟病人急癥非心臟手術(shù)經(jīng)必要準備可立即實施，但選擇性手術(shù)應進入第2步評估 第2步 在5年內(nèi)施行過CABG的病人，應判斷其有否復發(fā)及心肌缺血癥狀，若無則可施行手術(shù)，否則進入第3步評估 第3步 最近冠心病病情評估，冠狀動脈造影及應激試驗證明無心肌缺血可施行手術(shù)。如有心肌缺血或未經(jīng)上述檢查則進入第4、5步評估 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉第4步 高危病人已行冠脈造影及內(nèi)科治療，應進一步了解病情輕重程度及治療情況，如未造影或內(nèi)科治療者，應推遲手術(shù)，并進行檢查治療，改善高危病人全身情況 第5步 中危病人進入第6步，低危病人進入

14、第7步 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉第6步 中危病人有心絞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或腎衰病史，則應根據(jù)全身耐受情況評定：4METs，全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行手術(shù)，高危應進一步檢查、評估和治療老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉第7步 全身情況較好或低危病人（年齡70歲，ECG正常，無心律失常，腦血管疾病及尚未控制的高血壓）：4METs，可施行手術(shù) 第8步 符合條件進入第8條，可以施行手術(shù)老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉手術(shù)選擇時機決定手術(shù)的因素: 急癥或擇期手術(shù)； 心臟危險因素； 內(nèi)科治療或CABG史，需進一步檢查或治療； 全身耐受情況（METs）； 手術(shù)危險性（范

15、圍大小，時間長短及出血多少）老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉推遲手術(shù)的因素：高危因素或伴有全身耐受力差的中危因 素的病人低危因素+全身耐受力較差的病人中危因素+全身耐受力中等+重危手術(shù)的 病人 老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉麻醉前準備及評估1麻 醉 前 用 藥2麻醉處理及選擇3麻 醉 處 理 原 則4老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉維 持麻醉和手術(shù)中的生理狀態(tài)細胞供養(yǎng)/需氧平衡液體平衡血流動力學穩(wěn)定老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉麻醉方法選擇局麻或神經(jīng)阻滯 體表、頸、上肢手術(shù)脊麻和硬膜外麻醉 下肢、下腹及外陰手術(shù)全身麻醉 上腹、胸內(nèi)、顱內(nèi)手術(shù)及全身情況差老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻

16、 醉麻醉中監(jiān)測 BP,HR,RR,SpO2，尿量 麻醉藥濃度監(jiān)測 麻醉氣體監(jiān)測 體溫監(jiān)測 有創(chuàng)血壓、CVP 肌松監(jiān)測老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉麻醉前準備及評估1麻 醉 前 用 藥2麻醉處理及選擇3麻 醉 處 理 原 則4老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 做好術(shù)前評估，正確了解重要臟器功 能 積極術(shù)前準備，最大限度改善病理狀態(tài) 選擇對生理功能擾亂小的麻醉 選擇對呼吸、循環(huán)干擾小的藥物 注意藥物的半衰期及排泄時間老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉麻醉誘導期 誘導藥緩慢靜推，少量遞增 注意松動牙齒 減少插管應激反應 注意骨質(zhì)疏松，避免骨折 注意體位性低血壓老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉

17、 維持麻醉和手術(shù)中的生理狀態(tài) 注意重要臟器功能 滿足手術(shù)需要 抑制手術(shù)引起的有害反射 做好充分鎮(zhèn)痛 麻醉不宜過深但避免術(shù)中知曉麻醉維持期老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉 恢復呼吸 注意通氣、呼吸道梗阻、缺氧 肌松劑拮抗 阿片類藥物拮抗 注意鎮(zhèn)痛術(shù)畢蘇醒期老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉死亡率避免急癥手術(shù) 改善營養(yǎng)，術(shù)前及早治療并存病，改善全身狀況，做好術(shù)前準備 術(shù)后繼續(xù)進行評估和治療 危險因素急癥手術(shù) 胸腹部 并存病 白蛋白的水平降低死亡率老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉呼吸道梗阻返流誤吸感 染呼吸衰竭呼吸抑制呼吸功能障礙老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻

18、醉呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、80歲發(fā)生率為16.7%，80歲非心臟手術(shù)中，發(fā)生率為12.5%，與麻醉方式關系不大，維持血流動力學平穩(wěn)，術(shù)前心血管的治療和準備老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 腦血管意外 清醒延遲 反射亢進、興奮和譫妄 定向力障礙神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后認知障礙發(fā)生率術(shù)后一周為25.8%，術(shù)后3個月為9.9%，但非手術(shù)者一周為3.4%，而3個月為2.8%危險因素： 年齡 麻醉時間 文化程度 二次手術(shù) 術(shù)后感染 肺部并發(fā)癥 術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥預防措施手術(shù)要求選擇麻醉方式 無特殊麻醉方式選用 選用短效藥物，減少用量，減少用藥種防止低氧血癥和高碳酸血癥 維持血流動力學穩(wěn)定 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，加強術(shù)后護理和治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后譫妄1.術(shù)后譫妄發(fā)生率為1%61.3%，為短暫的精神障礙，術(shù)后第一、二天，夜晚癥狀加重2.危險因素：心臟手術(shù)中低灌流、氣栓或血塊栓子形成。骨科手術(shù)時的脂肪栓子?？鼓憠A能藥。巴比妥類和苯二氮卓類藥。圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥、低碳酸血癥和敗血癥術(shù)后譫妄的預防 術(shù)前評估注意病人的精神狀態(tài) 術(shù)中維